Angina pectorală instabilă · ICD-10: I20.0

Rezumat

Definiție și clasificare

Definiție și loc în spectrul sindroamelor coronariene acute

Angina pectorală instabilă (ICD-10: I20.0) este o manifestare a ischemiei miocardice acute cauzate cel mai frecvent de reducerea bruscă a fluxului coronarian printr-un tromb non-ocluziv format pe o placă aterosclerotică ruptă sau erodată.^[1] Face parte din spectrul sindroamelor coronariene acute (SCA), alături de NSTEMI și STEMI.^[1]

Distincția față de NSTEMI se face exclusiv prin biomarkeri: în angina instabilă, troponinele cardiace cu sensibilitate înaltă (hs-cTn) rămân sub pragul de detecție al necrozei (sub percentila 99), deoarece ischemia este tranzitorie și nu produce distrucție celulară miocardică detectabilă.^[1][2] Simptomele clinice și modificările ECG pot fi identice în ambele entități — diferența este biomarkerică, nu clinică.

Clasificarea Braunwald a anginei instabile

Clasificarea Braunwald (1989, revizuită 2000) stratifică angina instabilă pe două axe:^[2]

Severitate (clasa clinică):

• Clasa I — angină de novo severă sau angina crescendo (fără angină de repaus în ultimele 2 luni)
• Clasa II — angina de repaus subacută (episoade de repaus în ultima lună, fără episoade în ultimele 48 de ore)
• Clasa III — angina de repaus acută (episoade de repaus în ultimele 48 de ore)

Circumstanțe clinice:

• A — angina instabilă secundară (factor precipitant identificabil: anemie, infecție, tahicardie, tireotoxicoză)
• B — angina instabilă primară (fără factor precipitant)
• C — angina instabilă post-infarct (în primele 2 săptămâni după infarct miocardic confirmat)

Ghidurile ESC 2023 reunesc angina instabilă și NSTEMI sub termenul comun NSTE-ACS (sindrom coronarian acut fără supradenivelare ST), subliniind că managementul inițial este identic în ambele situații, diferențierea definitivă realizându-se doar după rezultatul troponinelor seriale.^[1]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauze și fiziopatologie

Fiziopatologia anginei instabile implică deseori mai mulți mecanisme suprapuse:^[1][2]

1. Ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice (mecanism dominant)

Mecanismul principal în 70–80% din cazuri. O placă aterosclerotică „vulnerabilă" (cu capușon fibros subțire și miez lipidic bogat) se rupe sau se erodează, expunând colagenul subendotelial și factorul tisular, care declanșează cascada de coagulare și agregare plachetară. Se formează un tromb non-ocluziv — suficient pentru a reduce critic fluxul coronarian și a produce ischemie, dar fără să blocheze complet artera (spre deosebire de STEMI).^[1]

2. Vasospasm coronarian (angina Prinzmetal)

Spasmul arterei coronare, adesea pe segmente cu ateroscleroză ușoară sau chiar pe artere angiografic normale, produce ischemie tranzitorie. Apare mai frecvent nocturn sau dimineața, asociat cu supradenivelare tranzitorie de ST în criză.^[2]

3. Creșterea cererii de oxigen miocardic (angina instabilă secundară)

Pe un fond de boală coronariană stabilă, orice factor care crește brusc consumul de O₂ miocardic (tahiaritmie, febră, anemie severă, hipertensiune necontrolată, hipertiroidism, consum de cocaină sau amfetamine) poate precipita ischemie acută — angina instabilă de tip A (secundară) în clasificarea Braunwald.^[2]

4. Disfuncția microvasculară coronariană

La aproximativ 30% dintre pacienții cu angina instabilă — mai frecvent la femei — coronarografia nu identifică leziuni obstructive semnificative, mecanismul ischemiei fiind disfuncția microvasculară sau spasmul microvascular.^[1]

Factori de risc pentru angina instabilă

Factorii de risc cardiovasculari clasici sunt aceiași ca pentru boala coronariană în general:^[2]

• Vârsta avansată (bărbați >45 ani, femei >55 ani sau postmenopauză)
• Fumatul activ sau foștii fumători
• Hipertensiunea arterială necontrolată
• Diabetul zaharat (tip 1 sau tip 2)
• Hiperlipidemia (LDL-colesterol crescut, HDL scăzut)
• Antecedente familiale de boală coronariană precoce (<55 ani la bărbați, <65 ani la femei)
• Obezitatea și sedentarismul
• Boala cronică de rinichi (creatinina crescută)
• Antecedente personale de infarct miocardic, PCI sau bypass coronarian
• Consumul de cocaină, amfetamine

Semne și simptome

Semne și simptome

Tabloul clinic al anginei instabile este dominat de durerea toracică, dar prezentarea poate fi atipică — mai ales la femei, vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.^[1][2]

Caracteristicile durerii toracice

Durerea este tipic retrosternală, apăsătoare sau constrictivă, descrisă de pacienți ca o „gheară", „apăsare" sau „greutate pe piept". Iradiază frecvent în brațul stâng, umărul stâng, gât, maxilar sau epigastru. Durată: de obicei >10–20 de minute, fără remisie completă la nitroglicerină sublinguală (semn de alarmă față de angina stabilă, care cedează în 3–5 minute).^[1]

Definitorii pentru caracterul instabil sunt trei pattern-uri clinice:^[1]

1. Angina de repaus — apare fără efort sau stres emoțional, adesea nocturn
2. Angina de novo severă — angina apărută recent (<2 luni), deja limitantă funcțional (clasele CCS III–IV)
3. Angina crescendo — episoade mai frecvente, mai prelungite sau la un prag de efort mult mai mic față de baseline-ul anterior

Simptome asociate

• Dispnea — apare în 50–70% din cazuri, reflectând disfuncție diastolică sau sistolică tranzitorie indusă de ischemie; poate fi simptomul dominant sau chiar singurul simptom, mai ales la femei și vârstnici^[2]
• Greața și vărsăturile — mai frecvente în ischemia inferioară (artera coronară dreaptă) prin reflex vagal^[2]
• Diaforeza (transpirația rece, profuză) — semn de activare simpatică intensă; asociat cu risc mai crescut^[2]
• Palpitațiile — pot reflecta tahicardie sinusală reflexă sau aritmii ischemice (extrasistole ventriculare)
• Amețeala și presincopa — prin debit cardiac redus sau aritmii
• Fatigabilitatea — simptom dominant sau unic mai ales la femei și la pacienții vârstnici cu diabet

Prezentarea atipică

La femei, angina instabilă se prezintă mai frecvent prin dispnee izolată, oboseală extremă sau durere epigastrică, fără durere toracică retrosternală clasică.^[1] La diabetici, neuropatia autonomă poate aboli durerea — „ischemia silențioasă". La vârstnici (>75 ani), confuzia mentală, sincopa sau decompensarea insuficienței cardiace pot fi manifestarea principală.^[2]

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: durere toracică, dispnee.

Diagnostic clinic

Diagnostic clinic

Diagnosticul se stabilește pe triada: anamneza (pattern anginos, factori de risc), ECG și troponine high-sensitivity.^[1]

Anamneza

Se evaluează: caracterul durerii (apăsătoare/constrictivă vs. înțepătoare/pleuretică), iradierea, durata, factorii declanșatori și de ameliorare, legătura cu efortul, istoricul de angina stabilă sau infarct. Un element esențial: durerea care apare la repaus sau care nu cedează la nitroglicerină sublinguală în 3–5 minute ridică puternic suspiciunea de angina instabilă sau infarct.^[2]

Examenul fizic

De obicei sărac în constatări specifice: posibil tahicardie sinusală, transpirații, anxietate, tegumente pale. Prezența zgomotului III cardiac sau a ralurilor bazale pulmonare sugerează disfuncție sistolică tranzitorie (risc înalt). Tensiunea arterială poate fi normală, crescută (hiperactivare simpatică) sau scăzută (șoc cardiogen incipient — semn de alarmă).^[2]

Clasele CCS (Canadian Cardiovascular Society) — severitate angina

Clasificarea funcțională a anginei, utilă pentru evaluarea severității și a răspunsului la tratament:^[1]

• Clasa I — efort fizic obișnuit nu produce angina; apare doar la eforturi mari sau prelungite
• Clasa II — angina la efort moderat (urcat scări, mers rapid în rampă)
• Clasa III — angina la efort ușor (mers pe teren plat 100–200 m, urcat un etaj)
• Clasa IV — angina la orice activitate minimă sau în repaus

Angina instabilă include clasele III–IV CCS recente sau o creștere bruscă a clasei față de baseline.

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

ECG — primul pas obligatoriu

ECG în 12 derivații trebuie efectuat în primele 10 minute de la prezentare.^[1] Modificările sugestive (dar niciuna patognomonică) includ:

• Depresia de segment ST ≥0.5 mm în cel puțin 2 derivații — cel mai specific semn de ischemie subendocardică
• Inversarea undei T ≥1 mm în derivații cu undă R pozitivă
• ECG normal în 30–50% din cazuri — NU exclude angina instabilă sau NSTEMI

ECG-uri seriate (la 30 de minute, 1 oră) cresc sensibilitatea diagnosticului. Supradenivelarea de ST sugerează STEMI sau spasm coronarian (angina Prinzmetal) și necesită protocol diferit.^[1]

Troponinele cardiace high-sensitivity (hs-cTn)

Testul esențial pentru diferențierea anginei instabile de NSTEMI.^[1] Ghidul ESC 2023 recomandă algoritmul 0h/1h (recoltare la prezentare și la 1 oră) sau 0h/2h:^[1]

• Hs-cTnT/I sub percentila 99 la ambele recoltări → troponine negative → angina instabilă (dacă există simptome ischemice) sau durere de origine necoronariană
• Hs-cTnT/I crescute sau cu delta semnificativ între recoltări → NSTEMI

Ecocardiografia

Evaluează funcția sistolică globală (fracția de ejecție), detectează tulburările de cinetică regională (sugestive pentru ischemie) și elimină diagnostice alternative (disecție de aortă, tamponadă cardiacă, valvulopatie acută).^[2] Se recomandă la toți pacienții cu SCA.^[1]

Coronarografia

Standardul de aur diagnostic și terapeutic: identifică leziunile coronariene, permite evaluarea severității lor și oferă accesul pentru revascularizare percutanată (PCI) în aceeași sesiune.^[1] Urgența coronarografiei este dictată de scorul de risc:

• Risc foarte înalt (instabilitate hemodinamică, șoc, aritmii maligne, insuficiență cardiacă acută) → coronarografie imediată (<2 ore)^[1]
• Risc înalt (GRACE >140, creștere semnificativă a troponinelor, modificări ECG dinamice) → coronarografie precoce (<24 ore)^[1]
• Risc intermediar-scăzut (GRACE <140, troponine negative, ECG normal) → coronarografie electivă sau evaluare non-invazivă inițială (<72 ore)^[1]

Alte investigații

• Radiografie toracică — congestie pulmonară, cardiomegalie
• Hemoleucogramă completă — anemie ca factor precipitant (angina secundară tip A)
• Funcție renală, electroliți — ghidează doza de anticoagulant; creatinina intră în scorul GRACE
• Profil lipidic — evaluarea riscului cardiovascular global
• Glicemie și HbA1c — diabetul neidentificat este frecvent la pacienții cu SCA
• Scintigrafia miocardică de stres sau CT coronarian — utile la pacienții cu risc scăzut și troponine negative pentru evaluarea ischemiei reziduale

Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial

Durerea toracică acută are un diagnostic diferențial larg; angina instabilă trebuie diferențiată de:^[1][2]

Urgențe cardiovasculare care mimează angina instabilă

• NSTEMI — identic clinic cu angina instabilă, distincția se face EXCLUSIV prin troponine: hs-cTnT/I crescute = NSTEMI, normale = angina instabilă
• STEMI — supradenivelare de ST ≥1 mm în ≥2 derivații consecutive sau BRS nou; necesită reperfuzie imediată (PCI primar)
• Disecția acută de aortă — durere mai violentă, „sfâșietoare", iradiere în spate/abdomen, asimetrie de puls; CT angio aortă urgentă; contraindicație absolută la anticoagulare
• Embolia pulmonară acută — dispnee, tahicardie, hipoxemie, posibil supradenivelare de ST sau BRD nou; D-dimeri + CT angio pulmonar
• Tamponada cardiacă — triada Beck (hipotensiune, jugulare turgescente, zgomote cardiace înfundate); ecocardiografie urgentă
• Pericardita acută — durere pleuretică (se agravează în decubit, ameliorează aplecat înainte), frecătură pericardică, supradenivelare ST difuză (în mai multe teritorii), CRP crescut; ECG distinct de ischemia coronariană

Urgențe extracardiace

• Pneumotoraxul spontan — durere bruscă, unilaterală, cu dispnee; radiografie toracică decisivă
• Pneumonia și pleurezia — durere pleuretică, febră, semne de condensare; Rx toracică + leucocite crescute
• Esofagospasmul — poate mima perfect angina (cedează la nitroglicerină!), durere retrosternală; pH-metrie sau manometrie esofagiană; diagnostic de excludere
• Refluxul gastroesofagian — arsuri, senzație de plenitudine epigastrică, relație cu mesele
• Ulcerul gastroduodenal — durere epigastrică, ritm postprandial sau de foame; endoscopie digestivă superioară

Dureri toracice musculo-scheletale

• Costalgia / sindromul Tietze — durere reproductibilă la palparea coastelor sau articulațiilor condrocostale
• Hernia de disc cervicală sau dorsală — durere cu caracter neuralgic, parestezii, legată de postura

Boli înrudite

Tratament

Tratament

Tratamentul anginei instabile urmează ghidul ESC 2023 și include trei componente principale: antitrombotic, antiischemic și revascularizare coronariană.^[1]

1. Antiagregarea plachetară — baza tratamentului

Aspirina (acid acetilsalicilic) 150–300 mg (doză de încărcare) oral, urmată de 75–100 mg/zi pe termen nelimitat — Recomandare de clasă I.^[1]

Al doilea antiagregant (inhibitor P2Y12) — se adaugă aspirinei în primele 24 de ore și se menține minim 12 luni:^[1]

• Ticagrelor 180 mg doză de încărcare, then 90 mg × 2/zi — preferabil față de clopidogrel (debut acțiune mai rapid, eficacitate superioară); contraindicat la risc hemoragic foarte înalt sau după AVC hemoragic
• Prasugrel 60 mg doză de încărcare, then 10 mg/zi — recomandat în special în cazul PCI; contraindicat la pacienți cu AVC/AIT în antecedente sau vârstă >75 ani
• Clopidogrel 300–600 mg doză de încărcare, then 75 mg/zi — alternativă când ticagreolul sau prasugrelul sunt contraindicate sau intolerate

2. Anticoagularea parenterală

Se inițiază imediat după diagnostic, paralelel cu antiagregarea, și se menține până la coronarografie sau pe perioada spitalizării (5–8 zile la strategia conservatoare):^[1]

• Fondaparinux 2.5 mg SC/zi — profil de siguranță hemoragică cel mai favorabil; recomandat ca primă opțiune în strategia conservatoare (Clasa I ESC 2023)
• Enoxaparina (HGMM) 1 mg/kg SC × 2/zi — alternativă frecventă; atenție la doza redusă în insuficiența renală (ClCr <30 ml/min: 1 mg/kg × 1/zi)
• Heparina nefracționată (HNF) IV — în context de coronarografie imediată, permite monitorizarea și reversibilitatea rapidă; doza: bolus 70–100 UI/kg IV + perfuzie continuă ajustată la aPTT 50–70 secunde

3. Tratamentul antiischemic

Nitroglicerina sublingual 0.3–0.5 mg la fiecare 5 minute (maxim 3 doze) pentru ameliorarea durerii acute; IV în angina refractară sau insuficiență cardiacă concomitentă. Contraindicată în hipotensiune sistolică <90 mmHg sau utilizare recentă de inhibitori PDE-5 (sildenafil, tadalafil).^[2]

Beta-blocantele (metoprolol, bisoprolol, atenolol) reduc consumul de O₂ miocardic, scad frecvența cardiacă și tensiunea arterială. Recomandate la toți pacienții fără contraindicații (bronhospasm sever, bloc AV grad II–III, bradicardie <50/min, șoc cardiogen).^[1]

Morfina IV 2–4 mg — pentru durere refractară la nitroglicerină; utilizare selectivă (studii observaționale au asociat-o cu absorbție redusă a antiagregantelor orale).^[1]

4. Statinele — doze înalte de la start

Atorvastatina 40–80 mg/zi sau rosuvastatina 20–40 mg/zi se inițiază cât mai rapid după spitalizare, independent de nivelul LDL-colesterolului inițial. Obiectiv terapeutic: LDL-C <1.4 mmol/l (54 mg/dL) și reducere >50% față de baseline.^[1]

5. Revascularizarea coronariană

Decizia de revascularizare (PCI sau bypass coronarian — CABG) se bazează pe anatomia coronariană identificată la coronarografie, severitatea simptomelor și scorul de risc:^[1][4]

• PCI — preferată în leziuni unicoronare sau bicoronare accesibile, la pacienții cu risc chirurgical crescut
• CABG — preferată în boala trivasculară complexă (SYNTAX score înalt), leziuni de trunchi comun, la diabetici cu boală multivasculară; meta-analiza din 2026 pe 77.989 pacienți NSTE-ACS confirmă avantajul CABG față de PCI în boala multivasculară complexă^[8]

6. Tratamentul pe termen lung (prevenție secundară)

• Aspirina 100 mg/zi pe termen nelimitat
• Inhibitor P2Y12 timp de minim 12 luni după PCI sau diagnostic de SCA
• Statine în doze mari (LDL-C <1.4 mmol/l)
• Beta-blocant (în special la fracție de ejecție redusă)
• Inhibitor ECA sau ARB (în disfuncție sistolică, HTA, diabet)
• Controlul strict al tuturor factorilor de risc: HTA, diabet, fumat, sedentarism

Complicații

Complicații

Angina instabilă netratată sau insuficient tratată poate evolua rapid spre complicații severe:^[1][2]

Complicații acute (primele 24–48 de ore)

• Infarctul miocardic acut (NSTEMI sau STEMI) — complicația majoră: trombul non-ocluziv se extinde și ocludează complet artera; survine la 10–15% din pacienții internați pentru angina instabilă fără tratament prompt
• Aritmii ventriculare maligne — tahicardie ventriculară (TV) sau fibrilație ventriculară (FV) pot apărea în faza acută a ischemiei; risc mai mare la fracție de ejecție redusă
• Moartea subită cardiacă — cauzată de aritmii ventriculare; mai frecventă în primele ore de la debutul simptomelor
• Insuficiența cardiacă acută — disfuncția sistolică sau diastolică tranzitorie indusă de ischemie; edem pulmonar acut în formele severe
• Șocul cardiogen — debit cardiac sever scăzut; mortalitate intraspitalicească >50% fără suport mecanic circulator

Complicații procedurale (post-coronarografie / PCI)

• Nefropatia de contrast — insuficiență renală acută la pacienți cu creatinina crescută anterior; prevenție prin hidratare adecvată și contrast minimal
• Sângerarea majoră — mai frecventă la vârstnici, paciente femei, utilizarea cumulată de anticoagulante și antiagregante
• Disecția coronariană iatrogena sau tromboza de stent subacută

Complicații pe termen mediu și lung

• Reinfarctizarea — riscul de recidivă este semnificativ la 6–12 luni, mai ales la pacienții cu complianta scăzută la tratament antiagregant
• Insuficiența cardiacă cronică — consecința episoadelor ischemice repetate care reduc masa miocardică funcțională
• Angina refractară — durere anginoasă persistentă în ciuda tratamentului medical maximal și revascularizării complete

Monitorizare și urmărire

Monitorizare și urmărire

În spital

Toți pacienții cu angina instabilă trebuie admiși în unitate de terapie intensivă coronariană (UTIC) sau unitate de monitorizare cardiacă, cu:^[1]

• Monitorizare continuă ECG cel puțin 24 de ore (sau până la coronarografie)
• Acces venos periferic, oximetrie pulsatilă
• Monitorizarea tensiunii arteriale și frecvenței cardiace la intervale regulate
• Troponine seriate la 1–3–6 ore pentru confirmarea diagnosticului

La externare și urmărire ambulatorie

• 1–2 săptămâni după externare — control cardiologic obligatoriu: aderența la tratament, tensiunea arterială, alura ventriculară, toleranța la medicație
• 1 lună — control + profil lipidic (prima evaluare post-statine); ajustarea dozei dacă LDL >1.4 mmol/l
• 3 luni — ecocardiografie de control (fracție de ejecție post-eveniment ischemic); evaluarea funcției renale dacă există tratament cu inhibitor ECA/ARB
• 6 luni — evaluarea completă a factorilor de risc; HbA1c la diabetici; profil lipidic
• 1 an — decizia de menținere sau scurtare a duratei de dublă antiagregare (balanță trombotic/hemoragic)
• Anual ulterior — control cardiologic regulat, test de efort sau imagistică de stres la pacienții cu simptome recurente sau factori de risc reziduali

Parametri de monitorizat

• Tensiunea arterială (obiectiv <130/80 mmHg conform ESC 2023)
• LDL-colesterol (obiectiv <1.4 mmol/l sau 54 mg/dL)
• Glicemia și HbA1c la diabetici
• Funcția renală (creatinina, eGFR) — mai ales sub IECA/ARB
• Frecvența cardiacă (obiectiv 55–70/min sub beta-blocant)
• Simptome anginoase: orice recidivă → prezentare urgentă la cardiolog sau camera de gardă

Ghidul pacientului

Ghid pentru pacienți — ce trebuie să știți despre angina instabilă

Ce înseamnă că aveți angina instabilă?

Angina instabilă înseamnă că una sau mai multe artere care hrănesc inima (artere coronare) s-au îngust brusc din cauza unui cheag de sânge mic, care blochează parțial fluxul de sânge. Spre deosebire de infarctul miocardic, inima nu a „suferit" distrucție permanentă — dar riscul de infarct este real și imediat fără tratament corect.

Recunoașterea simptomelor — când mergeți urgent la cameră de gardă?

Mergeți IMEDIAT la camera de gardă sau sunați 112 dacă:

• Aveți durere sau apăsare în piept care durează mai mult de 15–20 de minute
• Durerea nu cedează după 2–3 comprimate de nitroglicerină sublingual
• Apare durere în piept în repaus (stând jos sau dormind) — nu numai la efort
• Durerea se asociază cu transpirație rece, greață, amețeală, lipotimie
• Aveți o angina stabilă anterior și aceasta s-a agravat (mai frecventă, mai lungă, la efort mai mic)

Tratamentul — de ce este important să luați medicamentele exact cum v-au fost prescrise?

• Aspirina zilnică — nu opriți niciodată aspirina fără acordul medicului cardiolog; este esențială pentru a preveni formarea cheagurilor în coronare sau în stent
• Al doilea antiagregant (ticagrelor, prasugrel, clopidogrel) — se administrează cel puțin 12 luni după episodul acut sau după montarea unui stent; oprirea prematură crește dramatic riscul de tromboza de stent (infarct)
• Statina — reduce colesterolul „rău" (LDL) și stabilizează plăcile din artere; beneficiul apare după săptămâni–luni de administrare continuă
• Beta-blocantul — încetinește inima și o protejează de efortul excesiv

Modificările stilului de viață

• Stop fumat imediat și definitiv — fumatul este cel mai puternic factor de risc modificabil
• Dieta mediteraneeană: fructe, legume, cereale integrale, pește gras (omega-3), ulei de măsline; evitați grăsimile saturate (mezeluri, prăjeli, produse ultra-procesate)
• Activitate fizică: reluare treptată sub supraveghere medicală; țintă pe termen lung 150 minute/săptămână efort aerobic moderat; reabilitare cardiacă recomandată
• Greutatea corporală: reducere dacă IMC >25 kg/m²; țintă IMC 18.5–24.9 kg/m²
• Alcoolul: limitat la maxim 1 unitate/zi pentru femei, 2 unități/zi pentru bărbați (de preferat evitat complet)

Ghidul specialistului

Ghid pentru specialist

Stratificarea riscului la prezentare (ESC 2023)

Ghidul ESC 2023 definește 4 niveluri de risc care dictează urgența coronarografiei:^[1]

• Risc foarte înalt (coronarografie <2 ore): instabilitate hemodinamică/șoc cardiogen, durere toracică recurentă refractară, aritmii ventriculare maligne, STEMI (supradenivelare ST tranzitorie), insuficiență cardiacă acută legată de NSTE-ACS
• Risc înalt (coronarografie <24 ore): GRACE score >140, troponine înalt crescute sau cu dinamică semnificativă, modificări ECG dinamice (depresie ST sau inversare T nouă)
• Risc intermediar (coronarografie în 24–72 ore): diabet zaharat, insuficiență renală cronică (eGFR <60 ml/min/1.73m²), FEVS <40%, angina recurentă post-revascularizare, GRACE 109–140
• Risc scăzut (evaluare non-invazivă sau decizie individualizată): GRACE <109, troponine negative (0h/1h protocol), ECG normal sau neschimbat

Strategia antitrombotică — puncte cheie 2023

• Pre-tratarea cu inhibitor P2Y12 nu mai este recomandată de rutină înainte de coronarografie la pacienții cu anatomie coronariană necunoscută (risc de sângerare la CABG dacă se ajunge la intervenție chirurgicală) — schimbare față de ghidurile anterioare^[1]
• Fondaparinux este anticoagulantul recomandat la strategia conservatoare (dacă coronarografia nu este iminentă) datorită riscului hemoragic mai scăzut față de HGMM sau HNF^[1]
• Bivalirudina reprezintă o alternativă validată la HNF în contextul PCI, cu avantaj hemoragic la accesul radial^[1]

Boala multivasculară — decizie la Heart Team

La pacienții cu boală trivasculară sau de trunchi comun stâng, decizia PCI vs. CABG trebuie luată de o echipă multidisciplinară (Heart Team), cu evaluarea SYNTAX Score, comorbiditățile și preferința pacientului.^[1][8] CABG asigură revascularizare mai completă pe termen lung, dar cu un risc periprocedural mai mare pe termen scurt față de PCI.^[8]

Situații speciale la decizia de revascularizare

• Vârstnicii (>75 ani): meta-analiza 2025 pe bătrânii cu NSTE-ACS arată că strategia invazivă precoce reduce riscul de infarct miocardic, fără diferențe semnificative în mortalitate față de strategia conservatoare la pacienți selectați^[4]
• Insuficiența renală: ajustarea dozei de anticoagulant (enoxaparina 1 mg/kg × 1/zi dacă ClCr <30 ml/min; fondaparinux contraindicat dacă ClCr <20 ml/min); hidratare preprocedurală și contrast iodat în volum minim
• Femeile: prezentare mai frecvent atipică, probabilitate pre-test mai mică de boală coronariană obstructivă; hs-troponinele au valori de referință mai scăzute (percentila 99 diferă pe sexe pentru unii markeri) — utilizați valorile specifice sexului dacă laboratorul le furnizează^[1]

Evoluție și prognostic

Evoluție și prognostic

Prognosticul anginei instabile s-a ameliorat semnificativ în era tratamentului modern (dublă antiagregare + statine + revascularizare precoce), dar rămâne o afecțiune cu risc cardiovascular ridicat pe termen lung.^[1][5]

Date de mortalitate și complicații

• Mortalitatea intraspitalicească la angina instabilă cu strategie invazivă optimă: 1–3% în centrele europene moderne^[1]
• Riscul de infarct miocardic la 14 zile: 4.7% la TIMI score 0–1, crescând la 40.9% la TIMI score 6–7 fără tratament adecvat^[9]
• Mortalitatea la 12 luni: ~7% la pacienții cu inversare T izolată, ~11% la cei cu depresie ST >1 mm la prezentare^[2]
• Studiul RACE-IT (2025) a arătat că incidența anginei instabile diagnosticată cu troponine high-sensitivity nu s-a modificat semnificativ în ultimii ani, sugerând că boala rămâne o entitate clinică distinctă și stabilă ca prevalență^[3]

Factori de prognostic negativ

• GRACE score >140 la prezentare
• Fracție de ejecție a ventriculului stâng <40%
• Modificări ECG dinamice (depresie ST sau inversare T nouă)
• Creșteri ale troponinelor (progresie spre NSTEMI)
• Recidivă anginoasă în cursul spitalizării
• Diabet zaharat, insuficiență renală cronică, vârsta avansată
• Complianța scăzută la tratament medicamentos post-externare

Recuperarea și calitatea vieții

Marea majoritate a pacienților cu angina instabilă revin la o viață activă normală după tratament adecvat și revascularizare. Programele de reabilitare cardiacă reduc mortalitatea cardiovasculară și îmbunătățesc toleranța la efort, calitatea vieții și aderența la tratament pe termen lung.^[1]

Prevenție și screening

Prevenție și screening

Prevenție primară — reducerea riscului de primă ischemie

Prevenția primară vizează controlul factorilor de risc cardiovascular modificabili:^[1][6]

• Renunțarea la fumat — reduce riscul de SCA cu 50% în primul an după oprire
• Controlul tensiunii arteriale — țintă <130/80 mmHg (ESC 2023) prin modificări ale stilului de viață și, dacă necesar, tratament medicamentos
• Managementul dislipidemiei — LDL-C <2.6 mmol/l la risc moderat, <1.8 mmol/l la risc înalt, <1.4 mmol/l la risc foarte înalt; statinele sunt tratamentul de primă linie
• Controlul glicemiei la diabetici — HbA1c obiectiv <7–8% (individualizat)
• Activitate fizică regulată — minim 150 min/săptămână efort aerobic moderat
• Dieta sănătoasă — model mediteranean sau DASH; reducerea consumului de sare (<5 g/zi), grăsimi saturate și zahăr adăugat
• Greutatea corporală — menținerea IMC sub 25 kg/m²

Prevenție secundară — după un episod de angina instabilă

Pacienții cu angina instabilă în antecedente sunt în categoria de risc cardiovascular foarte înalt și necesită:^[1]

• Dublă antiagregare plachetară timp de 12 luni post-SCA (sau mai lung la pacienți cu risc trombotic înalt și risc hemoragic scăzut)
• Statine în doze înalte cu obiectiv LDL <1.4 mmol/l
• Control strict al tuturor factorilor de risc (tensiune arterială, glicemie, fumat, greutate)
• Reabilitare cardiacă structurată — program de 8–12 săptămâni sub supraveghere medicală

Screening-ul populației cu risc înalt

Calculul scorului de risc cardiovascular (SCORE2 în Europa) permite identificarea persoanelor asimptomatice cu risc înalt care beneficiază de intervenții preventive precoce. Nu există recomandare pentru screening imagistic coronarian (CT coronar sau coronarografie) la persoanele asimptomatice cu risc moderat.^[1]

Situații speciale

Situații speciale

Angina instabilă în sarcină

Extrem de rară; dacă apare, coronarografia și PCI pot fi efectuate cu protecție pentru făt (ecranare abdominală, minimizarea timpului de fluoroscopie). Aspirina în doze mici (75–150 mg/zi) este relativ sigură în sarcina; inhibitorii P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) — evitați, mai ales în trimestrul III. Statinele sunt contraindicate în sarcina.^[1]

Angina instabilă și diabetul zaharat

Diabeticii prezintă frecvent ischemie silențioasă, simptome atipice și boală coronariană mai difuză și mai severă. Revascularizarea prin CABG este preferată față de PCI în boala trivasculară cu diabet (ghiduri ESC 2023 și ADA).^[1] Controlul glicemic perioperator (glicemie <180 mg/dL) reduce complicațiile infecțioase și mortalitatea.

Angina instabilă și insuficiența renală cronică

Boala cronică de rinichi (BCR) este un factor de risc independent pentru SCA și un determinant major al prognosticului. Ajustarea dozei anticoagulantelor este obligatorie. Enoxaparina se reduce la 1 mg/kg/24h (o singură doză) dacă ClCr <30 ml/min. Fondaparinux este contraindicat la ClCr <20 ml/min.^[1] Hidratarea peri-coronarografică reduce riscul de nefropatie de contrast.

Angina instabilă la vârstnici (>75 ani)

Beneficiul strategiei invazive precoce persistă la vârstnici, dar riscul de sângerare și complicații procedurale este mai mare. Meta-analiza 2025 (Ahmed et al.) confirmă că strategia invazivă reduce riscul de infarct miocardic la bătrânii cu NSTE-ACS, fără excesul de mortalitate comparativ cu strategia conservatoare în populații selectate.^[4] Evaluarea fragilității și comorbiditaților este esențială pentru decizia individualizată.

Angina instabilă post-bypass coronarian (CABG)

Angina instabilă pe cord operat (grefoane vechi, stenoze noi pe artere native) are prognostic mai sever și management mai complex. PCI pe grefoane venoase (safena) are risc embolic crescut și rezultate inferioare față de PCI pe artere native; grefoanele arteriale (mamara internă) sunt mai durabile.^[1]

Viața cu boala

Viața cu angina pectorală (boală coronariană cronică)

Angina instabilă este un eveniment acut, dar boala de fond — ateroscleroza coronariană — este cronică. Managementul pe termen lung implică o schimbare permanentă a stilului de viață și aderența strictă la tratament.

Activitatea fizică și revenirea la viața normală

Majoritate a pacienților pot relua activitățile obișnuite după 2–6 săptămâni post-eveniment, în funcție de complexitatea revascularizării și funcția cardiacă. Reabilitarea cardiacă structurată (program de exerciții supravegheate) este recomandată și reduce riscul de recidivă cu 20–30%.^[1]

• Conduita auto: de obicei permisă după 1 săptămână dacă simptomele sunt controlate
• Revenirea la serviciu: 2–6 săptămâni, în funcție de tipul muncii (muncă fizică grea — mai lung)
• Activitatea sexuală: poate fi reluată după 1–2 săptămâni, dacă tolerați efort echivalent (urcat 2 etaje fără simptome)
• Zborul cu avionul: în general permis după 10–14 zile post-PCI fără complicații

Managementul stresului

Stresul emoțional cronic este un factor de risc recunoscut pentru SCA. Tehnici de management al stresului (meditație, mindfulness, terapie cognitiv-comportamentală), un somn adecvat (7–8 ore/noapte) și suportul social reduc riscul de recidivă.

Semnalele de alarmă — când să mergeți la medic

• Durere toracică recurentă sau cu pattern diferit față de cel anterior
• Dispnee la eforturi mici sau în repaus
• Edeme la gambe, creștere bruscă în greutate (>2 kg în 3 zile) — semn de decompensare cardiacă
• Palpitații rapide, neregulate sau lipotimie

Aderența la tratament

Cel mai frecvent factor al recidivelor post-angina instabilă este oprirea prematură a medicamentelor antiagregante. Studiile arată că 30–40% din pacienții post-SCA opresc tratamentul în primul an din diverse motive (cost, efecte adverse percepute, uitare).^[1] Discutați cu medicul orice nelămurire despre tratament înainte de a-l întrerupe.

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

NSTE-ACS

Non-ST-elevation acute coronary syndrome — sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST; include angina instabilă și NSTEMI

Troponina high-sensitivity (hs-cTn)

Biomarker cardiac ultra-sensibil care detectează cantități extrem de mici de troponina (proteina eliberată la lezarea miocardului); esențial pentru diferențierea anginei instabile de NSTEMI

PCI

Percutaneous Coronary Intervention — intervenție coronariană percutanată (angioplastie cu balon și montare de stent) efectuată prin cateterism cardiac

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting — bypass aortocoronarian; operație chirurgicală prin care se creează noi canale (grefoane) pentru ocolirea arterelor coronare blocate

GRACE score

Global Registry of Acute Coronary Events score — instrument de stratificare a riscului în SCA, bazat pe 8 variabile clinice și biologice; dictează urgența coronarografiei

TIMI score

Thrombolysis in Myocardial Infarction score — scor simplu (0–7 puncte) de stratificare a riscului în UA/NSTEMI, bazat pe 7 variabile clinice

Placa ateromatoasă vulnerabilă

Depozit de colesterol cu capușon fibros subțire, predispus la ruptură; ruptura declanșează formarea trombului și instalarea SCA

Fracție de ejecție

Procentul de sânge expulzat din ventriculul stâng la fiecare bătaie cardiacă (normal ≥55%); reducerea ei indică disfuncție sistolică

Concluzii

Concluzii

Angina pectorală instabilă este o urgență cardiologică care necesită recunoaștere imediată, spitalizare și tratament antitrombotic prompt. Distincția față de NSTEMI — bazată exclusiv pe troponinele high-sensitivity — nu schimbă managementul inițial, care este identic pentru toți pacienții cu NSTE-ACS.

Ghidul ESC 2023 oferă un cadru clar de stratificare a riscului prin scorurile GRACE și TIMI, care dictează urgența coronarografiei și revascularizării. Tratamentul modern — dublă antiagregare plachetară, anticoagulare, statine în doze înalte și revascularizare precoce la pacienții cu risc înalt — a redus semnificativ mortalitatea față de deceniile anterioare.

Pe termen lung, angina instabilă marchează un punct de inflexiune în cursul bolii coronariene: riscul de recidivă este substanțial fără aderența strictă la tratamentul de prevenție secundară și modificarea factorilor de risc. Reabilitarea cardiacă structurată și urmărirea regulată de către cardiolog sunt pilonii recuperării și ai prevenirii unui nou eveniment acut.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.