Atelectazie pulmonara

Atelectazia pulmonara este definita drept lipsa gazului din alveole, datorita colapsului alveolar sau a consolidarii lichidului. Poate afecta o parte sau intreg plamanul. Este o conditie in care alveolele sunt dezumflate, distincta de consolidarea pulmonara.

Atelectazia pulmonara este descoperita destul de frecvent la radiografiile toracice si alte studii radiologice. Poate fi cauzata de citeva boli sau o plaga in torace care elibereaza aerului din plamini. Desi este frecvent descrisa drept colapsul tesutului pulmonar, atelectazia nu este sinonima cu pneumotoraxul, care este mult mai specific. Atelectazia acuta poate apare ca o complicatie postoperatorie sau ca rezultat al deficientei de surfactant. La nou-nascutii prematuri conduce la detresa respiratorie acuta.

Cea mai comuna cauza este postchirurgicala, caracterizata de restrictionarea respiratiei dupa chirurgia abdominala. Fumatorii si virstnicii sunt predispusi la acest risc. Atelectazia pulmonara presupune blocarea arborelui bronsic prin corpi straini sau mucus, tuberculi, tumori, noduli limfatici. O alta cauza este lipsa de surfactant in timpul respiratiei determinind cresterea tensiunii de suprafata a alveolelor si colapsul lor. Atelectazia poate apare si in timpul suctiunii, alaturi de sputa aerul este eliminat din plamini. Exista citeva tipuri de atelectazii dupa mecanismele lor de baza sau distributia colapsului laveolar: de resorbtie, compresie, microatelectazii si atelectazii de contractie. O alta cauza este embolismul pulmonar.

Tratamentul este directionat spre corectarea cauzei de fond. Atelectaziile postchirurgicale sunt tratate prin fizioterapie, prin respiratii profunde si incurajarea tusei. Ambulatia este de asemenea incurajata pentru a ameliora inflatia pulmonara. Persoanele cu conditii neurologice sau diformitati cu respiratie superficiala pentru perioade lungi de timp beneficiaza de dispozitive mecanice de asistenta. O metoda este presiunea continua pozitiva a aerului respirat, care elibereaza aer presurizat printr-o masca pe nas sau gura pentru a asigura noncolabarea alveolelor.

Tratamentul pentru atelectazia acuta masiva este corectarea cauzei de baza. Blocajul care nu poate fi inlaturat prin tuse sau aspirarea cailor aeriene poate fi inlaturat prin bronhoscopie. Antibioticele sunt indicate in caz de infectie. Atelectaziile cronice sunt tratate cu antibiotice deoarece infectia este inevitabila. In unele cazuri plaminul afectat poate fi rezecat chirurgical daca infectiile devin cronice sau recidivante.

Daca o tumora blocheaza caile aeriene, eliberarea obstructiei prin chirurgie, radioterapie, chimioterapie sau terapie laser poate preveni atelectaziile de la progresie si dezvoltarea pneumoniei obstructive recurente.

Patogenie

Atelectazia obstructiva

Atelectazia obstructiva este cel mai frecvent tip si rezulta prin reabsorbtia gazului din alveole cind comunicarea dintre acestea si trahee este oprita. Obstructia poate apare la nivelul unei bronhii mari sau mici. Cauzele de atelectazie obstructiva cuprind corpurile straine, tumorile si dopurile de mucus. Rata cu care se dezvolta atelectaziile si extinderea lor depinde de citiva factori, incluzind extinderea ventilatiei colaterale care este prezenta si compozitia gazului inspirat. Obstructia unei bronhii lobare produce atelectazie lobara, obstructia unei bronhii segmentare determina atelectazie segmentara. Datorita ventilatiei colaterale posibile fara un lob sau segment pulmonar, caracterul atlectaziilor depinde de ventilatia colaterala prin porii lui Kohn si canalele lui Lambert.

Atelectazia nonobstructiva

Atelectazia nonobstructiva poate fi cauzata de pierderea contactului dintre pleurele parietala si viscerala, compresie, pierderea surfactantului si reinlocuirea tesutului parenchimatos prin cicatrizare sau boli infiltrative.

Atelectaziile pasive apar cind pleurezia sau pneumotoraxul elimina contactul dintre pleurele viscerala si parietala. In general elesticitatea uniforma a unui plamin normal conduce la prezervarea formei sale cind volumul este scazut. Lobii diferiti functioneaza diferit de asemenea: lobii inferiori si mijlocii se colabeaza mai rapid decit cei superiori in prezenta pleureziei, iar cel superior este mai afectat de pneumotorax.

Atelectaziile de compresie apar prin orice leziune care ocupa spatiu din torace compresind plaminul si fortind aerul sa iasi din alveole. Mecanismul este similar atelectaziilor pasive.

Atelectaziile adezive rezulta prin deficienta de surfactant. Surfactantul reduce tensiunea de suprafata din alveole, scazind astfel tendinta structurilor de a se colapsa. Scaderea productiei de surfactant sau inactivarea lui conduce la instabilitate alveolara si colaps. Fenomenul este observat in detresa respiratorie acuta.

Atelectaziile prin cicatrizare apar prin scaderea volumului drept sechela a cicatrizarii tisulare excesive si este de obicei cauzata de bolile granulomatoase sau pneumonia necrotizanta.

Sindromul lobului drept mijlociu

Acest sindrom reprezinta o tulburare a atelectaziilor fixe sau recurente din lobul mijlociu drept si/sau lingula. Poate apare prin compresia bronsiilor externa sau prin obstructia interna a acestora. Se poate dezvolta in prezenta unei bronhii lobare patente fara obstructie identificabila. Procesele inflamatorii si defectele anatomiei bronhice, alaturi de ventilatia colaterala au fost desemnate drept cauzele onobstructive ale acestui sindrom.

A fost raportat ca manifestare a sindromului Sjogren. Biopsiile transbronsice la acesti pacienti arata bronsiolita limfocitica in lobii atelectatici. Atelectazia raspunde bine la tratamentul glucocorticoid, sugerind rolul important al acestor infiltrate in dezvoltarea sindromului de lob mijlociu drept.

Atelectaziile rotunde

Reprezinta tesut pulmonar demarcat circular atelectatic cu benzi fibroase si adeziuni in pleura viscerala. Incidenta este ridicata la lucratorii cu azbest datorita gradului de afectare pleurala. Pacientii afectati sunt tipic asimptomatici, iar virsta de prezentare este de 60 de ani.

Cauze si factori de risc

Principala cauza a atelectaziilor acute sau cronice este obstructia bronsica prin urmatoarele:

• dopuri de sputa, corpi straini
• tumori endobronsice
• noduli limfatici, anevrisme care compreseaza bronhiile.

Compresia externa a bronhiilor prin pleurezie, pneumotorax poate cauza atelectazia.

Anomaliile productiei de surfactant contribuie la instabilitatea alveolara si poate determina atelectazii. Aceste anomalii apar frecvent in toxicitatea oxigenului si ARDS.

Atelectaziile de resorbtie sunt cauzate de urmatoarele:

• carcinomul bronhogenic, obstructia bronhiilor metastazica
• etiologie inflamatorie (tuberculoza, infectii fungice)
• corpi straini aspirati
• tub endotraheal rau pozitionat
• compresie externa a cailor prin tumori, limfadenopatie, anevrisme, cardiomegalie.

Atelectazia pasiva este produsa de urmatoarele:

• pleurezie, pneumotorax
• bula emfizematoasa mare.

Atelectaziile adezive sunt produse de urmatoarele:

• boala membranelor hialine, sindromul de detresa respiratorie acuta
• inhalarea de fum, chirurgia de bypass cardiac
• uremia, respiratie superficiala prelungita.

Atelectaziile de cicatrizare sunt produse de urmatoarele:

• fibroza pulmonara idiopatica
• tuberculoza cronica, infectiile fungice
• fibroza de iradiere.

Semne si simptome

Atelectaziile pulmonare pot aparea spontan dupa procedurile interventionale toracice sau abdominale superioare. Cele mai multe simptome si semne sunt determinate de rapiditatea cu care apare ocluzia bronsica, dimensiunea plaminului afectat si de prezenta sau absenta infectiilor complicante. Ocluzia bronsica rapida a unei zone pulmonare mari determina durere in locul afectat, dispnee si cianoza. Hipotensiunea, tahicardia, febra si socul pot apare de asemenea.

Atelectaziile care se dezvolta lent pot fi asimptomatice sau pot cauza doar simptome minore. Sindromul lobului mijlociu este frecvent asimptomatic, desi iritatia lobului drept mijlociu si a bronsiilor poat cauza tuse severa, nonproductiva.

Examenul fizic arata matitate la percutia zonei afectate sau absenta sunetelor respiratorii. Excursiile toracelui sunt reduse sau absente localizat. Traheea si cordul sunt deviate spre zona afectata.

Clasificarea atelectaziilor

Atelectaziile pot fi acute sau cronice. In atelectaziile acute plaminul este colapsat recent si este evidentiabila doar prin lipsa aerului. In cele cronice zona afectata este frecvent acracterizata de un amestec complex al absentei respiratiilor, infectie, largirea bronsiilor, distrugere si fibroza.

Atelectazia acuta:

Atelectazia acuta este o complicatie postoperatorie comuna, mai ales dupa chirurgia toracica sau abdominala. Atelectaziile acute pot apare si dupa o leziune toracica. Cele care urmeaza unei interventii sau leziuni sunt descrise ca masive, implica mai multe alveole din mai multe zone pulmonare. In aceste circumstante gradul de colaps al alveolelor tinde sa fie consistent si complet. Dozele mari de opioide sau sedative, bandajele strinse, durerea abdominala sau toracica, distensia abdominala si imobilitatea corpului creste riscul de atelectazii acute dupa chirurgie sau leziune sau chiar spontan.

In atelectazia acuta care apare datorita deficitului cantitativ sau calitativ al surfactantului, multe dar nu toate alveolele colabeaza iar gradul de colabare nu este uniform. Atelectaziile in aceste circumstante pot fi limitate la o portiune din plamin sau pot fi prezente in ambii plamini. Cind copiii prematuri sunt nascuti cu deficit de surfactant, dezvolta intotdeauna atelectazii care progreseaza la detresa respiratorie acuta. Adultii dezvolta atelectazii acute prin terapia cu oxigen excesiva si prin ventilatie mecanica.

Atelectaziile cronice:

Atelectaziile cronice pot lua doua forme: sindromul lobului drept mijlociu sau atelectaziile rotunde. In sindromul lobului mijlociu drept, lobul mijlociu din plaminul drept se contracta, datorita presiunii din bronhii prin limfadenopatie sau dezvoltarea unei tumori. Plaminul blocat, contractat poate dezvolta pneumonie care nu se remite complet si conduce la inflamatie cronica, fibrozare si bronsiectazie.
In atelectazia rotunda, o portiune circulara dintr-un plamin colabeaza lent ca rezultat al cicatrizarii si scurtarii membranelor pleurale. Se produce un aspect round la radiografie care poate fi confundat cu o tumora. Atelectazia rotunda este de obicei o complicatie a azbestozei pleurei, dar poate apare si din alte tipuri de cicatrizare cronica si ingrosare a pleurei.

Atelectaziile de absorbtie:

Atmosfera este compusa din 78% nitrogen si 21% oxigen. Cum oxigenul este schimbat la membrana alveolo-capilara, nitrogenul este o componenta majora a alveolelor inflate. Daca un volum mare de nitrogen din plamini este inlocuit de oxigen, acesta din urma poate fi absorbit secundar in singe producind reducerea volumului alveolelor cu o forma de colaps alveolar cunoscut drept atelectazie de absorbtie.
Mortalitatea pacientilor depinde de cauza de fond a atelectaziilor. In atelectaziile postoperatorii conditia se amelioreaza in general. Prognosticul atelectaziilor lobare secundare obstructiei endobronsice depinde de tratamentul neoplaziei de baza.

Diagnostic

Studii de laborator

Atelectaziile pulmonare de dimensiuni semnificative determina hipoxemie pasurata prin gazometria singelui arterial. Alaturi de hipoxemie evaluarea singelui arterial arata si scaderea presiunii CO2 prin cresterea ventilatiei.

Studii imagistice

Radiografiile toracelui sau scanarile CT arata semne directe sau indirecte de colaps lobar. Semnele directe cuprind absenta scizurilor pulmonare si opacifierea lobului colabat. Semnele indirecte include dezlocuirea hilului, retractia mediastinala de partea colapsului, pierderea volumului hemitoracelui ipsilateral, elevarea diafragmului ipsilateral, adunarea coastelor, hipertransparenta compensatorie a lobilor remanenti.

Bronhoscopia flexibila poate fi de ajutor in diagnostic cit si terapeutic. Ajuta la evaluarea cauzei obstructiei bronsice si la eliminarea dopurilor de mucus. Aceasta tehnica prezinta si limitari. Deoarece sunt vizualizate doar bronhiile subsegmentare, o leziune endobronsica distala nu este accesibila prin bronhoscopie. In evaluarea sindromului lobului mijlociu bronhoscopia poate prezenta o etiologie endobronsica, desi procesele inflamatorii si defectele anatomiei bronsice si ale ventilatiei colaterale au fost desemnate drept cauze nonobstructive ale sindromului.

Examen histologic: in timpul bronhoscopiei orice masa tumorala sau dop mucos de Aspergillus necesita spalare, periere si biopsie pentru a demonstra sau infirma malignitatea.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: azbestoza, ascita, pneumonia, bacteriana, virala, fungica, pneumotorax, fibroza pulmonara, insuficienta respiratorie, embolismul pulmonar, aspiratia pulmonara, tumorile pulmonare, abcesul pulmonar, paralizia diafragmatica.

Tratament

Terapiile nonfarmacologice

Pentru ameliorarea tusei si curatirea secretiilor din caile respiratorii se practica fizioterapia, drenajul postural, persutia toracica si aplicarea de vibratii, tehnica de aspirare fortata. Cresterea clearance-ului cailor respiratorii este evaluata prin caracteristicele sputei (volum, viscozitate, greutate) si a radioaerosolilor din plamini aratind eficacitatea de lunga durata a acestor tehnici comparata cu tusea neasistata.

Tratamentul atelectaziilor pulmonare depinde de etiologia de fond. Tratamentul pentru atelectaziile acute necesita indepartarea cauzei de fond.
Pentru atelectaziile postchirurgicale preventia este cel mai bun abord. Agentii anestezici asociati cu narcoza postanestezica trebuie evitati deoarece inhiba reflexul tusei. Ambulatia precoce si folosirea spirometriei sunt importante. Pacientii sunt incurajati sa tuseasca si sa respire profund. Bronhodilatatoarele nebulizate si umidificate pot ajuta la lichefierea secretiilor si promovarea eliminarii acestora. In cazul atelectaziilor lobare fizioterapia toracica viguroasa ajuta la reexpandarea plaminului colabat. Cind aceste eforturi nu au succes in 24 de ore se efectueaza fibroscopia flexibila. Pacientii pot repeta bronhoscopia daca atelectaziile reapar. Se initiaza o antibioterapie cu spectru larg daca se izoleaza un patogen specific din sputa.

Tratamentul atelectaziilor postoperatorii

Atelectazia pulmonara postoperatorie este tratata prin oxigenare adecvata si reexpansiunea segmentelor pulmonare. Oxigenarea trebuie titrata pina la obtinerea unei saturatii a oxigenului arteriala adecvata peste 90%. Hipoxemia severa asociata cu detresa respiratorie severa sau hipoxemie trebuie intubata si sustinuta mecanic. Doar intubatia nu aduce oxigenarea adecvata si suportul ventilator, dar asigura accesul la aspirarea cailor respiratorii si faciliteaza efectuarea bronhoscopiei. Presiunea pozitiva si volumele mari ale fluxului de aer ajuta la reexpandarea segmentelor colapsate.

Terapia antibiotica

Deoarece atelectaziile secundare devin infectate indiferent de cauza obstructiei, antibioticele cu spectru larg de actiune necesita administrare daca sunt prezente semne ale infectiei, cum este febra, transpiratiile nocturne sau leucocitoza. Obstructia cailor respiratorii majore poate determina tuse. Terapia antitusiva reduce reflexul de tuse si poate agrava obstructia.

Bronhoscopia cu fibra optica

Bronhoscopia este necesara pentru diagnostic, mai ales daca o leziune endotraheala este suspectata. Aceasta procedura are un rol limitat in controlul atelectaziilor postoperatorii. Bronhoscopia cu fibra optica nu este mai eficienta decit fizioterapia standard, respiratiile profunde, tusea si aspirarea pacientilor intubati. Este o tehnica rezervata pentru situatiile in care fizioterapia este contraindicata: trauma toracica, pacient imobilizat, toleranta redusa.

Preventia atelectaziilor recurente implica

• plasarea pacientului intr-o pozitie astfel incit zona neafectata sa poata drena pe cea afectata
• fizioterapie toracica viguroasa
• incurajarea pacientului sa tuseasca si sa respire adinc.

Pacientii pot necesita bronhoscopii repetate daca atelectaziile reapar. Acest fenomen este observat in bolile neuromusculare. Bronhoscopia este cea mai importanta metoda de diagnostic in evaluarea atelectaziilor. Este utila nu doar in detectarea si localizarea unei leziuni obstructive dar si in obtinerea mostrelor de tesut pentru confirmarea histologica a carcinomului bronhogenic. Are o valoare terapeutica in leziunile obstructive altele decit tumorile si este indicata de urgenta la pacientii cu hipoxemie sau detresa respiratorie.

Stentarea cailor respiratorii

Pacientii cu leziuni obstructive ale cailor respiratorii secundare leziunilor benigne sau maligne pot fi tratati prin stenturi ale cailor aeriene. Inventate intial pentru a ameliora stenozele, aceste stenturi s-au dovedit benefice in colapsul lobar secundar obstructiei.
Natura conditiei patologice de fond si localizarea leziunii influenteaza metodele de stentare si tehnica. Onstructiile cailor respiratorii cauzate de leziuni maligne sunt tratate cel mai bine prin abord multimodal cu debridare si stentare. Debridarea leziunilor maligne endotraheale dispune de o ameliorare pe termen scurt si reexpansionarea lobului colabat. Prezenta ingustarii reziduale a lumenului bronsic necesita stentare.

Sunt disponibile o varietate de stenturi. Acestea cuprind stenturi de silicon, metal si mixte. Stenturile de silicon sunt usor de plasat dar necesita bronhoscopie rigida cu anestezie generala. Avantajul celor din metal sunt flexibilitatea bronhoscopiei si anestezia locala, iar dezavantajele sunt reprezentate de dificultate inlaturarii acestora si ocluzia prin proliferare tisulara. Alte complicatii ale stenturilor de silicon sunt migrarea, formarea de granuloame, obstructia, tusea, alterarea mucociliara si ruptura. Stenturile metalice pot determina complicatii cum este tusea, hemoptizia, obliterarea bronsica si ocluzia prin cresterea tumorala.

Terapia farmacologica in cazurile speciale

Daca pacientul este sever afectat de catre atelectazie iar raspunsul la terapia cauzei de fond este suboptima, inlaturarea bronhoscopica a secretiilor, dopurilor de mucus poate fi utila. N-acetilcisteina si AND-aza sunt folosite cu succes in facilitarea inlaturarii dopurilor de mucus. Sunt folosite mai ales la pacientii cu fibroza cistica. Succesul depinde de cantitatea de AND-aza folosita. Substanta determina si bronhospasm semnificativ.

Prognostic

In cele mai multe cazuri prognosticul atelectaziilor pulmonare este acelasi ca si cel pentru boala de fond. Daca este cauzata de o conditie reversibila atelectazia este de asemenea reversibila. La pacientii cu boala neuromusculara si atelectazii ale lobilor pulmonari inferiori conditia poate fi dificil de tratat.