De ce unii pacienți cu mielom multiplu obțin remisiuni de peste cinci ani după terapia CAR T: perspective dintr-un studiu multi-omic longitudinal

Terapia celulară CAR T a schimbat radical tratamentul mielomului multiplu recidivat sau refractar, însă durata răspunsului variază semnificativ între pacienți. Un studiu realizat la Școala de Medicină Mount Sinai din New York a analizat prin metode unicelulare și multi-omice modul în care răspunsul imun se reorganizează după administrarea terapiei CAR T ciltacabtagene autoleucel. Scopul a fost identificarea trăsăturilor imunologice care diferențiază pacienții cu remisiuni de lungă durată de cei care recidivează rapid.
Terapia CAR T direcționată împotriva antigenului de maturare a celulelor B (BCMA) utilizează limfocitele T ale pacientului, modificate genetic pentru a distruge celulele maligne. În studiile clinice, o parte dintre pacienți obțin remisiuni care se mențin peste cinci ani după o singură perfuzie, fără tratament de întreținere. Totuși, pentru alții, boala reapare în decurs de câțiva ani. Stabilirea motivelor biologice pentru aceste evoluții divergente este esențială pentru a optimiza selecția pacienților și proiectarea terapiilor viitoare.

În studiul CARTITUDE-1, aproximativ o treime dintre pacienți au obținut o supraviețuire fără progresie de minimum cinci ani. Analizele ulterioare au sugerat că pacienții cu remisiuni prelungite au avut un raport mai favorabil între limfocitele T și neutrofile la recoltare, un număr mai mare de celule T naive în produsul CAR T și o expansiune timpurie a celulelor CAR T după perfuzie.

Despre studiu

Designul cercetării și cohorta analizată

Au fost analizați 19 pacienți tratați cu ciltacabtagene autoleucel, toți cu boală minimă reziduală nedetectabilă după tratament. Zece dintre aceștia au avut o supraviețuire fără progresie mai mare de cinci ani, iar nouă au prezentat recăderi înainte de acest interval.

Au fost colectate probe de măduvă osoasă și sânge periferic înainte de tratament, apoi la una și două luni după perfuzie, iar sângele a fost monitorizat săptămânal în prima lună. Analizele au integrat:

• profilare unicelulară prin CITE-seq (228.164 celule analizate);
• citometrie de masă pentru urmărirea dinamicii celulare în sânge;
• secvențierea receptorilor limfocitelor T pentru evaluarea clonotipurilor;
• profilare proteomică a serului din măduva osoasă.

Setul celular unicelular a inclus: 142.186 limfocite T (9.961 fiind CAR T), 52.243 celule mieloide, 24.765 celule natural killer și 8.970 celule din linia B.

Dinamicile celulelor CAR T și remodelarea sistemului imun

Celulele CAR T au atins un vârf de expansiune în sângele periferic la aproximativ două săptămâni după infuzie. Această creștere a coincis cu dispariția celulelor B și cu o expansiune sincronă a celulelor natural killer și a limfocitelor T endogene. Rezultatele sugerează că eliminarea intensă a celulelor tumorale și inflamația secundară pot activa un răspuns imun mai amplu.

După luna a doua, persistența celulelor CAR T nu a mai fost corelată cu evoluția clinică, indicând că alți factori joacă un rol crucial în menținerea remisiunii.

Caracteristicile care diferențiază remisiunile durabile de recăderile timpurii

1. Sarcina tumorală la momentul inițial

Pacienții cu recădere rapidă au avut o proporție semnificativ mai mare de celule plasmatice în măduva osoasă la momentul inițial (mediană de 48% față de 2%). Un volum tumoral ridicat pare să afecteze capacitatea celulelor CAR T și a sistemului imun de a se reconstitui eficient.

2. Diversitatea limfocitelor T endogene

Analiza clonotipurilor a arătat că răspunsul imun post-infuzie este caracterizat de apariția unui număr mare de clonotipuri noi, reprezentând peste jumătate din repertoriul limfocitelor T la o lună. Expansiunea a fost deosebit de vizibilă în populația de limfocite T cu memorie CD4.

Pacienții în remisiune de lungă durată au avut o diversitate semnificativ mai mare a limfocitelor T endogene (indice Shannon median 6,5 față de 5,5). În paralel, repertoriul celulelor CAR T a fost mai oligoclonal, indicând o expansiune intensă a unor clone specifice.

Combinația dintre un răspuns endogen amplu și o expansiune CAR T focalizată reflectă o sinergie imunologică favorabilă controlului tumoral pe termen lung.

3. Echilibrul dintre celulele mieloide și limfocitele T

Pacienții cu recăderi rapide au prezentat o creștere precoce a celulelor mieloide supresoare, corelată negativ cu abundența limfocitelor T cu memorie, atât endogene cât și CAR pozitive. Aceste celule supresoare pot limita expansiunea limfocitelor T și pot crea un mediu imun deprimat.

În schimb, pacienții cu remisiuni prelungite au avut:

• proporții mai mari de limfocite T naive CD4 înainte de tratament;
• expansiunea după infuzie a monocitelor clasice CD14+, celule implicate în prezentarea antigenelor și stimularea imunității adaptative.

4. Reorganizarea pe termen lung a sistemului imun

La o lună după tratament, pacienții cu recăderi prezentau frecvențe crescute de limfocite T CD8 terminal diferențiate, sugerând o evoluție către un peisaj imun epuizat. În schimb, pacienții cu remisiuni persistente au menținut un profil imun dominat de limfocite T helper și de clonotipuri diverse, apte să susțină supravegherea tumorală.

5. Markerii proteomici serici

Datele proteomice au arătat că pacienții cu remisiuni de peste cinci ani aveau niveluri mai scăzute ale unor liganzi co-stimulatori, în timp ce pacienții cu evoluție nefavorabilă aveau niveluri crescute ale unor proteine proinflamatorii precum TWEAK.

Rezultate

Analizele integrate indică faptul că remisiunile de lungă durată nu depind exclusiv de funcția celulelor CAR T, ci de o orchestrare complexă a mai multor componente ale sistemului imun. Cele mai importante caracteristici asociate cu răspunsul durabil includ:

• Sarcină tumorală redusă înainte de tratament;
• Diversitate ridicată a limfocitelor T endogene;
• Expansiune precoce și focalizată a celulelor CAR T;
• Absența expansiunii mieloide supresoare care blochează răspunsul;
• Reconstrucție imună orientată spre limfocite T helper și monocite prezentatoare de antigen.

Concluzii

Studiul arată că eficacitatea pe termen lung a terapiei CAR T în mielomul multiplu depinde de o sinergie între celulele CAR T infuzate și imunitatea nativă a pacientului. Răspunsurile durabile se construiesc pe fundalul unui sistem imun divers, funcțional și lipsit de supresie mieloidă, în timp ce recăderile sunt favorizate de un peisaj imun epuizat și de o sarcină tumorală ridicată.

Aceste descoperiri ar putea sta la baza unor strategii noi de optimizare a terapiei CAR T, precum intervenția mai precoce, întărirea imunității endogene sau combinarea cu terapii imunomodulatoare. Echipa de cercetare intenționează să dezvolte în continuare teste simple de sânge sau panouri de biomarkeri care să prezică probabilitatea unei remisiuni îndelungate.