Bolile de colagen și afectarea pulmonară

Bolile de colagen reprezintă un spectru larg de afecțiuni sistemice cu mecanism autoimun, care cuprind artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, polimiozita/dermatomiozita, sindromul Sjogren, boala mixtă de țesut conjunctiv și boala de țesut conjunctiv nediferențiată.


Afectarea pulmonară în cadrul acestor boli este frecventă și contribuie la creșterea morbidității și mortalității lor. Pentru anumite boli de colagen sunt recunoscute anumite afectări specifice, dar în realitate există o suprapunere a acestora. Deși afectarea pulmonară apare de obicei după debutul și diagnosticul bolii de colagen, în unele cazuri aceasta precede și cu câțiva ani apariția simptomelor specifice bolii sistemice.


Managementul pacienților cu afectare pulmonară interstițială în cadrul unei boli de țesut conjunctiv

La pacienții cu o colagenoză deja diagnosticată, apariția unei afectări pulmonare de tip interstițial nu este dificil de interpretat, deși necesită diagnostic diferențial față de alte afecțiuni pulmonare (infecții, neoplazii, reacții adverse medicamentoase). Mai dificilă este situația în care afectarea pulmonară precede diagnosticul colagenozei, fiind considerată o pneumopatie interstițială difuză (PID) idiopatică (cel mai frecvent NSIP sau OP). De aceea, în algoritmul inițial de evaluare a acestor pacienți sunt utile testele serologice pentru markeri imunologici.

  • Confirmarea diagnosticului de boală de țesut conjunctiv, care nu întotdeauna este facil.
  • Diagnosticul afectării interstițiale: Diagnostic diferențial alternativ cu o eventuală infecție, afectare pulmonară secundară toxicității medicației, expunere profesională, neoplazie. Este necesară efectuarea bronhoscopiei cu lavaj bronhioloalveolar.
  • Se determină dacă tipul de afectare interstițială este întâlnit în tipul diagnosticat de boală de țesut conjunctiv.
  • Confirmarea histopatologică prin biopsie a cazurilor atipice.
  • În cazul în care boala interstițială este prima manifestare a bolii de colagen este necesară evaluarea extensivă a acestor pacienți în echipe multidisciplinare, mai ales dacă sunt: femei tinere; au afectare extratoracică (sindrom Raynaud, artrită); biopsie pulmonară care decelează pe lângă afectarea interstițială și afectare pleurală, colagen îngroșat perivascular, agregate limfoide cu centre germinale ce sugerează boli de colagen; anticorpi ANA sau factor reumatoid pozitivi, sau alți autoanticorpi.
  • Determinarea gradului de afectare funcțională și evoluția acestuia în timp (evaluarea dispneei, determinarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară, testul de mers de 6 minute).
  • HRCT.
  • Decizie terapeutică multidisciplinară (pneumolog și reumatolog).


Tratament

Tratamentul în afectarea pulmonară interstițială din cadrul bolilor de colagen cuprinde câteva regimuri terapeutice:

  • Corticoterapia: singură sau în asociere cu altă terapie imunosupresoare, administrată per os sau în pulsterapie în cazuri selectate.

În administrare orală se începe de obicei cu o doză de 0,5 mg/kgc/zi de prednison (sau doze echivalente de prednisolon), doză unică zilnică, cu scădere progresivă în timp în funcție de evoluție.

  • Azatioprina: se începe cu doze de 0,5 mg/kgc/zi care se cresc progresiv până la 2-3 mg/kg/zi.
  • Ciclofosfamida se poate administra per os sau în pulsterapie. Există risc semnificativ de reacții adverse: hematurie, leucopenie, neoplasm de vezică urinară. De aceea se încearcă scăderea dozelor totale administrate prin administrare în pulsterapie.
  • Micofenolatul de mofetil este încă în studiu.

Evaluarea răspunsului la terapie se face periodic la 3-6 luni:

  • Urmărirea simptomelor (tuse, dispnee);
  • Evaluare radiologică;
  • Funcțional cu urmărirea capacității vitale forțate, a capacității pulmonare totale, a DLCO (se consideră agravare dacă CVF sau CPT scad cu peste 10%);
  • Testul de mers 6 minute (se consideră desaturare semnificativă dacă saturația scade la efort cu peste 4% față de valoarea inițială, poate decela insuficiența respiratorie latentă).


Boli de țesut conjunctiv specifice

1. Artrita reumatoidă

Este o boală autoimună sistemică, cronică, caracterizată prin artropatie simetrică inflamatorie, erozivă și o predominanță feminină. Incidența maximă este între a patra și a șasea decadă de viață. Este cea mai frecventă boală de țesut conjunctiv și apare la aproximativ 1% din populația adultă. Se asociază frecvent cu pozitivitatea factorului reumatoid și aanticorpilor anti-peptid citric citrulinat (anti CCP).


Afectările extraarticulare sunt frecvente și pot apare în orice organ (pulmonare, noduli subcutanați, oculare, pericardită, splenomegalie), mai frecvent la cei cu titruri înalte de factor reumatoid.

Afectarea pulmonară poate fi prezentă la nivelul tuturor componentelor plămânului: pleură, căi aeriene, interstițiul, noduli pulmonari.

Afectarea pulmonară interstițială semnificativă apare la aproximativ 5-10% dintre pacienți, între 50-60 ani, fiind puternic asociată cu fumatul și cu pozitivitatea factorului reumatoid și este caracterizată astfel:

  • Clinic: dispnee progresivă de efort și tuse seacă.
  • Funcțional: scăderea factorului de transfer prin membrana alveolocapilară, scăderea volumelor pulmonare și insuficiență respiratorie inițial la efort.
  • Radiografia poate fi normală sau să deceleze modificări reticulonodulare bazale bilateral, modificări mult mai bine evidențiate de examenul HRCT: opacități reticulare și în bandă, geam mat cu dispoziție centrilobulară, pot asocia bronșiectazii de tracțiune sau leziuni în fagure de miere.
  • Histopatologic se pot decela aspecte de UIP, NSIP, LIP sau OP.
  • Au o evoluție mai lentă decât a pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică, dar poate apare insuficiența respiratorie.


Nodulii pulmonari reprezintă cea mai frecventă și specifică leziune pulmonară în artrita reumatoidă (20% dintre pacienți), fiind descriși astfel:

  • Imagistic se decelează opacități nodulare, cu dimensiuni între câțiva mm până la câțiva cm, jumătate pot necroza central.
  • Diagnosticul diferențial se face cu leziunile maligne.
  • În 1953 Caplan a descris multipli noduli pulmonari la minerii cu expunere la cărbune cu artrită reumatoidă.


Afectarea căilor aeriene:

  • Afectarea articulației crico-aritenoide apare frecvent (până la 75% dintre pacienți la examenul laringoscopic), dar frecvent asimptomatică. Poate apare dispnee inspiratorie, stridor în cazurile severe.
  • Afectarea căilor aeriene inferioare: bronșiectazii, bronșiolită (HRCT decelează zone de creștere a densității asociate cu zone de scădere, mai ales in inspir, care sugerează air-trapping).


Leziuni apicale fibro-buloase: Mai frecvente la pacienții cu spondilită anchilozantă, dar poate apare și la pacienții cu AR, HRCT decelează opacități în bandă și leziuni de emfizem bulos apical bilateral.

Afectarea pulmonară vasculară este extrem de rară, mai frecventă în lupus eritematos sistemic și sclerodermie.


Afectarea pleurală este una dintre cele mai frecvente manifestări toracice (5%) de tip revărsat pleural sau fibroză pleurală. Revărsatul pleural este exsudat, cu nivel scăzut al glucozei în lichidul pleural (mai puțin de 30 mg/dl), creșterea LDH, cu predominanță limfocitară.

2. Lupus eritematos sistemic

Apare la 1 din 2.000 de indivizi, cu o netă predominanță feminină. Se asociază cu autoanticorpi anti ADN dublu catenar și poate afecta practic orice organ.

Afectarea pulmonară poate fi de următoarele tipuri:

  • Afectare pleurală cu sau fără pleurezie este cea mai frecventă (clinic evidentă la aproximativ jumătate dintre pacienți, până la 93% evidențiată la autopsii). Revărsatul pleural este bilateral, de tip exsudat, cu glucoza și pH normale, LDH mic. Diagnosticul diferențial se face cu o eventuală cauză infecțioasă, tromboembolismul pulmonar sau insuficiența cardiacă. Răspunde bine la tratamentul inflamator nonsteroidian sau la corticosteroizi orali.
  • Trombembolismul pulmonar apare la 1/3 din pacienți datorită prezenței anticorpilor antifosfolipidici. Reprezintă o cauză semnificativă de mortalitate, inclusiv la femeile gravide.
  • Vasculita pulmonară a vaselor mici.
  • Hipertensiune pulmonară.
  • Hemoragie alveolară difuză.
  • Pneumonita acută lupică: debut acut cu febră, dispnee cu tahipnee, tuse și hipoxemie, radiologic cu opacități infiltrative bazal bilateral. Histopatologic se decelează leziuni de tip hemoragie alveolară difuză cu sau fără capilarită sau sindrom de detresă respiratorie acută.
  • Afectarea pulmonară interstițială este rară și cu evoluție indolentă, chiar dacă HRCT poate decela leziuni minime.

3. Scleroza sistemică (sclerodermia)

Este o boală autoimună sistemică caracterizată printr-o vasculopatie a vaselor mici și o fibroză a țesutului conjunctiv.

Afectarea pulmonară este frecventă și constă în:

  • Afectarea pulmonară interstițială este frecventă și semnificativă clinic (40% dintre pacienți). Afectarea este de tip NSIP, mai rar UIP.
  • Evoluția este variabilă, motiv pentru care necesită monitorizare periodică. Ciclofosfamida este utilizată în tratamentul afectării interstițiale din scleroza sistemică.
  • Hipertensiunea pulmonară, izolată sau în asociere cu afectarea interstițială: Este mai frecventă la pacienții cu sindrom CREST (acronim pentru: calcinoză, sindrom Raynaud, dismotilitate esofagiană, sclerodactilie, telangiectazii). Prezența acesteia agravează prognosticul pacientului.
  • Pneumonia de aspirație datorită afectării motilității esofagului.
  • Neoplasm bronhopulmonar: Se pare că există un risc crescut de neoplasm bronhopulmonar mai frecvent la femei nefumătoare cu afectare interstițială pulmonară asociată, însă datele nu sunt sigure.

4. Polimiozita/Dermatomiozita

Reprezintă miopatii inflamatorii idiopatice rare care afectează musculatura proximală, iar în cazul dermatomiozitei și cu afectare cutanată. De obicei apar asociate în cadrul unei neoplazii subiacente. Au prevalența de 1 la 100 000 locuitori.


Afectarea pulmonară este de următoarele tipuri:

  • Afectarea pulmonară interstițială este de tip NSIP sau OP. Afectează între 5 și 30% dintre pacienți. Prezența ei se asociază puternic cu pozitivitatea anticorpilor circulanți antisintetază.
  • Complicații pulmonare datorate afectării severe a musculaturii respiratorii: pneumonia de aspirație, insuficiența respiratorie severă.

5. Sindromul Sjogren

Reprezintă o exocrinopatie autoimună caracterizată prin infiltrația limfocitară a glandelor și organelor extraglandulare. Poate fi primar (când apare în absența unei alte boli de colagen) sau secundară, când este asociată cu orice altă boală de colagen.

Afectarea pulmonară poate apare atât în formele primare cât și în cele secundare și constă în:

  • Afectarea căilor aeriene prin infiltrație limfocitară și distrucția glandelor mucoasei căilor aeriene cu uscăciune consecutivă: rinită atrofică, xerotrahee (tuse seacă), bronșită cronică cu tuse și secreții greu de mobilizat care duc la atelectazii, pneumonii recurente, bronșiectazii.
  • Afectare parenchimatoasă de tip LIP, pseudolimfom. Aceste leziuni se pot transforma malign. În cazul sindromului Sjogren secundar se decelează manifestările interstițiale ale bolii de colagen primare: NSIP, UIP, OP.

6. Boala mixtă de țesut conjunctiv

Se caracterizează prin suprapunerea caracteristicilor mai multor boli de țesut conjunctiv: lupus, polimiozită/dermatomiozită, sclerodermie.

Afectarea pulmonară este frecventă și este caracterizată prin:

  • Afectare pulmonară interstițială (frecvent de tip NSIP);
  • Pneumonia cronică de aspirație.
  • Boala pulmonară obstructivă prin obstrucția căilor aeriene mici.
  • Hemoragia pulmonară (prin vasculită pulmonară), asociată sau nu cu afectare renală.
  • Hipertensiune pulmonară (prin mai multe mecanisme: secundară afectării pulmonare interstițiale, datorată trombembolismului pulmonar cronic și prin afectare vasculară primară). Cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate.
  • Îngroșări pleurale, pleurezie (mai ales la pacienții cu manifestări predominant lupice).

7. Boala de țesut conjunctiv nediferențiată (UCTD)

Reprezintă o boală frecventă în practica medicală, aproximativ 25% dintre pacienți au unele semne și simptome de boală sistemică autoimună, dar nu prezintă criteriile clare de clasificare pentru una dintre ele. Marea majoritate nici după ani de evoluție nu dezvoltă o boală „clasică”. Definiție: semne și simptome sugestive de boală de țesut conjunctiv, serologie pozitivă și durata de peste 1 an a simptomelor.

Afectarea pulmonară nu este foarte bine stabilită:

  • Afectare pulmonară interstițială de tip NSIP;
  • Hipertensiune arterială pulmonară.

Data actualizare: 30-08-2019 | creare: 30-08-2019 | Vizite: 39
Bibliografie
-Irina Strâmbu, Voicu Tudorache, Ghid de diagnostic și tratament al pneumopatiilor interstițiale difuze, pag. 93-100
-Schwartz M, King T. Interstitial lung disease. Fifth edition, 2011
-Cottin V, Cordier JF, Richeldi L., Orphan Lung Disease-A clinical guide to rare lung disease, 2015
-Michael A. Grippi, Jack A. Elias, Robert M. Kotloff, Allan I. Pack, Jay A. Fishman, Robert M. Senior, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fifth Edition, 2015

Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.