Afectiuni neuromusculare in sarcina

Sarcina, travaliul si perioada postpartum asociaza un risc mai mare de a dezvolta afectiuni neuromusculare sau a agrava afectiuni neuromusculare existente, fata de femeia care nu trece prin aceasta etapa fiziologica.

Am sa prezint in continuare o parte din patologia neuromusculara ce poate afecta gravida:

• sindrom de canal carpian
• radiculopatie lombara
• meralgie parestetica
• neuropatie de nerv femural
• neuropatie de nerv obturator
• paralizia Bell
• sindromul Guillain-Barre
• polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta
• neuropatia motorie multifocala
• miastenia gravis
• miozita
• miopatia
• polineuropatia ereditara
• atrofia musculara spinala.

Sindrom de canal carpian

Sindromul de canal carpian este cea mai frecventa afectiune neuropata care complica sarcina. Incidenta lui ajunge pana la 30%. Cele mai multe paciente cu aceasta patologie sunt nuliparele de peste 30 ani, in al treailea trimestru de sarcina. Cauza este retentia de fluide care ajunge sa comprime nervul median in canalul carpian.

Tratamentul se bazeaza pe dieta saraca in sare, purtarea de orteze si cand simptomatologia este mai severa, pe infiltrarea de produse cortizonice in canalul carpian. Foarte rar se ajunge la interventia chirurgicala. Tabloul clinic se amelioreaza substantial in primele 3 luni dupa nastere.

Radiculopatie lombara

Radiculopatia lombara afecteaza peste 50% din femeile insarcinate. Sunt mai multi factori care contribuie la aceasta patologie:

• accentuarea lordozei lombare
• presiunea uterului gravid
• laxitatea ligamentara a gravidei (datorita relaxinei).

Cel mai frecvent sunt afectate radacinile L5 si S1 prin compresiune discala laterala. Tratamentul este de obicei conservator (fizioterapie si kinetoterapie) si foarte rar se ajunge la interventia chirurgicala prin laminectomie. Sindromul de coada de cal (care apare la sub 2% din herniile de disc lombare) si consta in deficit neurologic bilateral si tulburare sfincteriana, este o indicatie clara si urgenta de chirurgie. In cazul in care femeia este in al treilea trimestru de sarcina, trebuie luata in calcul si nasterea prin cezariana.

O alta cauza rara de radiculopatie lombara la femeia gravida, poate fi anestezia epidurala din timpul travaliului. Se intampla in 0,1% din cazuri si mecanismul poate fi: hematomul epidural, arahnoidita, radiculita chimica sau traumatizarea directa cu acul de punctie a radacinii spinale.

Cand este necesara, explorarea imagistica pentru radiculopatia lombara, se poate realiza prin rezonanta magnetica nucleara (de preferat fara substanta de contrast).

Meralgie parestetica

Meralgia parestetica este o afectiune destul de frecventa in sarcina. Este o neuropatie pur senzitiva determinata de compresia nervului femural cutanat lateral de catre ligamentul inghinal. De obicei este unilaterala si se manifesta prin senzatie de amorteala si furnicaturi pe fata laterala a coapsei.

Factorii predispozanti in sarcina sunt accentuarea lordozei lombare si cresterea circumferintei abdominale. Leziunea nervului se poate produce si in timpul travaliului datorita flexiei coapselor. Tratamentul este conservator si dupa nastere se produce recuperarea completa.

Neuropatie de nerv femural

Neuropatia de nerv femural este rara in sarcina. Leziunea nervului se produce in timpul travaliului, cand datorita flexiei, rotatiei externe si abductiei coapselor, nervul este comprimat de ligamentul inghinal. Mult mai rar poate fi comprimat proximal de ligamentul inghinal prin presiunea capului fetal asupra nervului care determina ischemia acestuia. Se manifesta prin senzatie de amorteala pe fata anterioara a coapsei, limitarea extensiei genunchiului (prin slabiciunea cvadricepsului), tulburare de mers si durere moderata. Neuropatia femurala poate fi unilaterala sau bilaterala si de obicei are prognostic bun pentru ca leziunea este demielinizanta, refacerea producandu-se in 6 luni.

Neuropatie de nerv obturator

Neuropatia de nerv obturator este foarte rara si se poate produce in timpul travaliului de obicei prin compresia capului fetal asupra nervului sau prezenta unui hematom in zona orificiului obturator. Se manifesta prin durere pe fata mediala a coapsei si scaderea fortei musculare la nivelul muschilor adductori. Are prognostic bun.

Paralizia Bell

Paralizia Bell apare de sase ori mai frecvent la femeile insarcinate fata de restul populatiei. Riscul cel mai mare este in al treilea trimestru. O explicatie ar fi statustul de hipercoagulabilitate al gravidei care determina tromboza vasei nervorum. O alta ipoteza ar fi starea fiziologica de usoara imunosupresie asociata sarcinii care favorizeaza infectiile virale. Prognosticul este bun si majoritatea femeilor cu pareza faciala periferica recupereaza complet deficitul in 3-6 luni.

Sindromul Guillain-Barre

Sindromul Guillain-Barre are o incidenta asemanatoare pentru gravide si populatia generala (1-2/100.00) cu exceptia primelor 14 zile postpartum cand riscul este mai mare. Infectiile care preced poliradiculonevrita acuta la gravide sunt similare cu cele din populatia generala (Campylobacter jejuni, Citomegalovirus). Plasmafereza si imunoglobulinele administrate intravenos sunt principalele variante terapeutice si au eficienta similara. Ca reactii adverse, plasmafereza poate determina hipotensiune care afecteaza atat mama cat si fatul, iar imunoglobulinele pot duce la fenomene trombembolice sau nefropatie. Tratamentul suportiv cardiac si respirator este foarte important.

Sindromul Guillain-Barre nu afecteaza contractilitatea uterina asa ca nasterea normala este posibila.

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta apare rar in timpul sarcinii. In schimb, la pacientele care au aceasta boala, ea poate prezenta o inrautatire pe perioada sarcinii si mai ales in al treilea trimestru si postpartum. Tratamentul se bazeaza pe plasmafereza, imunoglobuline administrate intravenos sau cure scurte de preparate cortizonice. Imunosupresoarele, cum ar fi Azatioprina, sunt contraindicate la femeile insarcinate.

Neuropatia motorie multifocala

Neuropatia motorie multifocala se poate inrautati pe perioada sarcinii si poate fi tratata cu imunoglobuline. Steroizii nu au efect in aceasta boala.

Miastenia gravis

Miastenia gravis este o boala autoimuna care poate aparea la femeia tanara. Pe perioada sarcinii, boala poate avea evolutie variabila: se poate agrava, se poate ameliora sau isi poate pastra aceeasi evolutie. Cel mai mare risc de exacerbare a bolii la o femeie insarcinata este daca sarcina apare in primul an de la diagnosticul/debutul miasteniei. Un alt risc de accentuare a simptomelor specifice miasteniei gravis pentru femeia gravida este aparitia unei infectii in perioada postpartum. In aceste cazuri, au prognostic prost dezvoltarea insuficientei respiratorii, aparitia crizei colinergice sau tratarea mamei cu magneziu pentru preeclampsie. In formele simptomatice de miastenie gravis, anticolinesterazele pot fi folosite pe perioada sarcinii insa cu atentie, mai ales cele pe cale intravenoasa care pot provoca contractii uterine.

Miastenia gravis nu afecteaza musculatura uterina dar poate afecta muschii strati care intervin in timpul travaliului, astfel incat sa se ajunga la necesitatea unei interventii cezariene. Sunt contraindicate miorelaxantele si administrarea de sulfat de magneziu.

In general, nasterea si alaptarea decurg normal.

Complicatiile fetale pot fi miastenia neonatala si artrogripoza. Miastenia neonatala apare la 10-20% din nou-nascutii cu o mama cu miastenie gravis, simptomatologia se instaleaza in 12-48 de ore de la nastere (hipotonie generalizata, planset slab, insuficienta respiratorie, dificultati in alimentare) si dispare in 1-4 luni. Tratamentul este suportiv, iar atunci cand este necesar se pot administra anticolinesterazice sau se poate efectua plasmafereza.

Cauza miasteniei neonatale nu este pe deplin cunoscuta intrucat trecerea transplacentara a anticorpilor antireceptor de acetilcolina se produce la toti fetusii cu mame cu miastenie gravis, dar nu toti nou-nascutii dezvolta miastenie neonatala.

Artrogripoza congenitala se refera la contracturi articulare multiple datorita miscarilor intrauterine ale fatului mult diminuate.

Miozita

Polimiozita si dermatomiozita pot aparea pe parcursul sarcinii (in 10% din femeile care dezvolta aceste boli) sau pot exista anterior sarcinii. In functie de severitatea bolii poate fi afectat sau nu fatul. Daca nu se produc exacerbari ale bolii pe perioada sarcinii, prognosticul este in general bun. Terapia de prima linie este reprezentata de corticosteroizi sau de imunoglobuline administrate intravenos in miozitele rezistente la tratamentul cortizonic. Alte imunosupresoare, cum ar fi Azatioprina, Metrotrexatul sau Ciclofosfamida, sunt contraindicate sau trebuie folosite cu maxima prudenta pentru ca au potential teratogen mare.

Contractilitatea uterina nu este afectata, dar muschii striati care realizeaza travaliul sunt mai slabi asa ca de multe ori, intr-o boala activa, este recomandata nasterea prin cezariana, existand altfel un risc destul de mare de rabdomioliza.

Miopatia

Gravidele cu distrofie miotonica au un risc crescut de nastere prematura si moarte fetala (mai ales in tipul 1 de distrofie miotonica). Acelasi lucru este valabil si in alte miopatii:

• distrofii musculare
• miopatii congenitale
• miopatii metabolice.

Polineuropatia ereditara

Femeile cu polineuropatie ereditara (Charcot-Marie-Tooth) au o evolutie variabila pe parcusrul sarcinii in functie de severitatea bolii lor. De cele mai multe ori, ele sunt sfatuite sa nasca prin cezariana.

Atrofia musculara spinala

Este o boala de neuron motor cu transmitere ereditara (autozomal recesiva) manifestata prin slabiciune musculara importanta si hipotonie. Exista patru forme:

• infantila sau tipul I (boala Werdnig-Hoffman)
• intermediara sau tipul II (boala Dubowitz)
• juvenila su tipul III (boala Kugelberg-Welander)
• adulta sau tipul IV.

Simptomatologia este variabila in functie de tipul bolii. Atrofia musculara spinala nu afecteaza contractilitatea uterina, dar cu toate acestea sarcina este dificila datorita problemelor respiratorii. Pacientele cu tipul IV au cea mai buna evolutie pe parcursul sarcinii.