Adenoza vaginală

Adenoza vaginală constă în prezența epiteliului de tip columnar la nivel vaginal, unde, în mod normal, epiteliul este de tip scuamos. Principalul factor de risc pentru dezvoltarea acestor modificări este reprezentată de expunerea in utero la dietilstilbestrol. În rândul femeilor expuse in utero la acest preparat, prevalența adenozei vaginale este estimată la 34-91%, în timp ce în lipsa expunerii, prevalența este sub 4%. Deși nu a fost descoperit mecanismul complet, adenoza vaginală este asociată uneori cu malignizarea. Principalele simptome ale pacientelor cu adenoză sunt reprezentate de durere și sângerări vaginale. Tratamentul cel mai frecvent utilizat este reprezentat de rezecția completă a leziunii. (1), (2)

Cauze, factori de risc și patogenie

Epiteliul tractului genital feminin (uter, cervix, vagin) se dezvoltă din epiteliul columnar al ductului Muller. Adenoza vaginală reprezintă prezența unor resturi din perioada embrionară (ductele Muller) în peretele vaginal și în stroma superficială a vaginului, după încheierea dezvoltării complete. Aceste modificări pot forma baza dezvoltării unor leziuni maligne. (3), (4)

Principalul factor de risc pentru adenoza vaginală este expunerea in utero la dietilstilbestrol. Dietilstilbestrolul este un preparat estrogenic utilizat între 1940 și 1970 în Europa și Statele Unite pentru a preveni avortul sau alte incidente pe parcursul sarcinii. Adenoza vaginală apare frecvent în rândul femeilor tinere ale căror mame au utilizat dietilstilbestrol și preparate similare în timpul gestației. Adenoza vaginală în lipsa expunerii la dietilstilbestrol este foarte rară. Deși nu există dovezi directe ale transformării canceroase, adenoza a fost identificată în cazul tuturor pacientelor diagnosticate cu carcinom cu celule clare expuse in utero la dietilstilbestrol, astfel încât astăzi este acceptată drept o leziune precursoare malignizării. Până în prezent, au fost raportate doar patru cazuri de carcinom cu celule clare care a provenit prin transformarea adenozei vaginale în cazul pacientelor ale căror mame nu au utilizat estrogeni pe parcursul sarcinii. (1), (3), (5)

Alți factori de risc asociați cu prezența adenozei vaginale sunt reprezentați de:

• Preparatele estrogenice similare dietilstilbestrolului
• Anomaliile de dezvoltare intrauterină
• Iritația de contact în urma utilizării preoperatorii a dezinfectantelor
• Sindromul Stevens-Johnson indus de sulfonamide
• Tratamentul cu laser cu dioxid de carbon
• Terapia cu 5-fluorouracil – preparat administrat topic
• Expunerea uterină la tamoxifen (1), (5), (6)

Patogeneza adenozei vaginale este încă incomplet elucidată. Studiile sugerează că în urma inflamației de la nivel vaginal are loc o metaplazie dezvoltată în mod similar cu procesul desfășurat în alte regiuni ale corpului în urma expunerii la anumiți factori agresori. Unele studii au evidențiat o conexiune cu endometrioza sau cu obstrucția determinată de malformații vaginale. În cazul leziunilor care apar în cadrul sindromului Stevens-Johnson și necrolizei toxice epidermice, adenoza se produce în treimea inferioară a vaginului. În ceea ce privește expunerea la dietilstilbestrol, modificările apar în cele două treimi superioare ale vaginului. (1)

Semne și simptome

Frecvent, leziunile de adenoză vaginală sunt asimptomatice. Atunci când manifestările clinice sunt prezente, acestea sunt reprezentate de:

• Durere vaginală intermitentă
• Durere în timpul actului sexual
• Sângerări vaginale
• Ușoară dismenoree
• Prurit
• Secreții

Cele mai întâlnite simptome sunt durerea vaginală și sângerarea anormală. (1), (3)

Diagnostic clinic și paraclinic

Clinic, adenoza vaginală este dificil de diagnosticat, întrucât numeroase paciente sunt asimptomatice sau prezintă simptome nespecifice, precum durerea și sângerarea anormală vaginală. (1)

La examenul clinic ginecologic se constată leziuni roșii, granulare, nodulare, ulcere. Regiunile care par normale, dar nu se colorează cu iodină Schiller, se biopsiază, de asemenea, alături de leziunile vizibile macroscopic. (1), (5)

Diagnosticul adenozei necesită analiza histologică a piesei obținute după realizarea biopsiei. Screening-ul citologic poate detecta adenoza vaginală în 20-40% dintre pacientele la care histologia a identificat prezența leziunii. (2)

La examenul histopatologic se descriu glandele submucoase însoțite de un epiteliu de tip mullerian. Deși aceste glande par a fi benigne, se află în legătură cu adenocarcinomul cu celule clare, care, de asemenea, este întâlnit în rândul femeilor tinere ale căror mame au consumat dietilstilbestrol în timpul sarcinii. Deși adenoza este frecventă în cadrul acestei populații, leziunile maligne sunt rare. (5), (3)

Tratament

Principala metodă de tratament este reprezentată de rezecția chirurgicală completă a adenozei vaginale. Pentru leziunile superficiale, se pot utiliza: terapia laser, crioterapia, cauterizarea sau pot fi acoperite cu soluții de nitrat de potasiu 10-20% sau dicromat de potasiu pentru necroza leziunii și exfoliere. Pentru hiperplaziile atipice și leziunile care au suferit transformare malignă se utilizează se utilizează protocoalele de tratament pentru cancerul vaginal. (3)

Recomandări pentru pacienți

Este recomandată supravegherea pe termen lung a pacientelor cu adenoză vaginală, chiar și după îndepărtarea chirurgicală a leziunilor, întrucât evoluția naturală nu este cunoscută complet și există un risc de transformare malignă. (5)