Dizenteria (Shigelloza)

Shigelloza este cauzata de un grup de bacterii numite Shigella, care determina dizenteria bacilara. Exista mai multe tipuri de Shigella: S. Dyzenteriae, S.flexneri, S.sonnei, S. boydii.

Shigelloza este o afectiune enterica raspindita in toata lumea si tinde se se declanseze mai ales in timpul razboaielor, calamitatilor naturale sau in cadrul conditiilor de viata neigienice. Boala este mai des intilnita la copiii intre 6 luni si 5 ani, calatori, refugiatii care locuiesc in campusuri si in tarile in curs de dezvoltare.

Persoanele infectate cu bacteria o elimina prin scaun pe sol, aceasta contamineaza alimentele si apa si se transmite altor persoane pe cale oral-fecala. Simptomele cele mai frecvente sunt: durere abdominala acuta, febra brusca, diaree apoasa cu singe, mucus, tenesme rectale, greata si varsaturi.

Tratamentul pentru dizenterie utilizeaza medicamente antidiareice, antibiotice, rehidratare si reechilibrare electrolitica. De obicei infectia este usoara si autolimitanta. Majoritatea pacientilor, cu exceptia celor malnutriti si cu imunosupresie, au un prognostic excelent.

Preventia consta intr-o depozitare si manipulare igienica si sigura a alimentelor si apei potabile. Spalatul pe miini este cea mai eficienta metoda de a preveni shigelloza si dizenteria.

Patogenie si cauze

Speciile de shigella sunt bacterii bacilare gram-negative, aerobe, care fermenteaza glucoza si cu un grad mare de contagiozitate. Sunt rezistente la sucul acid gastric, de aceea o cantitate mica de bacterii determina infectia.

Mecanismele prin care shigella infecteaza organismul uman sunt:

• invazia epitelilui colonic, dependenta de un factor de virulenta - plasmid
• productia de enterotoxina - care nu este esentiala pentru colita, dar creste virulenta.

Dupa infectie, germenele prolifereaza in lumenul intestinal si colonizeaza mucoasa. Aderenta bacteriilor de peretele intestinal este favorizata de mai multe mecanisme active:

• chemotaxis
• adeziune specifica prin structuri de atasare: fimbrii, pili.

Dupa aderare urmeaza invazia mucoasei. Bacteriile sunt endocitate de enterocite, in care se vor multiplica si determina o inflamatie acuta la nivelul mucoasei care poate evolua pina la ulceratie. Apare hiperemie, edem, ulceratie si exudat intraluminal.

Al doilea mecanism utilizeaza toxina Shiga, un puternic inhibitor al sintezei de proteine, cu actiune secretagoga - explicind diareea apoasa si neurotoxica - explicind convulsiile de la inceputul infectiei.
Organismul se transmite pe cale fecal-orala, prin apa si alimente contaminate.

Factori de risc

Infectia se raspindeste cu usurinta printre persoanele care locuiesc impreuna sau impart anumite spatii sau obiecte:

• gradinite, campusurile de refugiati sau rezidenti
• institutii de ingrijire a batrinilor, persoanelor cu probleme psihice
• igiena deficitara a miinilor, a apei potabile
• grupuri sanitare nedezinfectate, piscine
• echipajele de pe nave marine, campusuri militare
• tarile in dezvoltare
• sexul oral-anal
• copii intre 6 luni si 5 ani si persoanele imunosupresate.

Semne si simptome

Infectiile usoare determina febra 38,9 grade Celsius si diaree apoasa la 1-2 zile dupa ingestia bacteriilor.

Dizenteria este afectiunea principala determinata de shigella, aceasta se manifesta clinic prin:

• multiple scaune apoase, de cantitate mare, nemirositoare,
• cu singe si mucus, fara materii fecale
• tenesme rectale, zgomote hidro-aerice
• febra moderata, miscari intestinale vizibile
• deshidratare severa, tahicardie,
• scadere in greutate, hipotensiune
• crampe abdominale
• greata si varsaturi.

Deshidratarea severa poate duce la soc cardio-vascular si deces, mai ales la bolnavii cronici, malnutriti, batrini si copii debilitati.

Dizenteria si infectia cu Shigella sunt asociate si cu semne si simptome extradigestive:

• Bacteriemia apare in special la copii malnutriti si prezinta o rata de mortalitate de 20%, prin insuficienta renala, hemoliza, trombocitopenie, hemoragie gastrointestinala si coagulare intravasculara diseminata - CID.
• Sindromul hemolitic-uremic poate complica infectiile cu specii de Shigella si Escherichia coli, cu o rata de mortalitate de peste 50%; sindromul este caracterizat de hemoliza acuta, insuficienta renala, uremie si CID.
• Disfunctii metabolice – hiponatremia secundara sindromului de secretie inadecvata de hormon antidiuretic.
• Reactia leucemoida – caracterizata de leucocitoza peste 50.000/mm cub, in 4% dintre pacienti, in mod special la cei pediatrici intre 2 si 10 ani.
• Afectare neurologica – convulsiile sunt cele mai frecvente manifestari neurologice, intodeauna asociate de febra si sunt generalizate. Sunt nerecurente si necomplicate, sunt asociate cu infectia cu S. Dysenteriae, prevalenta este de 10% pentru toate virstele.
• Encefalopatia cu letargie, confuzie si cefalee a fost observata la peste 40% dintre copiii infectati.
• Artrita reactiva poate aparea in 20% dintre cazuri, se asociaza cu uretrita si conjunctivita, mai ales la barbatii intre 20-40 de ani si debuteaza la 2-4 saptamini dupa infectie. Artrita se asociaza cu prezenta variatiei genei HLA-B27, este asimetrica si poate deveni cronica cu episoade de recadere.

Alte complicatii mai rare sunt:

• prolapsul rectal
• perforatia intestinala si peritonita bacteriana.
  
  

Diagnostic

Diagnosticul de laborator pentru dizenterie include urmatoarele teste:

• teste cantitative si calitative ale prezentei leucocitelor si eritrocitelor in scaun
• teste de inflamatie: VSH, proteina C reactiva - crescute
• teste de deshidratare - concentratia sodiului plasmatic
• cultura pozitiva pentru Shigella din scaun
• biopsie colonica in primele patru zile de la infectie pentru diferentierea de colita ulcerativa
• examen histologic: hemoragie, infiltratie intensa a laminei proprii cu neutrofile si mononucleare, ulceratie si depletie mucoasa.

Tratament

Simptomele asociate cu dizenteria pot sa dureze intre 2 si 7 zile in formele acute, usoare sau poate fi cronica. Scopul tratamentului este restabilirea echilibrului hemodinamic si electrolitic. Se administreaza fluide si solutii electrolitice oral, persoanelor care sunt sever deshidratate sunt trecute pe hidratare parenterala.

Medicatia antibiotica este recomandata batrinilor, persoanelor infirme, cei sever deshidratati, malnutriti, pacientii cu HIV/SIDA sau alte afectiuni imunosupresoare si copiilor.
Pacientii cu HIV vor primi quinolona.

Terapia empirica antimicrobiana trebuie sa fie cu spectru larg:

• ceftriaxona - cefalosporina de generatia a III-a, activitatea bactericida are ca mecanism inhibarea sintezei peptidoglicanilor din care este format peretele celular
• ciprofloxacin - fluoroquinolona care inhiba sinteza ADN-ului bacterian si multiplicarea
• trimetroprim-sulfametoxazol - inhiba cresterea bacteriana prin inhibarea sintezei acidului dihidrofolic
• azitromicina - actioneaza prin cuplarea de subunitatea ribozomala 50S, si blocheaza sinteza ARN-ului bacterian.

Medicamente care scad motilitatea intestinala precum: loperamid, agraveaza infectia si nu trebuie administrate.

Rezistenta Shigellei la antibiotice este o problema in toata lumea, astazi exista specii rezistente la ciprofloxacin, trimetroprim-sulfametoxazol si azitromicina.