Adenomul hipofizar

Adenomul hipofizar reprezintă una dintre cele mai frecvente tumori localizate la nivelul hipofizei. În funcţie de localizarea pe care adenomul o ocupă (la nivelul lobului anterior sau la nivelul lobului posterior) se poate însoţi de variate manifestări clinice în concordanţă cu hormonii secretaţi.

În funcţie de mărime, adenoamele hipofizare se clasifică în microadenoame (cu dimensiuni sub 1 cm) şi macroadenoame (peste 1 cm fiind şi cel mai frecevent diagnosticate), cele din urmă însoţindu-se de manifestările clinice specifice:

• amenoree (lipsa menstruaţiei) – galactoree (secreţie lactate la nivelul sânului) în cazul prolactinomului,
• gigantismul (acromegalia) în cazul adenomului secretant de hormon de creştere (GH),
• sindrom Cushing în caz de secreţie de ACTH,
• manifestări datorate sindromul de invazie în ţesuturile din jur (durere de cap – datorită hipertensiunii intra-craniene, tulburări de vedere, rinolicvoree - eliminarea la nivel nazal de lichid cefalorahidian etc).

Nu este exclus ca şi în cazul microadeneoamelor manifestările clinice cele mai frecvente să fie date în mare parte de hormonii secretaţi şi nu de expansiunea acestora în ţesutul din jur.

Cele mai frecvente adenoame hipofizare sunt cele secretante de prolactină şi de hormon de creştere, însoţite de asemenea de manifestările clinice specifice, lucru ce alarmează pacientul şi îl determină să se prezinte la medicul specialist.

Odată pus un diagnostic precoce de adenom hipofizar prin însumarea manifestărilor neurologice, neuro-radiologice şi neuro-oftalmologice, pacientul va putea beneficia de un tratament precoce şi adecvat (chirurgical sau medical în funcţie de particularitatea fiecărui caz în parte), lucru ce va determina o bună recuperare şi un bun prognostic pentru pacient.

Notiuni de anatomie - Hipofiza

Hipofiza este o glandă componentă a sistemului endocrin, ocupând unul dintre cele mai importante locuri în acest sens, datorită controlului ei asupra gonadelor (ovare respectiv testicule), corticosuprarenalei şi tiroidei prin feed-back (sistem de control) pozitiv sau negativ.

În ceea ce priveşte localizarea acestei glande, ea se găseşte la nivelul şeii turceşti a osului sfenoid (os ce intră în alcătuirea craniului) şi comunică cu hipotalamusul prin intermediul tijei hipotalamo-hipofizare. Privitor la anatomia acestei glande, la nivelul acesteia se regăsesc doi lobi: unul anterior şi unul posterior.

Lobul anterior al hipofizei secretă un număr de şase hormoni:

• GH (hormonal de creştere) = hormon polipeptidic secretat de hipofiză ce acţionează cu precădere asupra creşterii şi metabolismului;
• PRL (prolactina) = hormon polipeptidic a cărui secreţie creşte în perioada de lactaţie, stimulând secreţia lactată a glandei mamare;
• LH (hormonul luteinizant) = gonadotrofină hipofizară cu rol în stimularea gonadelor;
• FSH (hormon foliculostimulant) = gonadotrofină hipofizară cu rol în stimularea gonadelor;
• TSH (tireotropina) = hormon hipofizar cu rol în controlul funcţiei tiroidiene;
• ACTH (adrenocorticotropina) = hormon hipofizar cu rol în controlul functiei corticosecretoare a glandei suprarenale.

Lobul posterior al hipofizei nu secretă niciun hormon, principalul rol al acestuia fiind acela de depozitare a hormonului antidiuretic şi al ocitocinei secretate de către hipotalamus.

Tumorile hipofizare

Tumorile hipozare au o incidenţă de 6-18 %, se pot dezvolta la orice vârstă, în special la nivelul lobului anterior al hipofizei. Nu toate tumorile sunt în exclusivitate adenoame, ele putând fi clasificate astfel:

1. adenoame hipofizare;
2. craniofaringioame;
3. tumori ale zonei paraselare:

• meningioame;
• glioame de nerv optic;
• sarcoame ale aripii sfenoidului;
• tumori metastatice.

Adenomul hipofizar

Adenoamele hipofizare la rândul lor se pot clasfica în funcţie de mai multe criterii:

• în funcţie de simptomatologia clinică;
• în funcţie de mărimea lor;
• în funcţie de afinitatea tinctorială;
• în funcţie de imunohistochimie;
• în funcţie de evoluţie;
• în funcţie de extensie.

1. În funcţie de simptomatologia clinică adenoamele hipofizare pot fi:

• Adenoame funcţionale: sunt clinic manifeste fiind asociate cu semne clinice ale secreţiei hormonale; tumorile funcţionale (secretante) sunt cel mai frecvent şi cel mai precoce descoperite datorită dezechilibrului hormonal ce îl determină;
• Adenoame nefuncţionale: clinic asimptomatice.

2. În funcţie de mărimea lor:

• microadenoame - dimensiuni sub 1 cm cu manifestări de secreție hormonală, dar fără manifestări de invazie locală intra sau paraselară;
• macroadenoame - dimensiuni de peste 1 cm, determinând deformarea şeii turceşti; tumorile cu dimensiuni sub 2 cm şi care nu prezintă invazie în sinusul cavernos au un prognostic foarte bun;

3. În funcţie de afinitatea tinctorială:

• acidofile;
• bazofile;
• cromofobe.

4. În funcţie de imunohistochimie, pot secreta:

• hormon de creştere;
• adrenocorticotropina;
• tireotropina;
• hormon foliculostimulant;
• cu secreţie mixtă;
• fara secretie = nule.

Cele mai frecvente sunt adenoamele hipofizare secretante de prolactina = prolactinom ce au o incidenţă de 30%, urmate de cele cu secreţie mixtă, cel mai frecvent asocierea dintre hormon de creştere şi prolactină şi uneori hipersecreţie doar de hormon de creştere ce determină apariţia acromegaliei.

5. În funcţie de evoluţie-clasificarea Hardy

• stadiul I: microadenom încapsulat;
• stadiul II: macroadenom încapsulat;
• stadiul III: macroadenom cu invazie locală;
• satdiul IV: macroadenom cu invazie difuză.

6. În funcţie de extensie:

• supraselară;
• infraselară;
• paraselară.

Manifestări clinice adenom hipofizar

Manifestările clinice pot fi la rândul lor împarţite astfel:

• Sindrom tumoral hipofizar
• Sindrom endocrin

I. Sindromul tumoral hipofizar

Cuprinde trei tipuri de manifestări:

• Manifestări neurologice;
• Manifestări neuro-oftalmologice;
• Manifestări neuro-radiologice.

1. Manifestările neurologice cele mai frecvente sunt reprezentate de:

• Cefalee ce apare datorită presiunii exercitate asupra durei mater şi eroziunii osoase cu caracter bitemporal, frontal sau retro-orbitar; cedează iniţial la administrarea de analgezice uzuale.
• Extensia superioară a adenoameleor produce simptome hipotalamice precum: fluctuații ale temperaturii, hiperfagie (ingestia excesivă de alimente), alterări ale ritmului nictemeral, tulburări emoționale, hidrocefalie internă, tulburări comportamentale, convulsii.
• Expansiunea laterală determină prin compresiunea ce o exercită asupra nervilor III, IV, VI ce trec prin sinusul cavernos, paralizia nervilor cu diplopie.
• Expansiunea inferioară este determinată de invazia osului sfenoid însoţită sau nu de rinolicvoree (exteriorizarea de lichid cefalorahidian pe la nivelul cavităţii nazale).

2. Manifestări neuro-oftalmologice reprezentate de modificări ale câmpului vizual şi ptoză palpebrală prin paralizia de nerv oculomotor comun.

3. Manifestările neuro-radiologice se identifică prin următoarele investigaţii imagistice:

• Radiografia şeii turceşti prezintă balonizarea şeii, eroziune locală a planşeului selar, calcificări selare;
• Computer tomografia permite identificarea extensiei supra şi extraselare ca şi „empty sella”;
• Rezonanţa magnetică nucleară permite urmărirea sub terapie a tumorilor mici;
• PET cu aminoacizi marcați cu C11 şi agonişti de dopamină marcaţi cu 11-C sau cu 18F-2-deoxiglucoză.

II. Sindromul endocrin

Diferă în funcţie de secreţia hormonală afectată, pentru fiecare în parte apărând modificări specifice:

1. Hipersecreţia de hormon de creştere determină apariţia acromegaliei.
Dacă hipersecreţia de hormon de creştere apare înainte de pubertate, apare gigantismul ce se manifestă printr-o creştere staturală exagerată. Concomitent, datorită hipogonadismului, este împiedicată închiderea cartilajelor de creştere. Dacă hipersecreţia de hormon de creştere se instalează postpubertar, apar multiple modificări clinice, însă în principal apare creşterea disproporţionată şi dismorfia extremităţilor.

Faciesul acromegalic apare la aproximativ 98-100% dintre aceşti pacienţi, acesta caracterizându-se prin:

• Creşterea în dimensiuni a nasului;
• Creşterea în volum a buzelor;
• Macroglosie (creşterea în volum a limbii);
• Progantism;
• Apariţia boselor frontale.

În ceea ce priveşte extremităţile, mâinile şi picioarele capătă un aspect capitonat, cu o creştere a circumferinţei, dar şi a lungimii. Pacienţii cu adenom hipofizar se plâng de necesitatea de a modifica dimeniunile inelelor, verghetei, dar şi de creşterea numărului la pantof.

În ceea ce priveşte pielea, aceasta se ingroaşă datorită acumulării la nivelul dermului de glicozaminoglicani şi acid hialuronic. La nivelul vertexului apare un repliu de piele caracteristic = cutis verticis girata. Creşterea părului este accelerată, iar la femei apare hirsutismul (pilozitate excesivă) ce se manifestă în special pentru pilozitatea de la nivelul antebraţelor şi gambelor. Capacitatea secretorie a glandelor sebacee este crescută, apărând hipersudoraţia neplăcut mirositoare.

Masa musculară creşte în special datorită creşterii hidratării intracelulare, forţa musculară rămând aceeaşi sau chiar diminuându-se, instalându-se o miopatie proximală. Neuropatia compresivă este frecventă, nervul median fiind cel mai frecvent afectat. Modificările ORL sunt reprezentate de macroglosie, creşterea în dimensiuni a traheeii, infiltrarea corzilor vocale cu modificarea vocii, hipertrofia glandelor salivare. Durata de peste 10 ani a simptomatologiei clinice se asociază cu deformări articulare identificate atât clinic cât şi radiologic. Cel mai frecvent afectată este articulaţia genunchiului, urmată de şold, gleznă, cot şi ulterior articulaţiile mici. De asemenea, apare şi afectarea articulară lombară, cervicală şi toracică. Peste 50% din pacienţi se plâng de dureri la nivelul coloanei vertebrale şi de limitarea mişcărilor. Discurile intervertebrale îngroşate alături de laxitatea ligamentară paraspinală determină anormalitaţile din timpul mobilizării articulare. La nivelul activităţii metabolismului osos, markerii biochimici ai remodelării osoase sunt crescuţi. Corticala osoasă indică un dezechilibru între producţia osoasă si rezorbţia osoasă, în detrimentul rezorbţiei. Osul trabecular însă, prezintă o densitate minerală normală sau scăzută. Afectarea cardiovasculară în stadiile incipiente este reprezentată de tahicardie şi sindrom hiperkinetic aceste manifestări fiind înlocuite ulterior de hipertensiune arterială (în proporţie de 20%), hipertrofie concentrică a ventriculului stâng (la 2/3 din pacienţii cu adenom hipofizar). În evoluţie hipertrofia ventriculară şi disfuncţia diastolică sunt înlocuite de instalarea insuficienţei cardiace.

La nivel renal, datorită hipercalciuriei, este frecvent întâlnită litiaza renală.
La nivel gastrointestinal, datorită megadolicocolonului, este frecvent intâlnită constipaţia.
Scăderea toleranţei la glucoză sau prezenţa diabetului este frecvent întâlnită.

2. prolactinomul are ca principale manifestări clinice sindromul amenoree – galactoree, infertilitate la femei, infertilitate şi impotenţă la bărbaţi.

3. Adenomul hipofizar cu hipersecreţie de adrenocorticotropina determină apariţia sindromului Cushing ce se caracterizează prin:

• Obezitate facio-tronculară;
• Subţierea şi atrofia epidermului, apariţia vergeturilor purpurice iniţial, apoi cu aspect alb-sidefiu;
• Topirea maselor musculare;
• Fragilitate vasculară;
• Osteoporoză;
• Cataractă precoce şi glaucom;
• Scăderea toleranţei la glucoză;
• Hipertensiune arterială;
• Acnee, seboree, alopecie difuză, hirsutism;

4. Adenom hipofizar cu hipersecreţie de tireotropină (TSH):

• Scădere ponderală;
• Creşterea apetitului;
• Tulburări de ritm: fibrilaţie atrială, tahicardie paroxistică atrială;
• Intoleranţă la căldură;
• Hipersudoraţie;
• Tremor;
• Poliexoneraţie (scaune frecvente);
• Oboseală si slăbiciune musculară;
• Oligomenoree (flux menstrual scăzut);
• Irascibilitate, nervozitate;
• Tulburări de vedere, fotofobie, conjunctivită, diplopie, exoftalmie

5. Adenom hipofizar cu hipersecreţie de gonadotropi: amenoree la femei, impotență la barbaţi.
6. Adenomul hipofizar cu deficit de hormon de creştere se manifestă prin: hipoglicemie, pierderea forţei musculare, tulburări de creştere la copii;
7. Adenomul hipofizar cu deficit de tireotropină (TSH) determină apariţia hipotiroidismului;
8. Adenom hipofizar cu deficit de adrenocorticotropină (ACTH) determină apariţia depigmentării cutanate, insuficienţă suprarenală: astenie, pierdere în greutate, hipotensiune.

Tratamentul adenomului hipofizar

1. Tratamentul chirugical pentru adenomul hipofizar

Tratamentul este reprezentat de microchirurgia transfenoidală/translabială având o rată de succes de 90 % în microadenoamele hipofizare; alternativa la micorchirurgie este reprezentată de craniotomie, mai ales în cazul exitenţei macroadenoamelor.

Principalele complicaţii postchirurgicale sunt reprezentate de:

• diabet insipid tranzitor;
• sindrom tranzitor de secreție inadecvată de ADH;
• complicații majore: meningită, pierdere de LCR;
• hipopituitarism care impune terapie de substituție.

2. Tratamentul radioterapic al adenomului hipofizar

Se realizeaza prin intermediul iradierii convenționale cu sursă de energie înaltă de 4.000-5.000 cGy, prin radiere cu particule grele 8.000-12.000 cGy cu iradiere minimă a țesuturilor adiacente, gamma knife prin stereotaxie, ghidat CT.

3. Tratamentul medical

Se face în cazul hipersecreţiei de prolactină cu agonişti de dopamină (Bromocriptină, Pergolide), octreotid acetat. În cazul hipersecreţiei de hormon de creştere se pot utiliza antagonişti ai receptorilor de GH (pegvisomant).