Boala McArdle

Boala de stocare a glicogenului tip V sau boala McArdle reprezintă o afecțiune genetică ce implică imposibilitatea utilizării glicogenului în celulele musculare datorită deficitului sau absenței unei enzime numită miofosforilază. În timpul efortului fizic apar dureri musculare (mialgii) alături de fatigabilitate [1].

Frecvență

Boala McArdle este una dintre cele mai frecvente miopatii genetice [2]. Prevalența bolii McArdle nu este cunoscută exact, în Statele Unite putând varia între 1 la 50.000 de persoane și 1 la 200.000 de persoane [1]. În Spania s-a raportat o prevalență de 1 la 170.000 de persoane [2]. Folosind date obținute cu ajutorul secvențierii de nouă generație, un studiu a identificat o prevalență mult mai mare, de 1 la 7.650 de persoane [1]. Se constată astfel că afecțiunea este subdiagnosticată sau diagnosticată tardiv. De asemenea, rata de apariție a bolii este mai mare la bărbați față de femei, iar cazurile se prezintă de obicei în decada a doua sau a treia de viață [1].

Cauze

Boala McArdle este produsă de mutații care afectează gena PYGM ce codifică pentru miofosforilază localizată pe cromozomul 11 [2]. Această enzimă este implicată în prima etapă din procesul de glicogenoliză, în care se produc monomeri de glucoză-1-fosfat la nivel muscular. Drept rezultat, depozitele de glicogen din mușchi devin inutilizabile pentru producția de energie [1].

Afecțiunea este una autozomal recesivă, care presupune că un individ afectat moștenește varianta anormală a genei de la ambii părinți. Dacă o persoană are o copie normală a genei atunci ea va fi purtătoare și de obicei nu va prezenta simptome ale bolii. Riscul ca doi purtători să transmită boala la copil este de 25% cu fiecare sarcină și de 50% pentru ca descendenții să fie purtători la rândul lor [2].

Semne și simptome

Primele manifestări ale bolii McArdle apar cel mai frecvent în perioada adolescenței sau în a doua decadă a vieții, dar pot debuta la orice vârstă.
Principalele simptome pe care le au pacienții sunt slăbiciunea musculară și durerile musculare ce apar de obicei în primele minute de la inițierea exercițiilor fizice, ca ridicarea de greutăți sau alergatul. Dacă persoana afectată întrerupe exercițiile durerea se ameliorează, iar apoi antrenamentul se poate relua fără a exista un disconfort semnificativ.

Unii indivizi cu boala McArdle au doar simptome ușoare, în timp ce alții nu manifestă deloc simptome.
În cazul efortului fizic prelungit sau foarte intens apare degradarea fibrelor musculare, proces numit rabdomioliză. În urma acestuia se eliberează o proteină numită mioglobină, ce se filtrează la nivel renal iar apoi este excretată în urină (mioglobinurie), ce capătă o culoare roșiatică sau maronie. Rinichii pot fi afectați atunci când se produce mioglobină în exces, iar jumătate din persoanele cu mioglobinurie se estimează că vor prezenta boală cronică de rinichi într-un stadiu avansat [3].

S-a alcătuit o scală a severității bolii în funcție de prezentarea clinică:

• tip 0: asimptomatic sau teoretic asimptomatic (intoleranță ușoară la efort fără limitare funcțională în toate activitățile zilnice)
• tip 1: intoleranță la efort, contracturi, mialgii și limitarea efortului intens și ocazional în activitățile zilnice
• tip 2: tip 1 alături de mioglobinurie la efort, limitare moderată a activităților zilnice
• tip 3: tip 2 alături de slăbiciune musculară permanentă, cu sau fără pierdere musculară și limitare severă a activităților zilnice [2].

Diagnostic

În cazul suspiciunii de boală McArdle evaluarea inițială include efectuarea unor exerciții izometrice ale antebrațului timp de un minut. Deoarece glicogenoliza este ineficientă nu se produce o creștere a piruvatului și a lactatului. În schimb, la o persoană sănătoasă exercițiile sunt urmate de o creștere de 3 ori a lactatului și a amoniacului. Testarea are o sensibilitate și o specificitate foarte mare, astfel încât un rezultat negativ exclude un defect al glicogenolizei.

Un aspect caracteristic al bolii McArdle îl reprezintă nivelul crescut cronic al creatinkinazei serice (CK) [1].

La examenul histopatologic al biopsiei de țesut muscular recoltat din mușchiul biceps brahial sau vast lateral se observă vacuole cu glicogen în colorația PAS (periodic acid Schiff).

Alte investigații recomandate sunt mioglobina urinară, electromiografia, precum și testarea genetică. Cea mai frecventă mutație este R50X în populația caucaziană. Se poate efectua un panel de mutații pentru gena PYGM sau paneluri pentru miopatii și se face un diagnostic pe baza statusului homozigot sau heterozigot al pacientului pentru mutații patogene ale PYGM. Cu toate acestea, în practica de zi cu zi testarea genetică este costisitoare, nu este întotdeauna disponibilă și nu este obligatorie pentru a pune diagnosticul [1], [4].

Diagnostic diferențial

Boala McArdle trebuie diferențiată de:

• alte boli de stocare a glicogenului
• miopatiile mitocondriale
• defectele de oxidare ale acizilor grași

În miopatiile mitocondriale și defectele de oxidare ale acizilor grași simptomele musculare apar de regulă după o perioadă mai lungă de efort fizic. De asemenea, situații ca postul, febra sau infecțiile declanșează simptomele în defectele de oxidare ale acizilor grași.

Pacienții cu boală McArdle observă o diminuare a intensității simptomelor după repausul fizic, spre deosebire de alte afecțiuni ce pot mima această boală.

La examenul histopatologic se observă:

• vacuole cu glicogen în boala McArdle
• concentrație crescută de lipide în defectele de oxidare ale acizilor grași
• fibre musculare roșii cu aspect neregulat și negative pentru citocrom oxidază în miopatiile mitocondriale [1].

Tratament

În prezent nu există un tratament curativ pentru boala McArdle, însă anumite recomandări ajută pacienții în diminuarea severității simptomelor.
Un aspect important este menținerea unei concentrații constante a glucozei în sânge în timpul zilei, pentru a proteja fibrele musculare de rabdomioliză. Astfel, dieta trebuie să includă un procent crescut (65%) de carbohidrați (legume, fructe, cereale, paste făinoase, orez) și un procent scăzut de grăsimi (20%). Ingestia a 75 de grame de zahăr cu 30-40 de minute înainte de un efort fizic intens poate reduce durerile musculare [2].

Pacienții trebuie să țină cont de faptul că pot avea anumite limitări în activitatea fizică. De aceea se recomandă exercițiile de încălzire înaintea unui antrenament, evitarea antrenamentelor prea intense sau prea lungi, dar și asigurarea unui aport adecvat de proteine [5]. Exercițiile aerobice de intensitate moderată sunt benefice și îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților [1].

Prognostic

Majoritatea persoanelor cu boala McArdle pot duce o viață normală, fără reducerea speranței de viață. Doar un procent redus dintre pacienți prezintă agravarea progresivă a simptomelor odată cu vârsta. Un stil de viață activ rămâne esențial pentru persoanele cu această afecțiune.
De asemenea, studiile au arătat că boala McArdle nu afectează sarcina și nașterea [1].

O posibilă complicație importantă este mioglobinuria, ce apare la majoritatea pacienților la un moment dat în timpul vieții. Aceasta se manifestă prin urina de culoare roșiatică, ceea ce sugerează o mioglobinurie ușoară, caz în care se recomandă un aport adecvat de lichide. Dacă urina devine maronie-neagră sunt necesare fluide administrate intravenos și inițierea dializei.

Pentru diverse intervenții chirurgicale anestezistul va trebui să evite relaxantele musculare și anestezicele inhalatorii [4].

Concluzie

Boala McArdle reprezintă o afecțiune genetică rară, de regulă subdiagnosticată. Simptomele apar adesea în a doua decadă a vieții și se manifestă prin slăbiciune musculară și dureri musculare de intensitate variată. Prin menținerea unui stil de viață activ bazat pe exerciții aerobice de intensitate moderată, dar și prin aportul adecvat de glucide, pacienții au o calitate bună a vieții fără reducerea longevității.