Complicaţiile postinfarct miocardic

Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă una din cele mai frecvente boli cardiovasculare şi o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în populaţia generală, în special la populaţia cu risc cardiovascular major, fiind unul dintre cele mai frecvente diagnostice la pacienţii spitalizaţi în ţarile industrializate.

În SUA, frecvenţa infarctului miocardic este de 1,5 milioane de cazuri pe an, cu o rată de mortalitate de 30%, mai mult de 50% producându-se înainte ca bolnavul să ajungă într-un serviciu medical.
Deşi s-a constatat o scădere a mortalitaţii după o spitalizare pentru infarct miocardic cu aproximativ 30% în ultimele două decenii, aproximativ 1 din 25 de pacienţi care au supravieţuit internării iniţiale, decedează în primul an după infarctul miocardic acut.

Supravieţuirea este şi mai redusă la pacienţii vârstnici (>65 ani), mortalitatea ajungând la 20% la o lună şi la 35% în primul an.
Infarctul miocardic acut se defineşte ca fiind necroza ischemică a muschiului cardiac ce apare secundar hipoxiei celulare prelungite şi interesează o suprafaţă mai mare de 2 cm2 din suprafaţa ventriculară.

Complicaţiile infarctului de miocard pot fi clasificate în funcţie de momentul apariţiei în complicaţii precoce si complicaţii tardive.

I. Complicaţiile precoce

Complicaţiile precoce sunt principala cauză a mortalităţii intraspitaliceşti a pacienţilor cu infarct miocardic datorită instalării insuficienţei circulatoriii ca urmare a disfuncţiei de ventricul stâng, a complicaţiilor mecanice, electrice şi aritmice.

1. Insuficienţa de pompă

Insuficenţa de pompă este determinată cel mai frecvent de:
- Afectarea miocardică;
- Complicaţiile mecanice precum regurgitarea mitrală sau ruptura de sept interventricular;
- Aritmiile.
Insuficienţa de pompă este caracterizată în funcţie de clasificarea Forrester cu ajutorul a doi parametri esenţiali: debitul cardiac şi presiunea capilarului pulmonar.
Presiunea în capilarul pulmonar o putem estima prin apariţia semnelor clinice de stază pulmonară, iar debitul cardiac prin valoarea tensiunii arteriale şi a semnelor de hipoperfuzie periferică.
Clasa I A = stadiul compensat:
- Nu are disfuncţie de pompă;
- Debitul cardiac şi presiunea în capilarul pulmonar sunt în limite normale.
Clasa I B = stadiul hiperdinamic este rezultatul descărcărilor exagerate de catecolamine.
Clasa II:
- Debitul cardiac este normal;
- Presiunea în capilarul pulmonar > 18 mmHg;
- Clinic: stază pulmonară pană la edem pulmonar acut.
Clasa III - caracteristică infarctului de ventricul drept:
- Debitul cardiac este scăzut;
- Presiunea în capilarul pulmonar este normală sau scăzută.
Clasa IV = şoc cardiogen asociat cu edem pulmonar acut:
- Este stadiul cu gravitatea cea mai mare;
- Prognosticul este rezervat;
- Mortalitatea este mare.

2. Complicaţii disritmice

Debutul infarctului miocardic acut poate fi print-o aritmie ameninţătoare de viaţă precum:
- tahicardia ventriculară;
- fibrilaţia ventriculară;
- bloc atrioventricular total.
Blocul atrioventricular total este de obicei caracteristic infarctului miocardic inferior, însă dacă apare în cadrul infarctului miocardic anterior indică leziuni ale ramurilor fasciculului Hiss, cu sediul infrahissian şi are indicaţie de cardiostimulare electrică iniţial temporară, ulterior permanentă.
De asemenea, în primele ore, apare şi o bradicardie sinusală importantă datorită hipertoniei vagale ce poate fi însotită de hipotensiune arterială. Bradicardia care în evoluţia infarctului miocardic apare tardiv are drept cauză ischemia nodului sinusal, iar tratamentul se impune numai în cazul în care este simptomatică sau determină apariţia de extrasistole.
Ritmul idioventricular accelerat de obicei este bine tolerat şi necesită tratament doar în cazul în care se însoţeşte de deteriorare hemodinamică sau precipită o fibrilaţie ventriculară; este de obicei marker al reperfuziei miocardice.

3. Complicaţii mecanice:

a) Şocul cardiogen are un prognostic prost şi necesită coronarografie în urgenţă împreună cu tratament inotrop pozitiv şi contrapulsaţie aortică. O echocardiografie în urgenţă poate identifica complicaţia mecanică responsabilă de şoc.

b) Edemul pulmonar acut necesită coronarografie şi tratament cu diuretic şi derivaţi nitraţi cu excepţia stării de şoc.

În cadrul edemului pulmonar acut, pentru stadializarea acestuia şi evaluarea mortalitătii este utilă clasificarea internaţională Killip:
Stadiul I
- Infarct miocardic necomplicat;
- Absenţa ralurilor crepitante la ascultaţia pulmonară;
- Mortalitate în faza acută :8%.
Stadiul II
- Prezenţa ralurilor crepitante nu depaşeşte jumatate din câmpurile pulmonare;
- Mortalitate in faza acută:30%.
Stadiul III
- Raluri crepitante ce depaşesc jumatate din câmpurile pulmonare;edem pulmonar acut;
- Mortalitate in faza acută:44%.
Stadiul IV
- Şoc cardiogenic;
- Mortalitate in faza acută:80-100%.

c) Insuficienţa ventriculară dreaptă
d) Insuficienţa mitrală acută poate fi prin ruptură sau prin disfuncţie ischemică de muşchi pilier;
e) Ruptura septului interventricular şi a peretelui liber al ventriculului stâng are ca tratament de elecţie tratamentul chirurgical;
f) Pericardita precoce este o complicaţie frecventă şi se caracterizează printr-o durere toracică diferită de cea din infarct, însoţită sau nu de frecătură pericardică, iar la echocardiografie, prezenţa unui spaţiu transsonic.

II. Complicaţii tardive

1. Insuficienţa cardiacă ischemică este o complicaţie frecventă de gravitate mare ce apare consecutiv unor infarcte întinse, cu atât mai mult cu cât există un anevrism ventricular.
2. Tulburări de ritm ventricular
Gravitatea tulburărilor de ritm constă în riscul crescut de moarte subită prin fibrilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară. În prevenţia secudară a infarctului de miocard este propusă implantarea unui defibrillator pentru pacienţii coronarieni clasele II-III NYHA ce au o fracţie de ejectie a ventriculului stang <30 % masurată cel puţin la o lună după un infarct miocardic sau la 3 luni după un gest de revascularizare.
3. Pericardita tardivă (sindromul Dressler) se instalează începând cu a treia săptămană după infarctul miocardic şi la tabloul de pericardită se adaugă artralgiile şi sindormul inflamator.
4. Anevrismul ventricular poate fi suspectat în următoarele condiţii:
- Persistenţa unei supradenivelări a segmentului ST mai mult de 3 săptămâni;
- Semne de insuficienţă cardiacă stângă;
- Tulburări de ritm ventricular.
Diagnosticul poate fi confirmat prin echocardiografie, putând fi depistat şi un eventual tromb intraanevrismal.