Hemoroizi · ICD-10: K64.9

Rezumat

Hemoroizii sunt perne vasculare submucoase normale ale canalului anal, alcătuite din sinusoide (anastomoze arteriolo-venulare directe, similare structural țesutului erectil) și susținute de mușchiul Treitz. Devin patologici când se dilată și alunecă distal prin deteriorarea colagenului și a structurilor de ancorare — raportul colagen I/III scade semnificativ, cu predominanța colagenului III imatur.^[9] Prevalența globală punctuală este de 25,92% (95% CI 22,62–29,22) în meta-analiza pe 8.960.338 persoane din 45 de țări,^[4] cu vârf la 45–65 ani^[49] și 31,01% la gravide.^[4] În România, sondajul internațional din 2021 (n=16.015 adulți din 8 țări) a documentat o prevalență de 10%, cu rata colonoscopiei de diagnostic de doar 19% — cea mai mică din țările participante.^[48]

Diagnosticul se bazează pe anamneză (sângerare roșu-aprins terminală, fără durere în forme interne necomplicale, prolaps, prurit), inspecție perianală, tușeu rectal și anoscopie obligatorie la orice prezentare nouă.^[37] Clasificarea Goligher (grad I–IV după gradul de prolaps) rămâne standardul de facto, deși acordul inter-evaluator este slab (κ global = 0,376 pe 25 fotografii evaluate de 95 chirurgi).^[1] Colonoscopia nu este indicată de rutină, dar devine obligatorie la simptome de alarmă sau la vârstă ≥45 ani, deoarece riscul de cancer colorectal la pacienții cu hemoroizi este de 2,18× față de martori (IC95% 1,78–2,67).^[17] Tratamentul urmează o strategie în trepte: modificări dietetice (fibre 25–38 g/zi, reducerea timpului pe toaletă la 3 minute — strategia TONE) ca linie 1 universală;^[45] ligatura prin benzi elastice (RBL) pentru gradele I–II și III selectate, cu recidivă de 48,8% la 12 luni față de 6,1% pentru hemoroidectomie la gradul III (trial HOLLAND, 10 spitale, RCT 2025);^[16] hemoroidectomia excizională ca standard pentru gradele III–IV refractare sau boala externă/mixtă (recomandare puternică ASCRS 2024, evidențe înalte).^[15] Fracțiunea flavonoidică micronizată purificată (MPFF/diosmin) este singurul agent farmacologic cu reducere demonstrată a recurenței cu 47% față de placebo (RR 0,53, 95% CI 0,41–0,69) și scăderea sângerării cu peste 90% (OR 0,082, 95% CI 0,027–0,250).^[33],[38] Prognosticul este favorabil cu tratament adecvat, dar boala este cronică și recurentă: recurența după hemoroidectomie ajunge la 25% la 5 ani după hemoroidopexia cu stapler (42,9% la gradul IV),^[42] în timp ce hemoroidectomia excizională oferă rata de recurență cea mai scăzută pe termen lung (sub 7% la 12 luni), cu prețul celei mai mari morbidități postoperatorii imediate.^[16],[27]

Definiție și clasificare

Hemoroizii sunt structuri vasculare submucoase normale, prezente în canalul anal la toți oamenii, alcătuind ceea ce anatomiștii numesc cushioane anale sau perne anale. Boala hemoroidală apare abia când aceste structuri se măresc, se deplasează distal și produc simptome — nu simpla lor existență definește patologia. Definiția clinică acceptată universal (Thomson, 1975): mărirea simptomatică și deplasarea distală a cushioanelor anale normale, prin deteriorarea progresivă a structurilor lor de susținere.^[6] Această distincție este esențială: termenul popular „hemoroid" desemnează boala, nu structura anatomică.

În stare fiziologică, cushioanele anale contribuie la 15–20% din presiunea anală de repaus și asigură închiderea etanșă a canalului anal față de gaze și lichide. Ablația lor completă poate produce incontinență minoră pentru gaze și materii lichide — dovadă că nu sunt simple structuri pasive, ci componente funcționale ale aparatului sfincterian.^[6]

Structura histologică normală a cushioanelor anale

Fiecare cushion anal este un complex tisular cu două componente distincte.^[6]

Componenta non-vasculară cuprinde:

• Epiteliu de tranziție (zona anală de tranziție, 6–12 mm deasupra liniei dințate): epiteliu pluristratificat cu celule cuboidale, cu nuclei perpendiculari pe membrana bazală — fenotip intermediar între uroteliu și epiteliu scuamos.
• Țesut conjunctiv submucos: colagen, elastină, fibronectină, fibuline — rețeaua structurală care susține sinusoidele.
• Mușchiul Treitz — ancora anatomică a cushioanelor — cu două fascicule funcționale: mușchiul submucos anal, care fixează cushioanele de sfincterul intern, și ligamentul Park, care fixează sinusoidele de mușchiul longitudinal conjunct.^[6] Deteriorarea progresivă a acestor fascicule, dependentă de vârstă și de solicitările mecanice repetitive, constituie substratul anatomic al prolapsului hemoroidal.

Componenta vasculară — denumită de Stelzner (1964) corpus cavernosum recti — este structura definitorie a cushioanelor:^[10]

• Arteriole cu perete gros care comunică direct, fără capilare interpuse, cu sinusoidele vasculare — anastomoze arteriovenoase directe funcționale.
• Sinusoide: spații vasculare dilatate, neuniforme, acoperite de endoteliu, fără perete muscular propriu, separate de septuri conjunctive rezistente — structură analogă, din punct de vedere funcțional, țesutului erectil penian.
• Venule de drenaj care colectează sângele spre sistemul venos rectal.

Această arhitectură explică sângerarea roșu-aprinsă caracteristică hemoroizilor interni: sângele provine din arteriole, nu din vene, deci este oxigenat și strălucitor — un semn clinic distinctiv față de sângerările venoase cu aspect mai închis.^[6]

Histopatologia țesutului hemoroidal excizat relevă modificări caracteristice față de cushioanele anale normale:^[9][2]

• Sinusoide mult dilatate, uneori cu trombi organizați sau fibrinoizi.
• Hiperplazie a peretelui vascular și multiplicare a anastomozelor arteriovenoase.
• Metaplazie scuamoasă reactivă a epiteliului de tranziție în zone de prolaps cronic.
• Reducerea semnificativă a raportului colagen I/III: colagenul III (fibre subțiri, imature, distensibile) predomină față de colagenul I (fibre dense, mature, rezistente), demonstrat prin colorație picrosirius red și microscopie polarizată pe piese chirurgicale grad III–IV.^[9]
• Fibre elastice fragmentate și dezorganizate; fibulin-3 și fibulin-5 subexprimate — fibulin-5 stabilizează fibrele elastice și inhibă angiogeneza, iar fibulin-3 menține stabilitatea membranei bazale și inhibă metaloproteinazele matriciale; deficitul ambelor produce dezorganizare elastică și laxitate tisulară.^[2]
• Markeri vasculari crescuți față de cushioanele normale: vWF, CD31, CD34, endoglină, VEGF, VEGFR2 — expresie care reflectă angiogeneza excesivă mediată de VEGF supraexprimat.^[2]

Clasificarea anatomică primară

Prima și cea mai importantă distincție este anatomică, bazată pe relația cu linia dințată (linea dentata / pecten), care marchează tranziția embriologică ectoderm–endoderm și are consecințe clinice directe prin tipul de inervație:^[14]

• Hemoroizi interni — originea deasupra liniei dințate, din plexul hemoroidal intern. Sunt acoperiți de epiteliu de tranziție sau columnar și au inervație viscerală (nervii splanchnici pelvini), ceea ce îi face insensibili la durere, temperatură și atingere, dar sensibili la presiune. Din acest motiv, hemoroizii interni necomplicate sunt de regulă nedureroși; durerea apare exclusiv în trombozare sau strangulare. Simptomul cardinal este sângerarea roșu-aprinsă la sfârșitul defecației.^[14] Cei trei pachete principale corespund ramificației arterelor rectale superioare: lateral stâng, anterior drept, posterior drept (orele 3, 7 și 11 în poziție de litotomie).^[6]
• Hemoroizi externi — originea sub linia dințată, din plexul hemoroidal inferior. Sunt acoperiți de epiteliu scuamos și au inervație somatică (nervul rectal inferior, ram din nervul pudendal), deci sunt dureroși la trombozare sau inflamare. Pot persista ca tegument cutanat excesiv (skin tags) după rezoluția episodului acut, fără simptome sau cu prurit și dificultăți de igienă locală.^[14]
• Hemoroizi micști (combinați) — se extind de o parte și de cealaltă a liniei dințate, cuprinzând elemente atât din plexul intern cât și din cel extern. Prezentarea clinică este mixtă: sângerare și prolaps (component intern) plus durere la trombozare (component extern). Reprezintă o formă frecventă în stadiile avansate ale bolii.^[13]

Codificarea ICD-10 urmărește această clasificare anatomică și gradul de prolaps:^[14]

• K64.0 — Hemoroizi interni gradul I
• K64.1 — Hemoroizi interni gradul II
• K64.2 — Hemoroizi interni gradul III
• K64.3 — Hemoroizi interni gradul IV
• K64.4 — Excrescențe cutanate hemoroidale reziduale (skin tags)
• K64.5 — Tromboză venoasă perianală (hemoroid extern trombozat)
• K64.8 — Alți hemoroizi specificați (micști)
• K64.9 — Hemoroizi nespecificați / sângerare hemoroidală NOS

Clasificarea Goligher — standardul internațional

Propusă în 1975, clasificarea Goligher clasifică exclusiv hemoroizii interni după gradul de prolaps față de linia dințată. Este utilizată de 87% din chirurgi, considerată utilă de 81%, iar 63% iau decizii terapeutice pe baza ei — rămânând standardul de facto în ghidurile ESCP 2020 și ASCRS 2024.^[1]

• Gradul I — cushioanele hemoroidale bombează în lumenul anal la defecație sau efort, fără a depăși linia dințată și fără prolaps vizibil. Simptomul caracteristic este sângerarea roșu-aprinsă, nedureroasă, apărând la sfârșitul actului defecației — pe hârtia igienică sau în vasul de toaletă, fără amestecare cu scaunul. Uneori complet asimptomatici, detectați incidental la colonoscopie sau anoscop.^[14]
• Gradul II — cushioanele prolabează dincolo de linia dințată în timpul defecației sau efortului fizic intens, dar se reduc spontan, fără intervenție manuală, în câteva secunde până la câteva minute după efort. Pe lângă sângerare, pacientul poate descrie senzația tranzitorie de corp străin sau de masă perianală, care dispare spontan. Este gradul cu cea mai mare variabilitate inter-observator în clasificarea Goligher (κ=0,206 — concordanță slabă).^[1]
• Gradul III — prolapsul apare la defecație sau chiar la efort fizic mai moderat (mers, ortostatism prelungit), dar nu se reduce spontan — necesită reducere manuală efectuată de pacient. Simptomele sunt mai ample: sângerare, prolaps dureros sau inconfortabil, mucus, prurit perianal, senzație de evacuare incompletă. Este gradul cu cea mai mare dezbatere terapeutică: ligatura prin benzi elastice are recidivă la 12 luni de 48,8% față de 6,1% la hemoroidectomie (trial HollAND, 2025).^[16]
• Gradul IV — prolaps permanent și ireductibil, cushioanele rămânând permanent în afara canalului anal, indiferent de tentativele de reducere manuală. Riscul de strangulare (blocare de sfincter → ischemie → gangrenă) este major. Sângerarea poate fi importantă, mucusul și soiling-ul afectează calitatea vieții, iar durerea apare prin ischemie sau inflamație cronică. Indicație fermă de hemoroidectomie excizională conform ASCRS 2024 și AGA 2026.^[11][37]

Limitele documentate ale clasificării Goligher au fost cuantificate într-un studiu multicentric olandez (95 chirurgi, 25 fotografii standardizate): acordul inter-evaluator global este κ=0,376 — concordanță calificată drept slabă. Pe grade individuale: gradul I κ=0,466 (moderat), gradul II κ=0,206 (slab), gradul III κ=0,378 (slab), gradul IV κ=0,522 (moderat).^[1] Clasificarea ignoră complet: sângerarea (intensitate, frecvență), durerea, pruritul, mucusul, soiling-ul, numărul pachetelor prolabate, prezența componentei externe și tromboza — toți parametri cu impact terapeutic direct.^[7]

Clasificarea BPRST (2020) — alternativa multi-parametrică

Propusă în 2020 (PMC7508483), clasificarea BPRST evaluează cinci domenii clinice independent, depășind limitele uni-dimensionale ale Goligher și demonstrând o asociere mai puternică cu deciziile terapeutice reale.^[13]

• B — Bleeding (Sângerare): B0 = absent; B1 = prezentă. Simpla prezență sau absență a sângerării, indiferent de cantitate.
• P — Prolapse (Prolaps): P0 = absent; P1 = prolaps al unui singur pachet hemoroidal; P2 = prolaps al două sau mai multe pachete (inclusiv prolaps circumferențial).
• R — Reduction (Reducere): R0 = reducere spontană; R1 = necesită reducere manuală; R2 = ireductibil. Această axă surprinde progresia funcțională a prolapsului.
• S — Skin tags (Excrescențe cutanate): S0 = absente; S1 = excrescențe simptomatice (jenă igienică, prurit, durere).
• T — Thrombosis (Tromboză): T0 = absentă; T1 = tromboză acută refractară la tratament medical, necesitând intervenție.

Combinând acești parametri, BPRST definește trei stadii terapeutice:^[13]

• Stadiul I — sângerare (B1) fără prolaps (P0) și fără componente externe simptomatice (S0, T0): indicat tratamentul conservator și procedurile de cabinet (scleroterapie, ligatură).
• Stadiul II — prolaps prezent (P1–P2) dar reductibil spontan sau manual (R0–R1), fără tromboză refractară: proceduri de cabinet sau tehnici non-excizionale (THD, hemoroidopexie cu stapler, radiofrecvență).
• Stadiul III — prolaps ireductibil (R2), excrescențe simptomatice severe (S1) sau tromboză acută refractară (T1): hemoroidectomie excizională ca tratament de elecție.

BPRST nu a obținut adopție internațională pe scară largă, dar este recunoscut în literatura recentă ca sistem mai fidel realității clinice pentru planificarea terapeutică individualizată.^[7]

Alte sisteme de clasificare

O analiză comparativă din 2023 (Frontiers in Medicine) a identificat numeroase sisteme de clasificare propuse de-a lungul timpului, niciun alternativ neobținând adopție internațională comparabilă cu Goligher:^[7]

• Single Pile Classification — descrie anatomic detaliat fiecare pachet hemoroidal individual, permițând documentarea precisă a fiecărei leziuni în parte. Utilă în cercetare pentru standardizarea raportării, dar impractică în consultul curent prin complexitate excesivă.
• PATE 2006 — integrează evaluarea obiectivă (dimensiune, prolaps) cu calitatea vieții raportată de pacient (Patient-Reported Outcome Measures). Prima clasificare care a propus sistematic includerea PROM-urilor, dar fără validare multicentrică largă.
• PNR-Bleed (2020) — combină patru axe: Prolaps, Număr de coloane afectate, Relație față de linia dințată și cantitate de Sângerare. Utilă în formele cu sângerare dominantă, dar fără corelare demonstrată cu modalitatea terapeutică optimă în trialuri controlate.
• Scorul Sodergren — bazat pe chestionar completat de pacienți, evaluează frecvența și severitatea simptomelor; pacienții cu scor crescut sunt orientați spre intervenție chirurgicală. Propus pentru a standardiza evaluarea subiectivă, dar fără adopție practică largă.

Concluzia analizei din 2023: nicio alternativă nu a înlocuit Goligher ca standard de facto în studii clinice și ghiduri internaționale, dar se recomandă integrarea PROM-urilor și a diagnosticului asistat de computer înainte de orice schimbare de sistem, pentru a oferi o bază obiectivă comparabilă.^[7]

Relația cu hipertensiunea portală — distincție obligatorie

O confuzie clinică cu consecințe potențial grave este echivalarea hemoroizilor cu varicele anorectale din hipertensiunea portală. Un studiu prospectiv publicat în The Lancet (1989) pe 100 de cirotici consecutivi a clarificat definitiv această distincție:^[5]

• Varicele anorectale — prezente la 44% din cirotici; prevalența crește direct proporțional cu severitatea hipertensiunii portale (19% fără antecedente de hipertensiune portală → 59% cu istoric de hemoragie variceală esofagiană). Sunt consecința anastomozei portosistemice la nivelul rectului inferior.
• Hemoroizii — prezența lor nu este corelată cu gradul presiunii portale și apare independent de varicele anorectale. Hemoroizii simptomatici nu sunt mai frecvenți la pacienții cu ciroză decât în populația generală.^[5]

Concluzia: hemoroizii și varicele anorectale sunt entități separate și distincte, cu patogenie, aspect endoscopic și tratament diferite. Confuzia produce diagnostice eronate și tratamente inadecvate — varicele anorectale tratate ca hemoroizi prin ligatură elastică pot produce hemoragie masivă.^[5]

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Constipaţia cronică şi straining-ul la defecaţie au OR 2,51 (95% CI 1,35–4,67) pentru asocierea cu boala hemoroidală.^[4] La colonoscopia de screening pe 2.813 de participanţi, efortul la defecaţie prezent ≥25% din timp a dat OR 1,58 (95% CI 1,23–2,03), evacuarea incompletă OR 1,27 (95% CI 1,00–1,61), iar scaunul tare/boţos OR 1,28 (95% CI 1,03–1,58).^[44] Diareea nu a prezentat asociere semnificativă cu boala hemoroidală în aceeaşi cohortă de screening, deşi literatura mai veche a raportat asocieri izolate — sugerând că orice modificare a consistenţei şi frecvenţei scaunului care implică presiune anorectală crescută sau iritaţie repetată poate contribui la patologie.^[3,44]

Gradele I–II răspund frecvent la tratament conservator (fibre, modificarea obiceiurilor de defecaţie, flebotonice) şi la proceduri de cabinet (ligatură elastică, scleroterapie), cu rate de succes de 88–96% la 1 an pentru scleroterapie şi 95,9% pentru ligatura elastică.^[23,36] Recurenţa la tratament conservator simplu poate ajunge la 50% la 5 ani în absenţa modificării stilului de viaţă.^[14]

Semne și simptome

Tabloul clinic al bolii hemoroidale variază considerabil în funcție de tipul anatomic (intern, extern, mixt), stadiul evolutiv și prezența complicațiilor. Înțelegerea secvenței simptomelor este esențială, deoarece semnele precoce sunt adesea ignorate ani întregi — un sondaj internațional pe 16.015 adulți a arătat că timpul mediu de la debutul simptomelor la primul contact medical este 0,8 ani, iar până la al cincilea pas terapeutic trec în medie 6,8 ani.^[48]

Sângerarea rectală — simptomul inaugural

Sângerarea este simptomul cel mai frecvent și, de regulă, primul care apare în boala hemoroidală internă. Caracteristica sa distinctivă este culoarea roșu-aprins, strălucitoare, vizibilă pe hârtia igienică sau ca stropi în vasul de toaletă la finalul defecației — niciodată amestecată sau întunecată, deoarece sursa este arteriolară, nu venoasă.^[6] Corpus cavernosum recti conține anastomoze arteriovenoase directe, fără capilare interpuse, ceea ce explică de ce sângele hemoroidal este oxigenat și luminos, spre deosebire de sângerările de origine colică sau rectală proximală.^[10]

În gradul I, sângerarea apare izolat, fără niciun alt simptom: pacientul observă sânge la defecație, fără durere, fără prolaps vizibil, fără disconfort notabil între episoade. Această prezentare silențioasă explică de ce hemoroizii de grad I sunt frecvent subevaluați sau atribuiți altor cauze. Sângerarea din grad I este intermitentă, influențată direct de consistența scaunului și de efortul defecator — un episod de constipație sau un scaun dur poate declanșa un episod hemoragic după săptămâni de liniște.^[14]

Pe măsură ce boala progresează spre gradele II și III, sângerarea devine mai frecventă, mai abundentă și mai previzibilă la efort defecator. Meta-analiza din 2025 pe 8,96 milioane de participanți identifică sângerarea rectală ca cel mai comun simptom documentat, cu o prevalență de 29,19% (95% CI 23,01–35,36).^[4] În forme avansate netratate, sângerarea cronică subclinică poate duce la anemie feriprivă progresivă — anemie severă cu transfuzie pre-operatorie apare la 2,25% din totalul pacienților cu hemoroizi, cu o hemoglobină medie la internare de 48,85±7,93 g/L, în absența oricărei alte patologii digestive.^[40] Este important de reținut că sângerarea la un pacient cu hemoroizi cunoscuți nu exclude o sursă proximală — endoscopia identifică o sursă proximală la până la 50% din sângerările rectale atribuite fals hemoroizilor în absența examinării interne.^[20]

Prolapsul — simptomul de stadializare

Prolapsul tisular reprezintă consecința deteriorării progresive a mușchiului Treitz și a ligamentului Park — structurile de susținere care fixează cushioanele hemoroidale în poziție anatomică normală. Când aceste componente conjunctive și musculare cedează, cushioanele alunecă distal, prolabând prin canalul anal la creșterea presiunii intraabdominale.^[9] Raportul colagen I/III este semnificativ redus în țesutul hemoroidal față de cushioanele anale normale — colagenul III (fibre subțiri, imature, distensibile) predomină, reflectând capacitatea scăzută a țesutului de a rezista forțelor de tracțiune.^[9]

În gradul II, pacientul descrie o senzație de „ceva care iese" în timpul defecației, urmată de retracție spontană la câteva secunde sau minute. Această reducere spontană poate fi atât de rapidă încât pacientul ezită să o menționeze medicului, minimalizând severitatea bolii. Poate coexista cu mucus sau umiditate perianală tranzitorie la finalul defecației.

În gradul III, prolapsul nu se mai reduce spontan — pacientul trebuie să împingă manual țesutul înapoi în canalul anal. Această manevră devine parte din rutina zilnică, adesea realizată discret, fără consultarea unui medic. Din sondajul internațional CER 2021, 44% din persoanele cu hemoroizi au durata bolii de cel puțin 5 ani, ceea ce sugerează că mulți pacienți cu grad III tolerează boala ani întregi înainte de a solicita tratament.^[48]

În gradul IV, prolapsul este permanent și ireductibil. Țesutul prolabat rămâne exteriorizat continuu, expunând mucoasa la frecare, iritație și inflamație cronică. Acest stadiu generează cel mai complex tablou simptomatic — combinația de prolaps permanent cu mucus, soiling, prurit intens și risc de strangulare reprezintă impactul cel mai sever al bolii hemoroidale asupra calității vieții.^[14]

Durerea — absența ei ca regulă, prezența ei ca semnal de alarmă

Un principiu fundamental al semiologiei hemoroidale este că hemoroizii interni necomplicați nu dor. Cushioanele interne sunt situate deasupra liniei dențate, zonă cu inervație viscerală (nervii splanchnici pelvini) — insensibilă la durere, temperatură și atingere.^[14] Pacientul cu hemoroizi interni puri de grad I–III poate prezenta sângerare abundentă și prolaps important în absența oricărei dureri, ceea ce constituie un paradox clinic important: absența durerii nu înseamnă absența patologiei severe.

Hemoroizii externi, situați sub linia dențată, sunt acoperiți de epiteliu scuamos cu inervație somatică (nervul rectal inferior, ram din nervul pudendal), ceea ce explică durerea intensă ce apare la trombozare sau inflamare acută.^[18] Tromboza externă se manifestă prin durere maximă în primele 24–48 de ore de la debut, descrisă de pacienți ca arsură sau presiune intensă perianală, cu hipertonie reflexă a sfincterului anal intern — care agravează și perpetuează durerea prin staza circulatorie.^[32]

Durerea în hemoroizii interni apare exclusiv în context de complicație: strangularea (prolaps ireductibil cu compromiterea circulației venoase), tromboza suprapusă sau ulcerația mucoasei prolabate. Strangularea produce durere acută progresivă, însoțită de edem masiv al țesutului prolabat, cu aspect purpuriu-ischemice al mucoasei — situație de urgență chirurgicală care necesită intervenție promptă.^[18]

Din sondajul internațional pe 16.015 adulți, 60% din pacienții cu hemoroizi raportează durerea ca simptom inițial — o proporție mai mare decât sângerarea (47%), reflectând că mulți pacienți au și componentă externă sau hemoroizi micști.^[48]

Pruritul anal și disconfortul perianal

Pruritul anal este simptomul cel mai supărător pe termen lung și, paradoxal, cel mai puțin corelat cu severitatea bolii — poate apărea chiar și în hemoroizi de grad I–II.^[14] Mecanismul este iritativ: scurgerea de mucus de pe suprafața mucoasei prolabate sau inflamate macerează tegumentul perianal, creând un microclimat umed care activează receptorii pruriginoși cutanați. Din sondajul internațional, 35% din pacienții cu hemoroizi identifică pruritul ca simptom prezent.^[48]

Mucoasa care secretă mucus este caracteristică prolapsului cronic — în gradele III și IV, mucoasa rectală expusă permanent în afara canalului anal secretă activ, producând soiling (pătarea lenjeriei), umezire continuă și miros neplăcut. Această triadă — mucus, soiling, prurit — este responsabilă pentru impactul psihosocial major al bolii hemoroidale avansate: izolare socială, restricții vestimentare, anxietate legată de mirosuri corporale.^[41]

Disconfortul și senzația de corp străin sunt prezente la 43% din pacienți și reflectă congestia venoasă a cushioanelor — senzație de „plenitudine" sau „greutate" anorectală, mai accentuată postdefecator sau după efort fizic prelungit.^[48]

Senzația de evacuare incompletă și tenesme

Hemoroizii de grad III–IV prolabați pot mima o masă intraanală, generând senzația de evacuare incompletă chiar și după o defecație eficientă. Pacientul insistă să defece fără rezultat real, prelungind astfel timpul pe toaletă și agravând tocmai factorul mecanic care a produs boala. Tenesmele rectale — nevoia imperioasă, dureroasă și neproductivă de defecație — apar mai ales în contextul inflamației și edemului acut (tromboză, strangulare).^[18] Studiile cu MPFF (fracțiune flavonoidică micronizată purificată) au documentat tenesmele ca simptom distinct, cu ameliorare de 98% față de 50% placebo în trialuri randomizate, reflectând componenta inflamatorie și congestivă a simptomului.^[33]

Tromboza hemoroidală — debut acut distinct

Tromboza hemoroidală externă are o semiologie distinctă față de tabloul cronic: debut acut, în ore, cu durere perianală intensă și apariția unui nodul vizibil la marginea anusului, de culoare albăstrie-purpurie, ferm, tensionat și extrem de sensibil la palpare. Nu există prodrom — pacientul poate indica cu precizie momentul apariției.^[18] Durerea atinge intensitatea maximă în primele 24–48 de ore, apoi diminuă treptat prin procesul de reabsorbție a trombusului, cu rezoluție spontană în 7–10 zile. Tratamentul cu nifedipine topică 0,3% obține absența sau durerea minimă la 86% din pacienți la o săptămână față de 50% în grupul placebo (lidocaină singură).^[32]

Tromboza afectează în mod special femeile gravide — 52,9% din gravidele cu hemoroizi diagnosticați au dezvoltat tromboză hemoroidală în cursul sarcinii sau imediat postpartum, cu apariție predominantă în trimestrul III (61%) sau în primele 1–2 zile postpartum (34%).^[52] Factorii combinați — presiunea uterină, staza venoasă, efectul progesteronului asupra tonusului venelor și constipația din sarcină — creează condiții favorabile pentru trombozare acută în această populație.

Tumefacția perianală

Tumefacția vizibilă sau palpabilă la marginea anusului este raportată de 33% din pacienți în sondajul internațional^[48] și de 63,2% în studiul din Arabia Saudită.^[19] Poate reprezenta: hemoroizi externi congestaționați cronici, excrescențe cutanate reziduale (skin tags) după episoade de tromboză cu fibrozare, sau hemoroizi externi edematoși în context acut. Excrescențele cutanate (skin tags) sunt lipsite de semnificație clinică funcțională directă, dar produc dificultăți de igienă și sunt adesea motivul consultului la pacienți fără alte simptome majore.

Evoluția naturală și progresia simptomelor

Boala hemoroidală are o evoluție cronică, recurentă, cu perioade de ameliorare și exacerbare. Simptomele de grad I–II pot persista ani întregi cu intensitate variabilă, influențate de dietă, hidratare, efort și factori hormonali. La 7 ani post-hemoroidectomie, 40% din pacienți prezintă recurență simptomatică.^[41]

Constipația este factorul de risc modificabil cu cel mai puternic impact asupra progresiei și recurenței: OR pentru recurență 2,20 față de pacienții cu tranzit normal.^[8] Pacienții care nu corectează dieta și obiceiurile defecatorii după tratamentul procedural sau chirurgical recidivează semnificativ mai frecvent — gradul IV are o rată de recurență post-hemoroidopexie cu capsator de 42,9% la 5 ani față de 20,8% pentru gradul II, independent de tehnica chirurgicală.^[42]

Un aspect esențial, adesea neglijat clinic, este că simptomele hemoroidale nu exclud o patologie colorectală concomitentă. Cohorta națională din Taiwan (36.864 pacienți cu hemoroizi vs 36.864 martori, urmărire medie 6,99 ani) a documentat un risc ajustat de cancer colorectal de 2,18× mai mare (IC95% 1,78–2,67) la pacienții cu hemoroizi față de populație generală — cu risc relativ ajustat de 3,53 (IC95% 2,15–5,79) la persoanele sub 49 de ani.^[17] Prezența hemoroizilor nu justifică atribuirea oricărei sângerări rectale sau modificări de tranzit exclusiv acestei cauze, fără investigație completă.

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: rectoragie.

Diagnostic clinic

Diagnosticul hemoroizilor se bazează pe o combinație de anamneză dirijată, examen fizic sistematic și anoscopia obligatorie — investigații care, împreună, permit nu doar confirmarea bolii, ci și stadializarea, identificarea complicațiilor și excluderea patologiei colorectale asociate.^[14]

Anamneza

Anamneza trebuie să fie structurată și să vizeze caracterizarea precisă a fiecărui simptom în parte, deoarece tabloul clinic al hemoroizilor se suprapune cu cel al mai multor afecțiuni anorectale și colorectale, unele cu potențial malign.^[15]

Sângerarea rectală este simptomul cardinal, prezent la 47% din pacienții cu boală hemoroidală în sondajele internaționale și documentat ca cel mai frecvent simptom în meta-analiză la o prevalență de 29,19% (IC95% 23,01–35,36).^[4][48] Caracterizarea sângerării este esențială pentru orientarea diagnostică:

• Roșu-aprins, terminal, la sfârșitul actului defecației — pe hârtia igienică sau în jet pe suprafața scaunului format — este modelul clasic al hemoroizilor interni. Sângerarea are origine arteriolară, nu venoasă, din eroziunea arteriolelor mici ale pernelor vasculare prolabate, ceea ce explică culoarea roșie vie și caracterul pulsatil uneori descris de pacienți.^[6]
• Sânge amestecat cu scaunul, sangvinolent-închis, sau prezent pe toată masa fecală — ridică suspiciunea unei surse proximale (cancer colorectal, polip, boală inflamatorie intestinală, angiodisplazie) și impune colonoscopia, chiar dacă există hemoroizi confirmat la examen.^[15]
• Cantitatea și frecvența sângerărilor orientează riscul de anemie: sângerarea cronică hemoroidală poate duce la anemie feriprivă severă — hemoglobina medie la prezentarea pacienților care au necesitat transfuzie preoperatorie a fost de 48,85±7,93 g/L, aceștia fiind semnificativ mai tineri față de pacienții fără anemie (41,07±14,76 ani vs. 49,43±15,59 ani; p<0,0001).^[40]

Prolapsul trebuie caracterizat cu precizie, deoarece gradul de prolaps constituie baza clasificării Goligher și determină alegerea tratamentului:^[1]

• Apariția prolapsului: exclusiv la efort defecator, la efort fizic general (tuse, mers), sau permanent
• Reducerea: spontană imediat după defecație (grad II), necesită manevră manuală (grad III) sau imposibilă (grad IV, urgență)
• Aspectul masei prolabate: roz-strălucitoare, mucoasă, moale — orientează spre hemoroizi interni; pliuri radiale diferențiază de prolapsul rectal complet care prezintă pliuri circulare^[14]

Durerea are o valoare diagnostică diferențiatoare importantă. Hemoroizii interni necomplicați sunt nedureroși prin definiție, deoarece sunt localizați deasupra liniei dințate și beneficiază de inervație viscerală insensibilă la durere, temperatură sau atingere.^[14] Prezența durerii la un pacient cu hemoroizi interni ridică imediat suspiciunea:

• Durere acută intensă, pulsatilă, cu debut brusc — tromboza hemoroidală externă, cu maximum de intensitate în primele 48 de ore de la debut^[32]
• Durere anală severă asociată cu edem și prolaps ireductibil — strangularea hemoroizilor interni, urgență chirurgicală^[18]
• Durere acută liniară, intensă, la defecație sau imediat după — fisura anală, care poate coexista cu hemoroizii
• Durere anală progresivă cu febră — abces perirectal sau, în context post-procedural, sepsis pelviperineal

Pruritul anal apare frecvent și are drept substrat fiziopatologic mucusul și soiling-ul produs de mucoasa hemoroizilor prolabați, care irită tegumentul perianal și determină umezeală locală cronică.^[48] Pruritul sever și persistent, mai ales nocturn, impune excluderea infestării cu Enterobius vermicularis și a dermatozelor.

Mucusul și soiling-ul sunt corelate cu prolapsul cronic — mucoasa hemoroizilor prolabați secretă mucus, ceea ce produce senzația de umiditate perianală și murdărire a lenjeriei; simptomele apar de obicei la grad III–IV.^[14]

Senzația de corp străin și de evacuare incompletă sunt frecvente și reduc calitatea vieții; ele rezultă din creșterea volumului pernelor vasculare în canalul anal.^[48]

Istoricul temporal este relevant: un sondaj internațional pe 16.015 adulți a arătat că 44% din pacienții cu hemoroizi sufereau de mai mult de 5 ani, timpul mediu de la debut la primul contact medical fiind de 0,8 ani, iar până la pasul terapeutic 5 de 6,8 ani — indiciu al managementului fragmentat și al barierei de jenă socială.^[48]

Factorii de risc relevanți în anamneză trebuie inventariați sistematic:^[3]

• Constipație cronică, efort prelungit la defecație, timp lung pe toaletă (factor de risc OR 1,58 pentru efort ≥25% din timp la colonoscopie de screening)^[44]
• Dietă săracă în fibre, sedentarism, șezut prelungit (83%, respectiv 51% din pacienții dintr-un studiu transversal)^[19]
• Sarcina actuală sau anterioară — prevalența hemoroizilor la gravide atinge 31,01% (IC95% 24,02–38,00) endoscopic, cu 52,9% rată de tromboză hemoroidală printre gravidele afectate^[4][52]
• Antecedente familiale — cel mai puternic predictor independent, OR 4,19 (IC95% 1,95–9,00)^[4]
• Obezitate, fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat — factori de risc cu asociere moderată^[49]
• Ocupații cu risc: șezut prelungit, conducere autovehicule, motocicliști comerciali (prevalență 33,6%)^[54]
• Tratament anticoagulant sau imunosupresor — condiționează alegerea procedurii terapeutice și riscul de complicații

Simptome de alarmă care impun investigație completă înainte de atribuirea sângerării hemoroizilor:^[15]

• Pierdere ponderală inexplicabilă
• Anemie feriprivă (hemogramă)
• Modificare persistentă a tranzitului intestinal sau a calibrului scaunului
• Durere abdominală progresivă
• Antecedente familiale de cancer colorectal sau polipoză adenomatoasă familială
• Antecedente personale de boală inflamatorie intestinală
• Vârstă ≥45–50 ani fără colonoscopie recentă
• Scaun melenic sau test hemoragii oculte pozitiv

Examenul fizic

Examenul fizic al regiunii perianale și anorectale este obligatoriu la orice pacient cu simptome sugestive de boală hemoroidală. Ghidul AGA 2026 recomandă anoscopia la orice pacient nou, ori de câte ori tehnic posibil.^[37]

Inspecția perianală se efectuează cu pacientul în decubit lateral stâng (poziția Sims) sau în poziție genunchi-umăr, cu o sursă de lumină adecvată. Se evaluează:^[14]

• Hemoroizii externi sunt vizibili ca noduli la marginea anusului, cu colorație albăstruie-purpurie sau roșiatică, acoperiți de tegument
• Tromboza externă (varixul perianos trombozat): nodul unic, albăstrui-purpuriu, tensionat, extrem de dureros la palpare, cu debut acut (ore); intensitate maximă a durerii în primele 48 de ore^[32]
• Prolapsul hemoroidal vizibil: masă roz-strălucitoare, cu suprafața lucioasă mucoasă, pliuri radiale — distincție fundamentală față de prolapsul rectal complet, care prezintă pliuri circulare și implică toate straturile peretelui rectal^[14]
• Excrescențe cutanate (skin tags): plici cutanate moi, uneori reziduale după episoade de tromboză sau tratamente anterioare; codificate ICD-10 K64.4
• Fisuri anale — lacerații liniare, de obicei posterioare
• Fistule perianale — orificii externe cu sau fără secreție
• Condilomata acuminata — formațiuni papilomatoase perianale
• Eritem, edem, sau fluctuență — semne ale abcesului perirectal

Tușeul rectal — obligatoriu înainte de orice procedură instrumentală:^[20]

• Hemoroizii interni necomplicați nu sunt palpabili la tușeul rectal, deoarece sunt moi și compresibili (importanță diagnostică negativă: masa palpabilă indică altă patologie)
• Evaluarea tonusului sfincterian anal intern și extern: hipertonia sfincterului anal intern este frecventă în boala hemoroidală și contribuie la durere prin compresia pernelor vasculare^[6]
• Prezența maselor rectale: formațiuni indurate, neregulate, fixate la peretele rectal impun biopsie pentru excluderea neoplaziei
• Sensibilitate la palpare, fluctuență — orientează spre abces
• Evaluarea mobilității mucoasei — în prolapsul intern, mucoasa poate fi liberă față de musculara rectului

Anoscopia — piesa centrală a diagnosticului hemoroizilor interni. Limitele tușeului rectal în detectarea hemoroizilor interni sunt bine cunoscute, motiv pentru care anoscopia este obligatorie ori de câte ori simptomatologia ridică suspiciunea bolii hemoroidale.^[20]

Tehnica corectă este condiție esențială pentru validitatea examinării:^[20]

• Anestezie topică cu lidocaină 2% gel, aplicată cu minimum 10 minute înainte de introducerea anoscopului — reduce spasmul sfincterian și durerea
• Pacientul în decubit lateral stâng sau în poziție genunchi-umăr
• Tușeul rectal obligatoriu înainte de introducerea anoscopului pentru excluderea maselor obstructive distale
• Inserția anoscopului cu obturator, lubrifiat cu gel hidrosolubil, în direcția ombilicului
• Retragerea lentă a obturatorului permite vizualizarea directă a mucoasei
• Manevra Valsalva sau instrucțiunea de a imita defecația în cursul anoscopiei este esențială: hemoroizii interni pot fi practic invizibili în repaus (gradul II nu prolabează spontan) — solicitarea efortului defecator evidențiază prolapsul real și permite stadializarea corectă conform Goligher^[1]

La anoscopie, hemoroizii interni apar ca sinusoide dilatate, albăstrui-violete, proeminente deasupra liniei dințate, în pozițiile canonice: lateral stâng (ora 3), anterior drept (ora 7) și posterior drept (ora 11) în poziție de litotomie. La grad II–III efort de defecație, masele prolabează în lumenul anoscopului. Se evaluează totodată: linia dințată, coloanele Morgagni, glandele anale, papilele anale, fisuri sau ulcerații.^[14]

Limitarea fundamentală a anoscopiei: nu exclude o sursă de sângerare proximal de canalul anal. Ghidurile ASCRS recomandă evaluare colonoscopică suplimentară ori de câte ori sângerarea nu are caracterul tipic exclusiv hemoroidal sau există factori de risc pentru neoplasm colorectal.^[15] Această limitare justifică protocoalele de colonoscopie la grupurile cu factori de risc.^[15]

Contraindicațiile anoscopiei includ: intoleranța pacientului, sângerarea activă abundentă, masa rectală distală obstructivă, anusul imperforat.^[20]

Investigații endoscopice suplimentare

Anoscopia singură nu evaluează colonul și rectul proximal. Decizia de a extinde investigația se face în funcție de vârstă, factori de risc și caracterul sângerării:^[15][37]

• Rectosigmoidoscopia flexibilă — indicată la pacienții cu vârstă sub 45 de ani cu sângerare rectală roșie-aprinsă tipică, fără factori de risc pentru cancer colorectal și cu hemoroizi confirmat la anoscopie; permite evaluarea până la 60 cm și excluderea leziunilor rectosigmoidiene cele mai frecvente la grupa de vârstă tânără^[15][37]
• Colonoscopia totală — indicată la pacienți ≥45 de ani (sau ≥40 de ani cu antecedente familiale de cancer colorectal), la orice pacient cu simptome de alarmă, la sângerare cu caracter atipic sau la recidivă după tratament corect al hemoroizilor; standardul actual AGA 2026 pentru excluderea neoplaziei colice^[37]

Manevre speciale și evaluarea clinică specifică

Testul de prolaps indus: dacă anamneza sugerează prolaps dar inspecția în repaus și la Valsalva nu îl evidențiază clar, pacientul poate fi rugat să se ghemuiască sau să se așeze pe toaletă și să simuleze defecația. Această manevră reproduce cel mai fidel condiția funcțională reală și este recomandată în evaluarea gradelor II–III Goligher.^[1]

Evaluarea reducerii manuale: la prolaps vizibil, tentativa de reducere blândă cu degetele înmănușate, lubrifiate, permite distincția dintre gradul III (reducibil manual) și gradul IV (ireductibil, urgență). Tentativa de reducere la gradul IV cu edem masiv este contraindicată și poate agrava ischemia.^[13]

Evaluarea tonusului sfincterian: sfincterul anal intern hipertonic este frecvent în boala hemoroidală — hipertonia contribuie la congestia sinusoidelor prin impedimentarea returului venos. Datele manometrice confirmă că presiunile se normalizează după hemoroidectomie, sugerând că hipertonia este consecință, nu cauză primară.^[6]

Palparea bimanual abdominopelvină în suspiciunea de patologie asociată (masă pelviană, hepatomegalie, splenomegalie în ciroză) completează examenul.^[5]

Când se suspectează boala hemoroidală

Suspiciunea clinică de hemoroizi este ridicată de combinația: sângerare rectală roșie-aprinsă terminală, nedureroasă, cu prolaps anal variabil și prurit perianal, la un adult cu factori de risc cunoscuți (constipație, dietă săracă în fibre, antecedente familiale, sarcină, sedentarism). Boala este mai frecventă la 45–65 de ani, dar poate debuta la orice vârstă după adolescență — apariția înainte de 20 de ani este rară.^[54]

Jumătate din pacienți prezintă boala ca asimptomatică și sunt descoperiți incidental la colonoscopie de screening (prevalență endoscopică 28,05% față de 23,03% clinic)^[4] — ceea ce explică diferența mare între prevalența auto-raportată (~4,4% în SUA prin sondaje, 10% în România) și cea endoscopică (~26% global). Subdiagnosticarea este accentuată în România, unde rata colonoscopiei la pacienții cu simptome a fost de numai 19% față de 44% în Cehia și 41% în Franța.^[48]

La femeile gravide, suspiciunea clinică trebuie să fie mai scăzută ca prag — 61% din cazuri apar în trimestrul III, 34% în primele 1–2 zile postpartum, iar 52,9% din gravidele cu hemoroizi diagnosticați dezvoltă tromboză hemoroidală, un procent mult mai ridicat decât în populația generală.^[52]

Diagnostic diferențial clinic

Diagnosticul diferențial al hemoroizilor cuprinde mai multe afecțiuni care pot mima sau coexista cu boala hemoroidală:^[14]

• Fisura anală — durere acută intensă, arzătoare, la defecație sau imediat după, cu sângerare roșie în cantitate mică pe hârtia igienică; la inspecție: lacerație liniară posterioară (90%), cu papilă anală sentinelă distală și polip fibros proximal în formele cronice; spasm sfincterian marcat la tușeu. Durerea este disproporționat de mare față de cantitatea de sângerare — inversul modelului hemoroidal.
• Prolapsul rectal complet — masă prolabată la efort, dar cu pliuri circulare (nu radiale), implicând toate straturile peretelui rectal; reducere spontană mai dificilă; istoric de incontinență fecală frecvent asociat; apare mai ales la femei vârstnice multipare sau la bărbați cu constipație cronică. La inspecție și tușeu: tonus sfincterian redus, mucoasă mobilă față de musculară.^[14]
• Polipul rectal pediculat — masă sesizabilă la tușeu, vizibilă la anoscopie ca structură pediculată mobilă; sângerarea poate fi similară hemoroizilor interni; biopsie obligatorie pentru excluderea malignității.
• Cancerul anal sau rectal — masă indurată, neregulată, fixată la peretele rectal la tușeu; contact-sângerândă; modificare obiceiuri intestinale; scădere ponderală; tenesme; sângerare poate fi inițial similară. Biopsie obligatorie la orice leziune suspectă. Cohorta națională Taiwan a demonstrat că pacienții cu hemoroizi au un risc de cancer colorectal de 2,18× mai mare față de martori (IC95% 1,78–2,67), la vârsta ≤49 ani riscul relativ ajustat atingând 3,53 (IC95% 2,15–5,79) — sublinind importanța vigilenței diagnostice.^[17]
• Condilomata acuminata perianală — formațiuni papilomatoase multiple, conopidiforme, la marginea anusului; HPV (tipuri 6 și 11 predominant); anamneză epidemiologică relevantă; confirmare prin PCR HPV; biopsie la leziuni atipice.
• Tromboza venoasă perianală (varix perianos trombozat) — nodul unic, ferm, albăstrui, extrem de dureros, la marginea anusului, cu debut brusc (ore); distingerea față de hemoroidul intern prolabat-strangulat se face prin localizarea externă (sub linia dințată), prezentarea acută și absența prolapsului mucoas. La tromboză externă, durerea este maximă în primele 48 de ore și se reduce spontan în 7–10 zile prin resorbție.^[32]
• Papilele anale hipertrofiate — structuri albicioase, fibroase, la linia dințată, vizibile la anoscopie; de obicei asimptomatice sau asociate cu prurit; nu sângerează; pot fi confundate cu polipi sau hemoroizi interni mici.
• Abcesul perirectal — durere progresivă, pulsatilă, cu eritem local, căldură, fluctuență la palpare; febră; poate apărea spontan sau post-procedural. Prezentarea post-procedurală cu durere perineală persistentă și febră reprezintă un semnal de alarmă pentru sepsis pelviperineal sau gangrenă Fournier — fasciita necrozantă sinergică descrisă ca o complicație rară dar fatală după ligaturi elastice, scleroterapie și hemoroidectomie.^[47]
• Varicele rectale în hipertensiunea portală — context clinic specific: ciroză hepatică cu ascită, splenomegalie, circulație colaterală abdominală; la endoscopie: varice cu aspect caracteristic în ampula rectală. Distincția față de hemoroizi este fundamentală: hemoroizii și varicele anorectale sunt entități separate — studiul prospectiv Lancet 1989 pe 100 de cirotici consecutivi a demonstrat că prevalența hemoroizilor la cirotici era identică cu grupul martor (79% vs. 83%), necorelată cu gradul de hipertensiune portală, în timp ce varicele anorectale erau prezente la 44% și corelate cu severitatea hipertensiunii portale.^[5] Confuzia diagnostică poate produce tratamente eronate cu consecințe hemoragice severe.
• Boala inflamatorie intestinală (IBD) — diaree cronică cu sânge și mucus, durere abdominală, simptome sistemice (febră, scădere ponderală, artralgii); leziuni perianale complexe (fistule, ulcerații, ragade multiple atipice); calprotectina fecală și markerii inflamatori sistematici (CRP, VSH) crescuți; confirmare endoscopică cu biopsie. La pacienții cu IBD și hemoroizi, orice procedură hemoroidală este contraindicată în puseu activ din cauza riscului crescut de complicații de vindecare și fistule.^[37]
• Dermatozele perianale — psoriazis, lichen plan, dermatită de contact alergică (parfumuri, anestezice topice, conservanți din produse hemoroidale OTC) — prurit intens, eritem, descuamare; diagnostic prin aspectul leziunilor, teste patch și biopsie cutanată la cazuri incerte.