Glaucom

Glaucomul reprezinta o afectiune ce se coreleaza cu distrugerea nervului optic, fapt ce va conduce la o pierdere progresiva si ireversibila a functiei vizuale; distrugerea nervului optic se asociaza cel mai frecvent cu fenomenul de crestere a presiunii intraoculare.

In practica medicala pot fi identificate mai multe tipuri de glaucom, toate fiind considerate ca fiind neuropatii de nerv optic (nervul optic mai este denumit si „nervul cranian II” si are rolul de a transmite informatiile receptate de retina, catre cortexul vizual). Cresterea presiunii intraoculare, peste valorile normal admise, reprezinta un factor major de risc pentru aparitia glaucomului. La unii pacienti, chiar si o presiune intraoculara usor crescuta poate cauza lezari ale nervului optic; asa cum exista si pacienti la care presiunea intraoculara se mentine la valori foarte crescute, pe o perioada relativ mare de timp (chiar si ani de zile), fara ca structurile nervului optic sa fie afectate.

Este important ca semnele si simptomele de glaucom sa fie combatute din timp, altfel leziunile ireversibile ale nervului optic vor conduce chiar si la pierderea definitiva a vederii (orbire).

In mare, glaucomul poate fi impartit in doua categorii clinice distincte: glaucomul cu unghi inchis si glaucomul cu unghi deschis.

Glaucomul cu unghi inchis debuteaza cel mai adesea brusc, fiind insotit de durere acuta; durerea oculara este cea care determina pacientul sa se prezinte la scurt timp dupa debutul ei, la medic; desi leziunile de nerv optic pot evolua rapid, atunci cand se instituie un tratament adecvat, vederea poate fi salvata.

Glaucomul cu unghi deschis reprezinta o forma de boala lent-progresiva; simptomatologia oculara fiind deseori subtila, functia vizuala este de cele mai multe ori deja grav afectata atunci cand pacientul se prezinta pentru un consult de specialitate.

Gravitatea acestei afectiuni consta in faptul ca simptomele au de multe ori manifestari subclinice (pacientul nu este deranjat de durerea difuza sau de vederea putin incetosata); daca nu este descoperit si tratat in timp util, glaucomul poate cauza pierderea definitiva a vederii. Glaucomul reprezinta a doua cauza de orbire la nivel mondial; diagnosticat precoce, glaucomul poate fi tratat medicamentos sau chirurgical.

Patogenie si cauze

Cresterea presiunii intraoculare (normal, presiunea intraoculara are valori cuprinse intre 10-21 mmHg) reprezinta factorul major de risc pentru dezvoltarea glaucomului; presiunea intraoculara este corelata cu cantitatea de lichid secretata de catre procesele ciliare. Acest lichid (umoarea apoasa) este secretat in camera posterioara a globului ocular; de aici, prin orificiul pupilei, lichidul ajunge in camera anterioara a globului ocular, unde va fi resorbit prin intermediul canalului Schlemm.

Glaucomul cu unghi inchis se dezvolta atunci cand irisul deplasat catre partea anterioara a globului ocular blocheaza practic regiunea (unghiul) in care exista formatiunile ce dreneaza (permit evacuarea) lichidului de la nivelul globului ocular. In glaucomul cu unghi deschis, unghiul in care exista formatiunile de drenaj ale globului ocular nu este blocat, insa drenajul de lichide este perturbat.

Dificultatea sau chiar imposibilitatea drenarii lichidului de la nivelul globului ocular va conduce la acumularea acestuia si implicit la cresterea presiunii intraoculare. Mai departe, presiunea intraoculara crescuta este responsabila de compresiunea mecanica a nervului optic. Exista si o alta teorie patogena care afirma ca lezarea nervului optic s-ar datora diminuarii presiunii de perfuzie de la nivelul acestor fibre nervoase, fapt ce va conduce la cronicizarea starii de ischemie si la atrofia fibrelor nervoase. Pana cand mecanismele prin care nervul optic este afectat si deteriorat in mod ireversibil vor fi elucidate, putem accepta ambele teorii: teoria mecanica si teoria ischemica. Mai mult decat atat, se pare ca factorii mecanici si cei vasculari sunt initiati de catre alti factori declansatori.

Desi presiunea intraoculara reprezinta un factor major de risc pentru glaucom, o mare parte dintre pacientii care sufera de glaucom cu unghi deschis nu prezinta anomalii ale presiunii intraoculare. In categoriile populationale predispuse la aparitia de glaucom cu unghi deschis, putem include: persoanele cu antecedente heredocolaterale de glaucom (antecedente familiale), persoanele varstnice sau persoanele de pe cuprinsul teritoriului Africii. Conform studiilor statistice, femeile sunt mult mai susceptibile la a dezvolta o forma acuta de glaucom cu unghi inchis, comparativ cu barbatii din aceeasi grupa de varsta.

Pe langa factorii expusi mai sus, exista si alte elemente care pot favoriza aparitia asa numitelor „glaucoame secundare” (denumite „secundare” deoarece apar secundar altor patologii). Este vorba de

• utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatorii steroidiene;
• diabetul zaharat, care induce aparitia retinopatiei diabetice;
• uveitele (inflamatia tractului uveal, care este format din iris, corpul ciliar si coroida), traumatismele globului ocular, si chiar multipli factori genetici;
• factorii vasculari, aceasta deoarece nervul optic este foarte sensibil atunci cand se instaleaza o stare de ischemie;
• hipertensiunea arteriala, mai ales daca aceasta se manifesta cu predominanta pe parcursul noptii – influenteaza in mod nefavorabil evolutia glaucomului.

Se recomanda ca toate persoanele supuse riscului de a dezvolta glaucom, sa fie supuse anual unui examen de specialitate.

Semne si simptome

Este posibil ca in fazele incipiente de boala, pacientul sa fie asimptomatic. Cu toate acestea, glaucomul poate fi descoperit prin realizarea unor teste de rutina, inclusiv prin masurarea presiunii intraoculare. Dintre simptomele uzual intalnite la pacientii cu glaucom, putem enumera: pierderea vederii periferice sau tulburari in perceptia culorilor, durere in regiunea globilor oculari, greturi si varsaturi.

Glaocomul congenital primar se manifesta cel mai adesea prin fotofobie (sensibilitate crescuta la lumina puternica) si epifora (situatie de lacrimare patologica, in care lacrimile se scurg practic pe obraji) – edemul corneean reprezinta cauzele acestor doua manifestari. Tardiv, dupa aparitia acestor doua simptome, se va produce marirea de volum a globilor oculari. Copilul este nelinistit si isi ascunde privirea pentru e evita lumina puternica care ii provoaca in mod reflex lacrimatie. In cazul copiilor cu glaucom congenital, globul ocular poate fi destins cu usurinta de catre presiunea intraoculara crescuta (buftalmie = situatie in care ochiul copilului cu glaucom, seamana cu ochiul de bou).

La copii, distensia globilor oculari este foarte evidenta la nivelul corneei, a carei transparenta va fi si ea afectata de catre factorul mecanic care produce distensia, cornea pierzandu-si in acelasi timp sensibilitatea la stimuli. Daca tensiunea intraoculara se mentine crescuta pe o perioada indelungata de timp, in mod inevitabil toate componentele globului ocular se vor atrofia; in prima faza este afectata retina, corpul ciliar si coroida.

Exista doua forme de manifestare a glaucomului congenital la copil: formele frustre si formele grave. Formele fruste de glaucom congenital afecteaza mai ales copii cu istoric familial de glaucom; din fericire aceasta forma de boala poate fi tratata cu succes, utilizand diferite mijloace terapeutice. Formele grave de glaucom sunt acele forme de boala in care corneea este lezata inca din fazele incipiente; mai mult de 30% din cazurile de glaucom aparute la copil se manifesta precoce, inca de la nastere (buftalmie); cu cat cornea isi pierde mai repede transparenta, cu atat prognosticul bolii este mai grav.

Glaucomul congenital cu manifestare tardiva se insoteste de cresterea presiunii intraoculare, excavatie a papilei optice si miopie. Partea anterioara a globului ocular nu este afectata, iar acuitatea vizuala centrala va fi afectata abia in ultima faza a bolii; copilul nu acuza dureri la nivelul globilor oculari, nici atunci cand presiunea intraoculara este deosebit de crescuta. Vederea poate fi afectata, prin perceptia unor inele colorate in jurul obiectelor luminoase pe care copilul le priveste. Afectarea campului vizual evolueaza similar cu cea din forma de glaucom cu unghi deschis.

Exista si forme de glaucom congenital care se asociaza cu alte tulburari oculare (glaucoame secundare):

• malformatii congenitale ale globului ocular;
• aniridia (absenta congenitala a irisului, pentru ambii ochi);
• microftalmia (globi oculari de dimensiuni mai mici decat normal);
• microcorneea;
• sclerocorneea (malformatie ce se traduce prin afectarea periferica a corneei, care are un aspect ca de sclera);
• hiperplazia de vitros;
• sindromus Marfan sau sindromul Weil Marchesani.

De asemenea, glaucomul congenital se poate asocia cu o serie de afectiuni generale: sindromul Sturge-Weber-Krabbe; neurofibromatoza von Recklinghausen; angiomatoza retinocerebrala von Hippel-Lindau; melanocitoza oculoderma; trisomii; homocistinuria; amiloidoza familiala.

Glaucomul primitiv cu unghi deschis are cel mai adesea un debut silentios; cel mai frecvent aceasta boala apare la pacientii cu varste de peste 60 de ani. Patologia oculara se manifesta de obicei pe fondul unor afectiuni vasculare, metabolice sau endocrine deja existente. Frecventa glaucomului primitiv cu unghi deschis este aproximativ egala pentru cele doua sexe. In ceea ce priveste rasa, glaucomul primitiv cu unghi deschis este mai frecvent la rasa neagra. Componenta ereditara joaca un rol important in aparitia acestei forme de glaucom. Intotdeauna glaucomul primitiv cu unghi deschis afecteaza ambii globi oculari.

Diagnosticul si evolutia agravanta a bolii depind in mod cert de nivelul cresterii presiunii intraoculare. Totusi, nu intotdeauna putem realiza o corelatie intre presiunea ridicata intraoculara si aparitia glaucomului. In stadiile incipiente singurul semn de alarmare poate fi hipertonia. Pe parcursul evolutiei bolii, durerea oculara si roseata sclerala sunt absente. Pacientul poate relata o usoara tulburare de perceptie a obiectelor, pe care le vede ca prin ceata; acuitatea vizuala poate fi in limite normale; ambii ochi pot prezenta hiperlacrimatie. Alte posibile simptome relatate de catre pacient: cefalee sau usoara senzatie de tensiune oculara (daca in acest moment s-ar masura tensiunea intraoculara, cel mai probabil ca ea ar fi decelata ca fiind crescuta). Cu cat presiunea intraoculara creste mai mult, cu atat mai rapida va fi evolutia bolii glaucomatoase.

Exista si forme de glaucom care nu se insotesc de cresterea tensiunii intraoculare (glaucom cu presiune normala sau normotensiv) – care reprezinta in realitate, o forma de glaucom cu unghi deschis, caracterizat prin distructii ale papilei optice si modificari patologice de camp vizual. Glaucomul cu presiune normala afecteaza mai ales persoanele de sex feminin.

Glaucomul primitiv cu unghi inchis este mai putin frecvent in populatie, comparativ cu cel cu unghi deschis; aceasta boala apare mai ales in cea de-a doua jumatate a vietii, mai devreme decat forma de boala cu unghi deschis. Boala se poate manifesta sub forma unor crize intermitente sau acute, functie de varsta pacientului. Glaucomul primitiv cu unghi inchis apare mai ales la sexul feminin si la rasa neagra, avand si un important determinism ereditar. Cel mai frecvent afectiunea are un debut acut, insa uneori poate evolua progresiv, unghiul de drenaj al lichidelor globului ocular inchizandu-se intermitent. Daca glaucomul este surprins in faza incipienta, leziunile de blocaj sunt reversibile si pot fi corectate (in stadiul final, aceste leziuni vor deveni ireversibile).

In fazele incipiente, pacientul relateaza dureri la nivelul globilor oculari si tulburari de vedere cu caracter tranzitoriu; durerile la nivelul fruntii apar de obicei ca urmare a unui efort vizual. Cefaleea supraorbitara este generata de cresterea brusca a presiunii intraoculare si este unilaterala. De asemenea, prezenta edemului corneei face ca pacientul sa perceapa cercuri colorate in jurul unui obiect luminos pe care il priveste (mai ales cand presiunea intraoculara este foarte crescuta). Examenul de specialitate releva o camera anterioara a globului ocular de mici dimensiuni.

Midriaza (dilatarea pupilei – atunci cand lumina din camera este scazuta) reprezinta unul din factorii care pot declansa crizele dureroase. Odata cu evolutia bolii, crizele dureroase se vor repeta in mod neregulat; leziunile vor evolua, se va produce lezarea papilei si se vor instala tulburarile vizuale. Daca intr-un astfel de stadiu avansat, cand unghiul de drenaj este complet si ireversibil inchis, nu se intervine pe cale chirurgicala, functia analizatorului vizual va fi pierduta definitiv. In faza finala de evolutie se produce atrofia nervului optic si implicit pierderea vederii (orbire).

Forma acuta de glaucom cu unghi inchis se manifesta prin debut brusc si durere oculara unilaterala, care iradiaza in lungul nervului optic. Lumina de intensitate slaba produce midriaza, care poate declansa o criza dureroasa. Fotofobia este accentuata si pacientul percepe halouri atunci cand priveste obiectele luminoase. Alte simptome de acompaniament: greata, varsaturi, bradicardie (incetinirea ritmului cardiac), apatie, extremitati (maini si picoare) reci.

Anumite afectiuni oculare pot conduce la aparitia glaucomului – este vorba de un glaucom secundar.
Afectiuni care pot fi insotite de glaucom:

• inflamatii ale corneei
• inflamatii ale sclerei
• uveite
• boli ale cristalinului (glaucom facolitic)
• boli care afecteaza vascularizatia globului ocular (glaucom neovascular)
  tumori intraoculare (melanoame maligne sau chiar tumori metastatice)
• boli canceroase (tumori intraoculare-melanoame maligne sau chiar tumori metastatice)
• glaucom iatrogen (asociat consumului de anumite medicamente – corticosteroizi)
• traumatisme ale globului ocular (contuzii, plagi oculare)
• manevre de chirurgie a globului ocular (glaucom postoperator).

Glaucomul malign reprezinta o complicatie a interventiilor chirurgicate pentru tratarea glaucomului cu unchi inchis, care cel mai frecvent afecteaza ambii globi oculari; dupa interventia chirurgicala se constata faptul ca ochiul este dur si dureros, iar vederea este mult mai slaba comparativ cu momentul preoperator. Forma precoce de glaucom malign apare in primele ore dupa realizarea interventiei chirurgicale si este insotita de dureri acute. Forma tardiva de glaucom malign poate aparea chiar si dupa 12 luni de la realizarea interventiei chirurgicale asupra globului ocular (o cauza frecventa de aparitie a formelor tardive de glaucom malign, o reprezinta intreruperea tratamentului medicamentos, fara consimtamantul medicului curant).

Diagnostic

Deoarece glaucomul conduce la deteriorarea ireversibila a nervului optic, este important ca diagnosticul acestei boli sa se faca precoce, evitandu-se astfel cazurile de invaliditate.

Pacientii care sufera de glaucom cu unghi deschis devin simptomatici abia in fazele avansate de boala. La examenul obiectiv (examen oftalmoscopic sau cu biomicroscopul) se constata aparitia unor modificari patologice ale discului optic (excavatie glaucomatoasa), reducerea zonei de receptie retiniana, dislocarea vaselor retiniene, prezenta de hemoragii retiniene si prezenta atrofiei papilare. Modificarile patologice ale discului optic ofera importante informatii despre stadiul si progresia bolii glaucomatoase. De asemenea, se vor urmari modificarile perimetrice, ce apar ca urmare a lezarii discului optic. Presiunea intraoculara poate fi masurata cu ajutorul tonometrelor. Daca corneea nu este lezata, tonometria de contact poate oferi informatii exacte despre statusul presiunii intraoculare (se va urmari intotdeauna daca exista o diferenta semnificativa intre presiunea celor doi globi oculari si daca presiunea intraoculara prezinta variatii de-a lungul a 24 de ore). Alte investigatii utile in elucidarea diagnosticului: examenul gonioscopic, determinarea simtului cromatic si a sensibilitatii la contrast.

Screeningul glaucomului are drept tinta oricare persoana care sufera de alte afectiuni oculare precum si persoanele incluse in categoriile de risc (antecedente heredocolaterale, varsta, rasa). Pentru diagnosticul diferential al glaucomului cu unghi deschis, vom avea in vedere urmatoarele patologii: alte cauze de tensiune intraoculara, glaucomul cu unghi inchis, precum si neuropatiile de etiologie ischemica.

Pentru diagnosticul de glaucom cu tensiune normala se urmaresc aceiasi parametri mai sus relatati. De obicei, leziunile discului optic si leziunile retiniene sunt similare cu cele aparute in cazul glaucomului cu unghi deschis. Tensiunea intraoculara nu depaseste o medie zilnica de 20 mmHg; campul vizual prezinta modificari similare afectarii din glaucomul cu unghi deschis.

Forma acuta a glaucomului cu unghi inchis are un debut brusc. Durerea oculara poate sa iradieze de-a lungul nervului cranian V (trigemen). Pacientul relateaza despre scaderea acuitatii vizuale, are greata, varsaturi si bradicardie (incetinirea ritmului cardiac). Obiectiv, se constata edemul corneean; camera anterioara a globului ocular este de mici dimensiuni; irisul se atrofiaza iar cristalinul prezinta opacitati de diferite morfologii. Gonioscopia poate pune in evidenta cu mare usurinta inchiderea unghiului de drenaj camerular. Tonometria releva o presiune intraoculara crescuta. Globul ocular are o tenta rosiatica, iar pacientul resimte durere la acest nivel.

Pentru diagnosticul diferential vor fi urmarite o serie de alte afectiuni cu manifestari similare: conjunctivita, iridociclite, traumatisme de cornee, glaucomul inflamator, glaucomul facolitic, glaucomul neovascular, alte posibile cauze de cefalee (tumori cerebrale). In forma sa cronica, glaucomul cu unghi inchis poate avea o evolutie similara cu cea a glaucomului cu unghi deschis – pacientul este asimptomatic, presiunea intraoculara este doar usor crescuta, leziuni ale papilei optice.

La copilul mic, fotofobia si epifora sunt elemente deosebit de importante pentru diagnosticarea glaucomului congenital. Globul ocular al copilului este mult mai sensibil la variatiile presiunii intraoculare; o presiune intraoculara crescuta va conduce la cresterea de volum a globului ocular (buftalmie). Obiectiv se constata: cornea cu diametru largit, edematoasa si prezentand leziuni, cristalinul este subluxat iar sclera este subtiata; la copil, presiunea intraoculara se determina sub anestezie generala; discul optic prezinta o excavatie glaucomatoasa, iar axul antero-posterior al globului ocular este alungit.

Tratament

Deoarece presiunea intraoculara crescuta reprezinta factorul major de risc in glaucom, mijloacele terapeutice urmaresc tocmai scaderea acestei presiuni ridicate. In practica clinica, exista trei tipuri de mijloace terapeutice: terapia medicamentoasa, terapia cu laser sau interventiile chirurgicale.

Terapia medicamentoasa

Terapia medicamentoasa include urmatoarele tipuri de chimioterapice:

• analogi de prostaglandine (amelioreaza drenajul fluidelor oculare – travoprost, bimatoprost – medicamente care si-au dovedit eficienta);
• antagonisti adrenergici (betablocante neselective sau betablocante selective – ce produc scaderea secretiei umorii apoase);
• inhibitori de anhidraza carbonica (acesti deprima secretia unorii apoase – dorzolamida, brinzolamida);
• agonisti adrenergici (scad secretia umorii apoase si favorizeaza drenajul acesteia – brimonidina);
• parasimpaticomimeticele (faciliteaza drenajul umorii apoase – pilocarpina).

Aceste medicamente sunt administrate sub forma de picaturi oculare.

Terapia medicamentoasa de prima intentie se face cu analogii de prostaglandine sau betablocante. Medicamentele care scad presiunea intraoculara pot fi folosite doar in cazurile diagnosticate cert cu glaucom. Un medicament poate fi considerat eficient in tratarea glaucomului, atata timp cat presiunea intraoculara este mentinuta in jurul unor valori acceptabile iar leziunile papilei optice stagneaza. Daca un chimioterapic nu mai este eficient sau produce reactii adverse suparatoare, atunci el trebuie eliminat din schema terapeutica. Pentru a se obtine un mai bun efect de scaderea a tensiunii intraoculare, pot fi realizate asocieri intre anumite clase de medicamente, cum ar fi: inhibitori de anhidraza carbonica / betablocante sau prostagladine / betablocante.

Scopul unui bun tratament cu medicamente este acela de a stopa evolutia bolii si de a evita interventiile chirurgicale; cu toate acestea, leziunile pot evolua independent de nivelul presiunii intraoculare (forme de glaucom, a caror evolutie nefavorabila, nu depinde de presiunea intraoculara).

Terapia cu laser

Terapia cu laser (trabeculoplastie) urmareste imbunatatirea drenajului umorii apoase, in acest caz actionandu-se asupra retelei trabeculare. Se recomanda ca terapia cu laser sa fie utilizata atunci cand terapia medicamentoasa si-a pierdut eficienta sau cand anumite chimioterapice produc reactii adverse ce nu mai pot fi suportate de catre pacient.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se va institui abia in ultima instanta, cand toate celelalte tipuri de terapii si-au dovedit ineficienta; astfel, se incearca reducerea secretiei umorii apoase si / sau imbunatatirea drenajului acesteia. Pentru a imbunatati drenajul umorii apoase, se realizeaza o comunicare intre camera anterioara a globului ocular si regiunea subconjunctivala (trabeculectomia); daca acest procedeu nu este incununat de succes, se poate proceda la utilizarea unor sisteme de drenaj artificiale plasate subconjunctival.

Rata de secretie a umorii apoase poate fi scazuta prin distrugerea proceselor ciliare (formatiunile care secreta acest fluid), distrugere care se poate realiza cu laserul sau cu ajutorul ultrasunetelor.

Mai nou s-au dezvoltat diferite dispozitive (shunt-uri) ce se folosesc in tratarea chirurgicala a glaucomului.

Pentru a stopa evolutia nefavorabila a bolii glaucomatoase, se recomanda asocierea a maxim trei medicamente. Abia atunci cand terapia cu medicamente se dovedeste a nu fi eficienta, se va proceda la realizarea tratamentului cu laser (trabeculoplastie). Si in ultima faza, daca boala nu este stopata din evolutie nici cu ajutorul medicamentelor, si nici cu ajutorul terapiei laser, se va proceda la initierea tratamentului chirurgical (trabeculectomie). Tratamentul chirurgical si cel cu laser pot fi sustinute de un tratament medicamentos eficient (medicatie antiglaucomatoasa). In cazul copiilor cu glaucom congenitat, terapia este doar de natura chirurgicala si trebuie efectuata cat mai rapid de la stabilirea diagnosticului.