Angina pectorală stabilă · ICD-10: I20.9

Rezumat

Definiție și clasificare

Definiție și clasificare

Angina pectorală stabilă face parte din categoria mai largă a sindroamelor coronariene cronice (SCC), terminologie introdusă prin ghidul ESC 2019 și consolidată în Ghidul ESC 2024 pentru managementul sindroamelor coronariene cronice (publicat în European Heart Journal, august 2024).^[1] Termenul subliniază că boala coronariană ischemică este un continuum dinamic, nu o stare fixă, și include și forme fără angină tipică (dispnee de efort, astenie).

Definiția clinică a anginei stabile presupune obligatoriu trei caracteristici:^[1][2]

• Caracter constrictiv/presiv: senzație de strângere, greutate, presiune sau arsură retrosternală sau precordială;
• Declanșare predictibilă la efort: apariție consecventă la un nivel de efort similar (nu la repaus);
• Cedare rapidă la repaus sau nitroglicerină: dispariție în mai puțin de 5 minute.

Clasificarea funcțională a Societății Cardiovasculare Canadiene (CCS) cuantifică severitatea și ghidează decizia terapeutică:^[2]

• Clasa I CCS: activitatea fizică obișnuită nu provoacă angină; aceasta apare doar la efort intens, rapid sau prelungit;
• Clasa II CCS: limitare ușoară a activității obișnuite; angina la urcatul a mai mult de un etaj sau mers alert pe teren plat;
• Clasa III CCS: limitare marcată; angina la activități zilnice ușoare (mers normal, urcat un etaj);
• Clasa IV CCS: incapacitate de a efectua orice activitate fără disconfort; angina posibilă și în repaus.

Ghidul ESC 2024 identifică cinci prezentări clinice ale sindroamelor coronariene cronice:^[1] (1) angina stabilă de efort cu obstrucție coronariană epicardică; (2) angina prin disfuncție microvasculară sau vasospasm (ANOCA/INOCA) în absența stenozei semnificative; (3) pacienți post-sindrom coronarian acut stabili; (4) insuficiență cardiacă de cauză ischemică; (5) ateroscleroză coronariană asimptomatică descoperită incidental. Prezentul articol se referă la forma clasică — categoria (1).

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Cauze și patogenie

Mecanismul central al anginei pectorale stabile este dezechilibrul între necesarul și oferta de oxigen miocardic. La efort, miocardul necesită mai mult oxigen; la pacienții cu stenoze coronariene semnificative, debitul coronarian nu poate crește proporțional, producând ischemie tranzitorie.^[1]

Cauza principală (>95% din cazuri): ateroscleroza coronariană. Plăcile aterosclerotice lipidice și fibroase se acumulează în peretele arterelor coronare epicardice de-a lungul deceniilor, reducând lumenul vascular. O stenoză de peste 50–70% din diametrul luminal produce, de regulă, limitarea fluxului coronarian la efort.^[1][2] Spre deosebire de sindroamele coronariene acute, în angina stabilă placa nu este ruptă (eroziune/fisurare), ci stabilă, iar simptomele sunt consecința ischemiei reversibile, nu a necrozei miocardice.

Factori de risc majori pentru ateroscleroza coronariană (modificabili):^[1][3]

• Hipertensiunea arterială (forța de forfecare și hipertrofia parietală);
• Dislipidemia — mai ales LDL-colesterol crescut (depunere de lipide în intima arterială);
• Diabetul zaharat (glicare proteică, inflamație cronică, disfuncție endotelială);
• Fumatul (oxidare, inflamație, vasospasm endotelial);
• Obezitatea abdominală și sindromul metabolic;
• Sedentarismul;
• Dieta hipercalorică, bogată în grăsimi saturate și zahăr.

Factori de risc nemodificabili: vârsta (bărbați >45 ani, femei >55 ani sau după menopauză), sexul masculin, antecedente heredocolaterale de boală coronariană precoce (rudă de gradul I <55 ani bărbat, <65 ani femeie).^[2]

Cascada ischemică: reducerea perfuziei coronariene declanșează o secvență: disfuncție diastolică → disfuncție sistolică segmentară → modificări ECG → durere anginoasă. Durerea apare tardiv în cascadă (după anomaliile de cinetica parietală și ECG), explicând de ce testele imagistice (ecografie de stres, scintigrafie) sunt mai sensibile decât ECG de efort.^[1]

Cauze mai rare de angina stabilă (non-aterosclerotice): stenoza aortică severă (obstrucție la ieșirea din ventriculul stâng), cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, arterite coronariene (Kawasaki în antecedente), anomalii congenitale de origine coronariană, anemie severă sau hipertensiunea pulmonară (măresc necesarul de oxigen sau reduc oferta).^[1]

Semne și simptome

Semne și simptome

Simptomul definitoriu este durerea sau disconfortul toracic, descris tipic ca o senzație de strângere, presiune, greutate sau arsură localizată retrosternal sau precordial. Pacienții semnifică adesea cu pumnul strâns pe piept (semnul Levine). Durerea poate iradia în umărul sau brațul stâng, maxilar, gât sau epigastru.^[1][2] Spre deosebire de infarctul miocardic sau angina instabilă, în angina stabilă durerea:

• apare la un prag de efort previzibil (urcat de scări, mers rapid, frig, stres emoțional, masă copioasă);
• are intensitate moderată, rareori foarte severă;
• cedează în 2–5 minute la repaus sau în mai puțin de 5 minute după nitroglicerină sublingual.

Ghidul ESC 2024 subliniază că doar 10–25% din pacienții cu sindrom coronarian cronic prezintă angina tipică clasică; 57–78% au simptome mai puțin caracteristice, iar 10–15% se prezintă cu dispnee la efort drept echivalent anginos.^[1]

Echivalentele anginoase (prezentări atipice frecvente mai ales la femei, diabetici, vârstnici):^[1][2]

• Dispnee de efort izolată (fără durere toracică);
• Fatigabilitate marcată la efort ușor;
• Greață sau disconfort epigastric la efort (mimând patologia digestivă);
• Amețeală la efort sau palpitații asociate efortului.

Examenul fizic în angina stabilă în repaus poate fi complet normal. La pacienții cu boală coronariană avansată sau factori de risc asociați se pot identifica:^[2] tensiune arterială crescută, sufluri cardiace (stenoză aortică, cardiopatie ischemică cu insuficiență mitrală), xantelasmă și arcus corneean (dislipidemie), semne de ateroscleroză periferică (absența pulsurilor periferice), zgomot de galop S4 (la ischemie activă).

Simptomele de alarmă (red flags) care transformă angina „stabilă" în situație de urgență: angina de repaus prelungită (>20 min), angina nou-apărută sau rapid agravată (crescendo), angina postinfarct precoce — toate sugerează progresia spre sindrom coronarian acut și necesită internare de urgență.^[1]

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: durere toracică, amețeală.

Diagnostic clinic

Diagnostic clinic

Diagnosticul anginei pectorale stabile se bazează pe probabilitatea clinică pretest — estimată din anamneza detaliată, factorii de risc cardiovascular și caracterele durerii toracice — urmată de teste paraclinice de confirmare sau excludere.^[1]

Anamneza trebuie să stabilească:

• Caracterul durerii (tipică, atipică sau non-anginoasă) — conform criteriilor Diamond-Forrester;
• Factorii precipitanți (efort, frig, emoții, masă) și cei care o calmează (repaus, nitroglicerină);
• Profilul de risc: vârstă, sex, HTA, diabet, dislipidemie, fumat, antecedente familiale, boală ateromatoasă în alte teritorii.

Durerea toracică tipică (anginoasă) necesită toate trei criterii: (1) localizare și caracter retrosternal constrictiv/presiv; (2) declanșare la efort sau stres emoțional; (3) cedare la repaus sau nitroglicerină în < 5 min. Durerea atipică îndeplinește 2 din 3 criterii; durerea non-anginoasă cel mult 1 criteriu.^[1]

Ghidul ESC 2024 recomandă evaluarea probabilității clinice prin modele de probabilitate clinică pretest (PTP — pre-test probability), care integrează vârstă, sex și tipul durerii. La o probabilitate pretest <5% boala coronariană obstructivă este puțin probabilă și nu necesită testare suplimentară; la >85% se poate considera boala prezentă fără confirmare non-invazivă suplimentară și se trece direct la terapie.^[1]

Examenul fizic urmărește evaluarea factorilor de risc (obezitate, HTA), depistarea afecțiunilor cardiace asociate (stenoză aortică — suflu sistolic, cardiopatie hipertensivă) și excluderea cauzelor non-coronariene de durere toracică.^[2]

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

1. Investigații de primă linie (la toți pacienții):^[1][2]

• ECG de repaus: poate fi normal (frecvent) sau poate arăta modificări sugestive de ischemie cronică (subdenivelarea ST, unde T negative, bloc de ramură stângă); utilitate limitată — un ECG normal nu exclude boala coronariană. Se repetă în cursul unui episod anginos (modificările ST tranzitorii confirmă ischemia);
• Analize de laborator de bază: hemoleucogramă completă (excluderea anemiei), glicemie à jeun/HbA1c (diabet), profil lipidic complet (LDL, HDL, trigliceride), creatinină/RFG (boală renală cronică — factor de risc și influențează dozarea medicației), troponine (dacă există dubiu cu sindromul coronarian acut — în angina stabilă troponinele sunt normale);
• Ecocardiografie de repaus: evaluează funcția sistolică globală a ventriculului stâng (fracție de ejecție — FEVS), anomalii de cinetică parietală segmentară sugestive de ischemie cronică, hipertrofie ventriculară stângă, valvulopatii; utilă pentru stratificarea riscului.

2. Teste de stres non-invazive (confirmarea ischemiei):^[1]

• ECG de efort (testul ergometric — banda rulantă sau cicloergometrul): testul de stres cel mai accesibil; sensibilitate 50–70%, specificitate ~70–80%; util în probabilitate pretest intermediară; contraindicat în angina instabilă, stenoză aortică severă, HTA necontrolată;
• Ecografia de stres (la dobutamina sau efort): detectează anomalii de cinetică parietală induse de ischemie; sensibilitate și specificitate superioare ECG de efort (~85%); preferată la pacienții cu modificări ECG de repaus care fac ECG de efort neevaluabil;
• Scintigrafia miocardică de perfuzie (SPECT sau PET): evaluează distribuția perfuziei miocardice la efort vs. repaus; detectează zone de ischemie reversibilă și necroză; utilă la pacienți care nu pot efectua efort sau la probabilitate pretest medie;
• RMN cardiac de stres: evaluează perfuzia și cinetica parietală; rezoluție excelentă; preferată când ecografia de stres este nediagnostică.

3. Tomografia computerizată coronariană (coronaroCT / CTCA):^[1]

Ghidul ESC 2024 recomandă CTCA ca test de primă linie la pacienții cu probabilitate pretest de 5–50%, cu prioritate față de ECG de efort, datorită capacității de a vizualiza direct anatomia coronariană, inclusiv plăcile non-obstructive. Exclude eficient boala coronariană obstructivă (valoare predictivă negativă >95%) și permite cuantificarea scorului de calciu coronarian (Agatston).^[1]

4. Coronarografia invazivă:^[1][2] indicată în angina refractară la medicație, test de stres cu risc înalt (ischemie extensivă, disfuncție ventriculară stângă severă), sau ca pregătire pentru revascularizare. Permite evaluarea anatomiei coronariene cu rezoluție maximă și ghidarea intervenției (PCI sau by-pass). Rezervată pacienților cu indicație stabilită de revascularizare sau diagnostic incert după testele non-invazive.

Diagnostic diferențial

Diagnostic diferențial

Durerea toracică este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medicul de familie și la camera de gardă. Diagnosticul diferențial al anginei stabile este larg și include cauze cardiovasculare, pulmonare, digestive și musculo-scheletale.^[1][2]

1. Cauze cardiovasculare:

• Angina pectorală instabilă / Sindromul coronarian acut: cea mai importantă urgență de exclus. Durere de repaus, crescendo sau de novo, cu troponine pozitive sau modificări ECG dinamice. Necesită ECG serial și troponine la 0–3 ore;
• Pericardita acută: durere pleuritic-pericardică, agravată la inspirație și decubit dorsal, ameliorată în poziție șezândă aplecat înainte; frecătură pericardică la auscultație, supradenivelare ST difuză (concavă în sus) pe ECG;
• Angina Prinzmetal (vasospastică): durere coronariană de repaus (adesea nocturnă sau dimineața devreme), produsă de vasospasm coronarian; supradenivelare ST tranzitorie pe ECG în episod; coronarografia arată artere normale sau cu plăci ușoare;
• Disecția de aortă: durere toracică/dorsală severă, „sfâșietoare", cu debut brusc; puls inegal bilateral, hipertensiune sau hipotensiune; urgență extremă; diagnosticat prin CT angio-aortic;
• Stenoza aortică severă: triada angina–sincopă la efort–dispnee; suflu sistolic de ejecție aspru la focarul aortic; confirmat prin ecocardiografie.

2. Cauze pulmonare:

• Embolia pulmonară: durere pleuritică bruscă, dispnee, tahicardie, hipoxemie; D-dimeri și CT angio-pulmonar;
• Pneumotoraxul spontan: durere laterotoracică bruscă, dispnee, hipersonoritate la percuție; radiografie toracică.

3. Cauze digestive:

• Refluxul gastroesofagian (RGE) / Esofagita: arsură retrosternală, mai frecvent postprandial și decubit; poate răspunde parțial la nitroglicerină (miorelaxant esofagian — pericol de confuzie!); pH-metria esofagiană este diagnostică;
• Spasmul esofagian difuz: durere toracică severă, poate iradia în braț; frecvent postprandial sau la apă rece; poate fi asociat cu disfagie; manometrie esofagiană;
• Ulcerul peptic / Gastrita: epigastralgie legată de mese; nu se agravează la efort fizic.

4. Cauze musculo-scheletale:

• Costocondrita (sindromul Tietze): durere la palparea articulațiilor condrocostale; nu se agravează la efort cardiovascular, ci la mișcări toracice sau presiune locală;
• Hernia de disc cervicală / Neuropatia intercostală: durere radiculară cu distribuție dermatomerică.

5. Alte cauze:

• Anxietatea și atacul de panică: frecvente la adulți tineri; dispnee, tahicardie, tremur, parestezii; durerea nu respectă distribuția anginoasă și nu este consecventă la un nivel de efort fix; ECG de efort negativ;
• Sindromul coronarian cu artere non-obstructive (MINOCA/INOCA): ischemie miocardică documentată (imagistică sau ECG) fără stenoze obstructive la coronarografie — necesită evaluare funcțională specializată (test de acetilcolină intracoronarian pentru vasospasm, index de rezistență microvasculară).

Boli înrudite

Tratament

Tratament

Tratamentul anginei pectorale stabile are două obiective complementare: (1) prevenirea evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, deces cardiovascular, AVC) și (2) ameliorarea simptomelor și calității vieții.^[1][2] Strategia combină modificarea stilului de viață, medicația optimizată și, în cazuri selectate, revascularizarea.

A. Modificarea stilului de viață (esențială, complementară medicației)

• Renunțarea la fumat: cel mai eficient factor de reducere a riscului cardiovascular; reduce riscul de infarct cu 36% în primul an după oprire;^[3]
• Activitate fizică aerobă regulată: cel puțin 150 de minute pe săptămână de intensitate moderată (mers alert, înot, ciclism); reduce frecvența episoadelor anginoase și îmbunătățește capacitatea de efort; prescrisă individualizat, sub pragul anginos;
• Dieta cardioprotectoare: modelul mediteranean (legume, fructe, pește, ulei de măsline, nuci); limitarea grăsimilor saturate, sării și zaharurilor simple;
• Controlul greutății corporale: țintă IMC 20–25 kg/m²; reducerea circumferinței abdominale (<94 cm bărbați, <80 cm femei);
• Controlul strict al factorilor de risc: TA <130/80 mmHg (conform ghidului AHA 2025),^[3] LDL-colesterol <70 mg/dL la risc înalt (sau <55 mg/dL la risc foarte înalt), HbA1c <7% la diabetici.

B. Medicație antianginoasă (controlul simptomelor)

Linia întâi:^[1][2]

• Beta-blocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, atenolol): reduc frecvența cardiacă și consumul miocardic de oxigen; recomandate în special la pacienții post-infarct (reduc mortalitatea) sau cu insuficiență cardiacă asociată; ținta: frecvența cardiacă de repaus 55–60 bpm; contraindicați în astm sever, BAV grad înalt;
• Blocante ale canalelor de calciu (amlodipina, nifedipina retard; verapamil, diltiazem): vasodilatatori coronarieni și sistemici; alternativă sau adaos la beta-blocante; dihidropiridinele (amlodipina) sunt preferate la asocierea cu HTA; verapamilul și diltiazemul sunt alternative dacă beta-blocantele sunt contraindicate;
• Nitrați cu acțiune lungă (isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat): vasodilatatori venoși și coronarieni; reduc presarcina și necesarul de oxigen miocardic; necesită interval nitrat-liber de 8–10 ore zilnic pentru a evita toleranța; utilizați ca adjuvant, nu ca monoterapie;
• Nitroglicerina sublingual (spray sau comprimate): tratamentul de primă urgență al episodului anginos acut; se administrează la nevoie; efectul apare în 2–3 minute; dacă durerea nu cedează după 3 doze la 5 minute interval → apelați serviciile de urgență (posibil infarct miocardic).

Linia a doua (adaos sau alternativă):^[1]

• Ivabradina: inhibitor selectiv al canalului If din nodul sinusal; reduce frecvența cardiacă fără efect inotrop negativ; util când beta-blocantele sunt contraindicate sau insuficiente; indicată la pacienți în ritm sinusal cu AV ≥70 bpm;
• Trimetazidina: agent metabolic (inhibitor de oxidare a acizilor grași cu lanț lung); poate reduce simptomele anginoase ca adjuvant; utilizare restrânsă în unele țări europene datorită asocierii cu sindromul extrapiramidalA;
• Ranolazina: blochează curentul tardiv de sodiu; reduce supraîncărcarea cu calciu a miocitelor ischemice; utilă în angina refractară la alte antianginoase; disponibilă în România.

C. Medicație de prevenire a evenimentelor cardiovasculare

• Aspirina (75–100 mg/zi): antiagregant plachetar; reduce riscul de infarct și deces cardiovascular; recomandare de clasă I la toți pacienții cu boală coronariană confirmată;^[1][2]
• Statine (atorvastatina, rosuvastatina): reduc LDL-colesterolul și stabilizează plăcile aterosclerotice; obiectiv LDL <70 mg/dL (risc înalt) sau <55 mg/dL (risc foarte înalt); efect dovedit de reducere a evenimentelor cardiovasculare majore independent de nivelul LDL inițial;^[1]
• Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) sau sartanii: recomandate la pacienții cu diabet, HTA, disfuncție ventriculară stângă sau insuficiență cardiacă asociată; adaos în scopul cardioprotecției;^[2]
• Dublă antiagregare plachetară (aspirina + clopidogrel sau ticagrelor): rezervată pacienților cu risc ischemic foarte înalt (ateroscleroză multivasculară, diabet, boală renală cronică) sau la indicație specifică post-PCI — nu este standard pentru toți pacienții cu angina stabilă.

D. Revascularizarea miocardică

Trialurile COURAGE (2007)^[6] și ISCHEMIA (2021)^[7] au demonstrat că la pacienții cu angina stabilă și ischemie moderată, revascularizarea (PCI sau CABG) nu reduce mortalitatea sau riscul de infarct miocardic față de terapia medicamentoasă optimizată, dar îmbunătățește semnificativ calitatea vieții și controlul simptomelor la pacienții simptomatici.

Indicații actuale de revascularizare la angina stabilă:^[1][2]

• Angina refractară (simptome persistente în ciuda terapiei medicamentoase duale sau triple optime) — orice clasă CCS III–IV;
• Anatomie coronariană cu prognostic sever: stenoză de trunchi comun (>50%), boală tricoronariană cu FEVS scăzută, stenoză de IVA proximală (>50%) cu dovadă de ischemie extinsă;
• Pacienți cu ischemie documentată extinsă (>10% din miocard afectat) la testele de stres;
• PCI (angioplastie cu stent) — preferată pentru leziuni unicoronare sau bicoronare; CABG (by-pass aortocoronarian) — preferată pentru boală tricoronariană sau stenoza de trunchi comun.

Complicații

Complicații

Angina pectorală stabilă bine tratată are un prognostic relativ favorabil, dar boala coronariană subiacentă expune pacientul la complicații grave pe termen lung.^[1][2]

• Sindromul coronarian acut (angina instabilă / infarctul miocardic): cea mai redutabilă complicație; survine când o placă aterosclerotică (nu neapărat cea mai stenozantă) se fisurează, erodează sau rupere, cu formare de tromb. Riscul anual de infarct miocardic la pacienții cu angina stabilă controlată este de 1–2% per an;^[1]
• Disfuncția ventriculară stângă și insuficiența cardiacă: ischemia cronică repetitivă (miocard hibernant), infarctele anterioare subclinice și fibroza miocardică pot reduce progresiv fracția de ejecție; insuficiența cardiacă complică boala coronariană la 20–30% dintre pacienți pe parcursul a 5–10 ani;^[2]
• Aritmii cardiace: ischemia creează focare de aritmie ventriculară; tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară pot produce moartea subită cardiacă; fibrilația atrială este, de asemenea, mai frecventă la pacienții cu cardiopatie ischemică;
• Moartea subită cardiacă: cauza majoră de deces la pacienții coronarieni; risc de 0,5–1% pe an la pacienții cu angina stabilă și FEVS conservată, mai mare la cei cu disfuncție ventriculară;^[1]
• Progresia stenozelor coronariene: ateroscleroza este o boală progresivă; în absența tratamentului intens al factorilor de risc, leziunile existente se agravează și apar leziuni noi; controlul strict al LDL-colesterolului (sub 55–70 mg/dL) poate regresa parțial plăcile;
• AVC ischemic: pacienții coronarieni au risc crescut de AVC (ateroscleroză cerebrovasculară asociată, fibrilație atrială comorbidă, fenomene tromboembolice); antiagregarea plachetară și statinele reduc acest risc;
• Boala renală cronică: la pacienții cu diabet și HTA asociate, deteriorarea progresivă a funcției renale agravează riscul cardiovascular (relație bidirecti).

Monitorizare și urmărire

Monitorizare și urmărire

Pacienții cu angina pectorală stabilă necesită urmărire periodică pe termen lung, întrucât boala coronariană este un proces dinamic care poate progresa sau se poate complica.^[1][2]

Frecvența consulturilor:

• La 3–6 luni după inițierea tratamentului sau orice modificare terapeutică majoră;
• La 6–12 luni la pacienții stabili, bine controlați;
• Imediat la orice modificare a pattern-ului anginos (angina crescendo, de repaus, nouă).

Ce se evaluează la fiecare consultație:^[1][2]

• Frecvența și severitatea episoadelor anginoase (clasa CCS actuală vs. cea anterioară);
• Toleranța la medicație și aderența la tratament;
• Controlul factorilor de risc: tensiunea arterială, frecvența cardiacă de repaus (țintă 55–60 bpm la antianginoase), greutatea;
• Analize: profil lipidic (LDL țintă <70 sau <55 mg/dL), HbA1c la diabetici, creatinina/RFG — cel puțin anual;
• ECG de repaus — cel puțin anual sau la modificarea clinică;
• Ecocardiografie — la 2–3 ani sau la deteriorare simptomatică (evaluarea FEVS).

Teste de stres la urmărire: nu sunt recomandate de rutină la pacienții stabili și asimptomatici (conform ghidului ESC 2024);^[1] se repetă la agravarea simptomelor sau înaintea reintroducerii exercițiului fizic intens.

Reprogramarea stilului de viață: reabilitarea cardiacă supervizată este recomandată după orice eveniment coronarian acut sau intervenție de revascularizare; programele includ exercițiu fizic supravegheat, educație nutrițională și suport psihologic.^[1]

Ghidul pacientului

Ghid pentru pacient

Recunoașteți episodul anginos și acționați corect: dacă simțiți durere sau presiune în piept la efort, opriți activitatea și odihniți-vă. Dacă durerea nu cedează în 2–3 minute, luați un spray sau comprimat de nitroglicerină sublingual (sub limbă). Dacă nu cedează după 3 doze la interval de 5 minute, sunați la 112 — nu așteptați.^[2]

Purtați întotdeauna nitroglicerina la dumneavoastră. Verificați periodic data de expirare (nitroglicerina se descompune mai rapid în căldură și lumină; păstrați-o ferit de soare și căldură). Comprimentele de nitroglicerină sunt valabile 3–6 luni după deschiderea flaconului; spray-ul are termen mai lung.

Înțelegeți pragul dvs. anginos. Angina stabilă apare la un efort predictibil. Rețineti nivelul de efort care declanșează durerea (de exemplu, urcatul a 2 etaje rapid) și evitați să-l depășiți brusc. Cu tratament corect, pragul anginos ar trebui să crească în timp.

Respectați tratamentul zilnic. Medicamentele de prevenire (aspirina, statina, medicamentele de tensiune) trebuie luate ZILNIC, chiar dacă nu aveți dureri. Sunt destinate să prevină infarctul, nu să trateze episoadele acute.

Activitate fizică recomandată, nu interzisă. Mersul pe jos 30–45 de minute zilnic (la un ritm care nu provoacă angina) îmbunătățește capacitatea de efort, reduce simptomele și reduce riscul cardiovascular. Discutați cu medicul un program personalizat de exerciții.

Semnele care necesită evaluare imediată: angina care apare în repaus, care se înrăutățește rapid, care nu cedează la nitroglicerină sau care durează mai mult de 20 de minute sunt semne de urgență cardiologică. Nu conduceți singur la spital — chemați ambulanța (112).

Dieta și stilul de viață: renunțarea la fumat este cel mai eficient lucru pe care-l puteți face pentru inima dumneavoastră. Dieta mediteraneană (pește, legume, ulei de măsline, fructe, cereale integrale), limitarea sării și a grăsimilor saturate, controlul greutății.

Ghidul specialistului

Ghid pentru specialist

Evaluarea probabilității pretest (PTP): utilizați modelele validate (ex. modelul ESC 2024) care integrează vârsta, sexul și tipul durerii pentru a decide dacă testarea suplimentară este justificată. Nu testați pacienți cu PTP <5% (fals-pozitive mai frecvente decât cazuri reale) sau PTP >85% (testarea nu modifică decizia terapeutică).^[1]

Alegerea testului diagnostic: conform ghidului ESC 2024, CTCA este testul de primă alegere la PTP 5–50% la pacienții fără contraindicații (aritmii, calcificări extinse); ecografia de stres sau scintigrafia sunt alternative valabile și preferabile la probabilitate pretest mai mare sau când revascularizarea este anticipată.^[1]

Stratificarea riscului: identificați pacienții cu risc înalt (FEVS <35%, ischemie extinsă la teste de stres, boală tricoronariană sau stenoza de trunchi comun) care beneficiază de revascularizare pentru prognostic, nu doar simptome.^[1][2]

Terapia medicamentoasă optimizată (TMO): ghidul AHA/ACC 2023^[2] definește TMO ca: antiagregant plachetar + statina cu intensitate înaltă + beta-blocant (dacă FEVS redusă) + IEC/sartan (dacă diabet/HTA/FEVS redusă) + antianginoase la nevoie. Revascularizarea se ia în considerare doar dacă simptomele persistă sub TMO completă sau în prezența anatomiei coronariene cu prognostic rezervat.

Post-revascularizare: monitorizați simptomele, FEVS la 6–12 săptămâni post-PCI, aderența la dublă antiagregare (durata se ajustează în funcție de tipul de stent și riscul ischemic/hemoragic). Evaluați reabilitarea cardiacă.^[1]

Situații speciale: la femei, prezentarea atipică este mai frecventă (angina microvasculară); la vârstnici, polimedicamentarea și funcția renală impun ajustarea dozelor; la diabetici, pragul dureros poate fi ridicat (neuropatie autonomă — ischemie silenț frecventă).

Evoluție și prognostic

Evoluție și prognostic

Sub tratament medicamentos optim și modificarea factorilor de risc, angina pectorală stabilă are un prognostic relativ favorabil. Studiile de registru și trialurile clinice raportează un risc de deces cardiovascular sau infarct miocardic de 1–2% pe an la pacienții cu angina stabilă și funcție ventriculară conservată.^[1]

Trialul COURAGE (2007, n=2.287 pacienți) a demonstrat că la pacienții cu angina stabilă și ischemie documentată, tratamentul medicamentos optimal are aceleași rezultate în materie de deces și infarct miocardic ca PCI + TMO pe un follow-up de 4,6 ani.^[6] Extinderea studiului ISCHEMIA (2021) a confirmat că revascularizarea nu reduce mortalitatea față de TMO, dar reduce semnificativ simptomele anginoase la pacienții cu angina moderată–severă.^[7]

Factori de prognostic negativ:^[1][2]

• FEVS <50% (cu atât mai rău cu cât FEVS este mai scăzută);
• Boala coronariană tricoronariană sau stenoza de trunchi comun stâng;
• Ischemie extinsă (>10% din miocard) la testele de stres;
• Clasa funcțională CCS III–IV cu control simptomelor dificil;
• Diabet zaharat, insuficiența renală cronică, vârstă avansată;
• Aderență slabă la tratament și factori de risc necontrolați.

La pacienții cu factori de prognostic negativ multiplii și anatomie coronariană cu prognostic sever (trunchi comun, tricoronarian cu FEVS redusă), revascularizarea chirurgicală (CABG) ameliorează supraviețuirea față de TMO singur.^[1]

Prevenție și screening

Prevenție și screening

Prevenția primară vizează reducerea riscului de a dezvolta boala coronariană:^[1][3]

• Controlul tensiunii arteriale (țintă <130/80 mmHg), al LDL-colesterolului (<116 mg/dL pentru prevenție primară) și al glicemiei la diabetici;
• Renunțarea la fumat;
• Activitate fizică regulată aerobă ≥150 minute/săptămână;
• Dietă de tip mediteranean;
• Menținerea greutății corporale normale;
• Evitarea expunerii la poluare atmosferică și la fumul de tutun pasiv.

Screening-ul pentru boala coronariană la persoanele asimptomatice cu risc cardiovascular înalt:^[1]

• Scorul de calciu coronarian (Calcium Score / Agatston): CT cardiac fără contrast; detectează calcificările coronariene — un marker al plăcilor aterosclerotice; un scor Agatston >100 sau >75 percentilă pentru vârstă/sex indică risc cardiovascular crescut și ghidează decizia de inițiere a statinelor la pacienții asimptomatici; nerecomandat ca screening de masă, ci la caz intermediar unde decizia terapeutică este incertă;
• Evaluarea SCORE2 sau SCORE2-OP (risc de eveniment CV fatal și non-fatal la 10 ani) la toți adulții de 40–69 ani, cel puțin o dată; permite clasificarea în risc scăzut, moderat, înalt, foarte înalt.

Prevenția secundară (după diagnostic de boală coronariană confirmată) — obiective stricte:^[1][2]

• LDL-colesterol <55 mg/dL (risc foarte înalt: boală coronariană documentată + diabet/boală renală/mai mulți factori de risc) sau <70 mg/dL (risc înalt fără comorbidități majore);
• Tensiune arterială <130/80 mmHg;
• HbA1c <7% la diabetici;
• Antiagregare plachetară continuă pe tot parcursul vieții;
• Statina cu intensitate înaltă pe tot parcursul vieții.

Situații speciale

Situații speciale

Angina la femei

Femeile cu angina pectorală se prezintă mai frecvent cu simptome atipice (dispnee, oboseală, durere cervicală sau mandibulară), ceea ce duce la întârzieri diagnostice și subtratament.^[1] Disfuncția microvasculară (INOCA/ANOCA) este mai prevalentă la femei decât la bărbați. Testele de stres convenționale au sensibilitate mai mică la femei; CTCA sau RMN cardiac de stres sunt preferate. Strategia terapeutică rămâne similară, cu atenție la contraindicațiile la nitrați în sarcină.

Angina la vârstnici (>75 ani)

La vârstnici, pragul de durere poate fi mai ridicat (neuropatie subclinică), iar simptomele atipice (dispnee izolată, astenie marcată, confuzie acută la efort) sunt mai frecvente.^[2] Riscul de hipotensiune ortostatică la nitrați și de bradicardie la beta-blocante este mai mare. Funcția renală trebuie verificată înainte de orice contrasting (CTCA, coronarografie) și la ajustarea dozelor de medicație. Reabilitarea cardiacă este benefică inclusiv la vârstnici.

Angina la diabetici

Neuropatia autonomă vegetativă poate masca simptomele anginoase (ischemia silenț este de 2–3 ori mai frecventă la diabetici).^[2] Riscul cardiovascular global este mai mare, impunând ținte LDL mai agresive (<55 mg/dL) și controlul strict glicemic. Metforminul și inhibitorii SGLT2 au efecte cardioprotectoare demonstrate (reducerea riscului de spitalizare pentru insuficiență cardiacă și a evenimentelor cardiovasculare majore).

Angina și insuficiența renală cronică (IRC)

IRC accelerează ateroscleroza coronariană și crește dramatic riscul cardiovascular. Statinele sunt eficiente chiar și în stadii avansate de IRC. Dozarea metforminului necesită ajustare la RFG <30 mL/min/1,73m², iar utilizarea substanțelor de contrast iodate impune hidratare adecvată și monitorizarea funcției renale post-procedural.

Angina și sarcina

Boala coronariană la femei de vârstă fertilă este rară, dar severă. Disecția coronariană spontană (SCAD) este o cauză importantă de sindrom coronarian la femeile gravide și postpartum. Nitrații pot fi utilizați cu precauție în sarcină; aspirina în doze mici (75–100 mg) este considerată sigură; statinele sunt contraindicate (categorie X FDA).^[1]

Viața cu boala

Viața cu angina pectorală stabilă

Angina pectorală stabilă este o boală cronică, dar cu tratament corect, majoritatea pacienților au o calitate bună a vieții și pot desfășura activități cotidiene normale. Câteva aspecte esențiale pentru gestionarea zilnică a bolii:

Activitate fizică: nu este interzisă — dimpotrivă, este recomandată. Exercițiul regulat, la un ritm sub pragul anginos, îmbunătățește capacitatea de efort, reduce frecvența crizelor anginoase și ameliorează funcția vasculară. Evitați activitățile intense bruște (sprinturi, ridicat greutăți mari) și efortul în frig sau vânt puternic (cresc consumul miocardic de oxigen).

Alimentația: dieta mediteraneană (pește, legume, fructe, nuci, ulei de măsline, cereale integrale, leguminoase) este asociată cu reducerea evenimentelor cardiovasculare în studii prospective.^[1] Limitați carnea roșie procesată, grăsimile saturate (unt, smântână, brânzeturile grase) și zahărul rafinat. Moderați consumul de alcool (<10 g/zi femei, <20 g/zi bărbați).

Stresul emoțional: episoadele de stres acut pot precipita angina (prin tahicardie și vasoconstricție). Tehnicile de gestionare a stresului (respirație diafragmatică, meditație, yoga), somnul adecvat (7–8 ore) și suportul social reduc povara simptomelor.

Conducerea auto: pacienții cu angina bine controlată pot conduce. Sunt restricționați (temporar) după orice intervenție de revascularizare (PCI: 1 săptămână; CABG: 4–6 săptămâni). Dacă angina apare la volan sau există sincopă în antecedente recente, nu conduceți până la reevaluare cardiologică.

Activitatea sexuală: este sigură la pacienții cu angina clasa CCS I–II. Echivalentul efortului este urcat de 1–2 etaje (4–5 METs). Atenție: nitrații (nitroglicerina, isosorbid) sunt strict contraindicați în asociere cu inhibitorii de fosfodiesteraza 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) din cauza hipotensiunii severe.

Controlul medical regulat: nu omiteți consulturile periodice și nu opriți medicația pe cont propriu, chiar dacă vă simțiți bine. Statinele, aspirina și medicamentele pentru tensiune au rol preventiv și protectiv pe termen lung — efectul lor nu se vede în zilele fără simptome, ci în reducerea riscului de infarct în anii următori.

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

Angina pectorală

Durere sau disconfort toracic cauzat de ischemia (insuficiența de oxigen) a miocardului, cel mai frecvent prin stenoze ale arterelor coronare.

Ischemie miocardică

Deficit de oxigen la nivelul mușchiului cardiac, determinat de reducerea fluxului sanguin coronarian.

Stenoză coronariană

Îngustarea lumenului unei artere coronare, cel mai frecvent prin plăci aterosclerotice, care reduce fluxul de sânge spre miocard.

CCS (Canadian Cardiovascular Society)

Societatea Cardiovasculară Canadiană, autoarea clasificării funcționale a anginei în 4 clase (I–IV) utilizată universal.

FEVS (Fracția de Ejecție a Ventriculului Stâng)

Procentul de sânge expulzat de ventriculul stâng la fiecare bătaie cardiacă; valori normale >50–55%.

PCI (Percutaneous Coronary Intervention)

Angioplastia coronariană percutanată — procedura prin care se dilată o stenoză coronariană cu un balon și se plasează un stent.

CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

By-pass aortocoronarian — operație chirurgicală prin care se creează căi alternative de circulație pentru a ocoli stenozele coronariene.

CTCA (Computed Tomography Coronary Angiography)

Coronarografia prin tomografie computerizată — metodă non-invazivă de vizualizare a arterelor coronare și a plăcilor aterosclerotice.

Nitroglicerină sublingual

Medicament vasodilatator folosit în tratamentul acut al episodului anginos; se administrează sub limbă, cu efect în 1–3 minute.

TMO (Terapia Medicamentoasă Optimală)

Combinație completă de medicamente dovedite cardioprotectoare: antiagregant plachetar, statina cu intensitate înaltă, antianginoase, IEC/sartan — obiectivul-standard în angina stabilă.

INOCA / ANOCA

Ischemia/Angina cu Artere Coronare Non-Obstructive — prezentare cu ischemie documentată dar fără stenoze semnificative la coronarografie; cel mai frecvent prin disfuncție microvasculară sau vasospasm.

Concluzii

Concluzii

Angina pectorală stabilă reprezintă manifestarea clinică frecventă a bolii coronariene ischemice cronice și necesită o abordare integrată, pe termen lung. Diagnosticul se bazează pe probabilitatea clinică pretest și se confirmă prin CTCA sau teste de stres, cu coronarografie rezervată cazurilor selectate. Tratamentul combină obligatoriu modificarea factorilor de risc, terapia medicamentoasă optimizată (antiagregant, statina cu intensitate înaltă, antianginoase) și revascularizarea — aceasta din urmă indicată pentru controlul simptomelor refractare sau în prezența anatomiei coronariene cu prognostic sever. Trialurile COURAGE și ISCHEMIA au clarificat că revascularizarea nu ameliorează supraviețuirea față de terapia medicamentoasă la pacienții stabili, dar îmbunătățește calitatea vieții la simptomatici. Prognosticul este favorabil cu tratament corect și urmărire periodică; cheia succesului pe termen lung rămâne aderența la terapia preventivă și modificarea susținută a stilului de viață.

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.