Hiponatremia

Hiponatremia este o anomalie electrolitica frecventa care poate fi observata in insolatie sau drept complicatie pentru alte afectiuni severe.

Sodiul este un cation extracelular dominant si nu poate circula liber transmembranar. Homeostazia sa este vitala pentru functia normala a celulelor. Nivelul normal seric de sodiu este 135-145 mEq/l.

Hiponatremia este definita ca nivel seric al sodiului sub 135 mEq/l si este considerata severa atunci cind sodiul este sub 125 mEq/l.

Hiponatremia semnificativa clinic are prezentare neobisnuita si nespecifica, de aceea trebuie considerati pentru diagnostic pacientii cu simptome constitutionale sau status mental alterat.

Diferentele patofiziologice dintre pacientii cu hiponatremie acuta si cronica determina diferente importante in mortalitate si morbiditate. Pacientii cu hiponatremie acuta, dezvoltata sub 48 de ore, sunt subiectul unor grade variate de edem cerebral.

Cauza principala de mortalitate si morbiditate este hernierea cerebrala si compresia mecanica a structurilor principale ale creierului. Identificarea si corectarea rapida a nivelului seric de sodiu este necesara la pacientii cu hiponatremie acuta severa, pentru a preveni hernierea cerebrala si decesul.

Pacientii cu hiponatremie cronica, dezvoltata dupa 48 de ore, prezinta grade diferite de edem cerebral. Hernierea cerebrala nu a fost observata la acestia. Cauza principala de deces si morbiditate sunt status epilepticus si mielinoliza cerebrala pontina. Diferenta dintre hiponatremia acuta si cea cronica are implicatii critice in termeni de morbiditate si mortalitate si in terapia adecvata.

Hiponatremia hipervolemica apare cind in organism cresc depozitele de sodiu. Acest fenomen are loc prin cauze renale, cum este insuficienta renala acuta, cind rinichii nu mai pot elimina sarea. Hiponatremia poate fi cauzata si de numeroase medicamente.

Pentru pacientii hipovolemici se administreaza solutie salina pentru a inlocui volumul intravascular contractat. Pacientii cu hiponatremie dupa diuretice necesita corectarea potasiului. Pacientii care sunt hipervolemici sunt tratati cu diuretice si restrictie pentru apa si electroliti. Agentii farmacologici pot fi utilizati in unele cazuri pentru sindromul secretiei inadecvate de ADH.

Patogenia hiponatremiei

Homeostazia sodiului  este vitala pentru functia normala a celulelor. Nivelul normal seric de sodiu este 135-145 mEq/l.
Concentratia sodiului seric si osmolaritatea serica normale sunt mentinute sub control precis de catre mecanismele homeostatice implicind stimularea setei, secretia de hormon antidiuretic - ADH si filtrarea renala a sodiului.
Concentratia de sodiu serica este reglata prin stimularea setei, secretia de ADH, mecanisme de feedback ale sistemului renina-angiotensina-aldosteron si variatii ale filtrarii renale ale sodiului. Cresterea osmolaritatii sodiului peste limita normala (280-300 mOsm/kg) stimuleaza osmoreceptorii hipotalamici care determina sete si cresterea ADH. ADH creste reabsorbtia apei libere din urina. ADH este secretat ca raspuns la hipovolemie, durere, frica, greata si hipoxie.

Aldosteronul sintetizat de catre suprarenale este reglat prin potasiul seric, dar este eliberat si prin hipovolemie, prin axa renina-angiotensina-aldosteron. Aldosteronul determina absorbtia sodiului renal. Retentia de sodiu creste retentia de apa. Deshidratarea sau hemoragia determina eliberarea de aldosteron.

Tipuri de hiponatremie

Hiponatremia hipovolemica este caracterizata prin scaderea apei totale, scaderea sodiului total si scaderea fluidului extracelular.
Hiponatremia euvolemica se caracterizeaza prin cresterea apei totale in timp ce sodiul ramine normal, volumul extracelular de apa creste minim spre moderat dar fara prezenta edemelor.
Hiponatremia hipervolemica este caracterizata prin cresterea sodiului total si a apei totale din corp. Volumul extracelular este crescut, cu prezenta edemelor.
Hiponatremia redistributiva este caracterizata prin mobilizarea apei din compartimentul intracelular in cel extracelular, cu dilutia sodiului. Apa totala si sodiul total ramin nemodificate. Aceasta conditie apare in hiperglicemie sau administrare de manitol.
Pseudohiponatremia reprezinta incarcarea singelui cu lipide sau proteine, in care sodiul si apa totala ramin nemoficate. Conditia este descrisa in hipertrigliceridemie si mielom multiplu.

Cauze si factori de risc

Hiponatremia hipovolemica se dezvolta cind apa si sodiul sunt pierdute si inlocuite prin lichide hipotone neadecvate, cum este apa de robinet. Sodiul poate fi pierdut prin cai renale sau extrarenale. Caile extrarenale cuprind pierderile gastrointestinale, transpiratia excesiva, transferul lichidelor in spatiul al treilea: ascita, pancreatita, peritonita, arsurile. Hiponatremia hipervolemica apare cind in organism cresc depozitele de sodiu.

Cauze de hiponatremie hipovolemica

• pierderi excesive de lichide: varsaturi, diaree, transpiratii, fistule gastrointestinale, tuburi de drenaj, pancreatite, arsuri
• insuficienta renala, nefropatia cu pierdere de sare
• sindromul cerebral cu pierdere de sare observat la pacienti cu traumatisme cerebrale, hemoragie subarahnoidiana, chirurgie intracraniana
• exercitii fizice in mediu cald la persoane care nu se hidrateaza.

Cauze de hiponatremie euvolemica

Hiponatremia euvolemica implica depozite normale de sodiu si exces de apa totala libera in corp.

• polidipsia psihogenica
• administrarea de fluide de irigatie sau intravenoase hipotone
• copiii carora li s-a administrat cantitati crescute de apa
• ingestie de fosfat de sodiu sau picosulfati de sodiu si citrat de magneziu
• sindromul de secretie inadecvata de ADH.

Cauze de hiponatremie hipervolemica:

Hiponatremia hipervolemica apare cind sodiul creste:

• cauze renale-insuficienta renala, cind rinichii nu pot elimina sodiul
• ciroza hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, sindrom nefrotic.

Cauze medicamentoase si toxice:

• consum exagerat de bere, consum de droguri-ecstasy
• acetazolamida, amilorid, amfotericina
• diuretice tiazide, amiodarona, IECA, carbamazepina
• carboplatin, carvedilol, ciclofosfamida, clofibrat
• gabapentin, haloperidol, heparina, hidroxiuree
• indometacin, ketorolac, diuretice de ansa, opiacee
• propafenona, inhibitori ai pompei de protoni, ticlopidina, vincristina
• sulfonilureice, tolbutamida.

Semne si simptome

Numarul si severitatea simptomelor creste cu gradul de hiponatremie si rapiditatea cu care se dezvolta. Cind sodiul seric scade gradat in citeva zile sau saptamini, un nivel al sodiului sub 110 mEq/l poate fi atins fara simptome. In schimb, acelasi nivel atins in 24-48 de ore depaseste mecanismele compensatorii, conducind la edem cerebral sever, coma si herniere cerebrala. Simptomele variaza de la anorexie, cefalee si crampe musculare pina la alterarea mentala cu confuzie, obnubilare, coma sau status epilepticus.

Hiponatremia este observata la pacientii cu boala pulmonara sau afectiuni cerebrale. Trebuie considerata la cei cu pneumonie, tuberculoza activa, abces pulmonar, neoplasme, astm. Hiponatremia este descrisa la pacientii cu aport sarac de sare alimentara si consumatorii unor cantitati mari de bere - potomania de bere. Hipotiroidismul sau insuficienta adrenala determina hiponatremie hipoosmolara.

Simptomele edemului cerebral cuprind:

• anorexia, greata si varsaturile, dificulatatea in concentrare
• confuzia, letargia, agitatia, convulsii, cefalee
• nivelul de vigilenta variaza de la alert pina la comatos
• apar grade variate de afectare cognitiva
• activitate epileptica focala sau generalizata
• semne ale hernierii cerebrale: coma, pupile fixe, dilatate unilateral, hipertensiune severa sau stop respirator.
  

Pacientii cu hiponatremie acuta, dezvoltata sub 48 de ore, sunt subiectul unor grade variate de edem cerebral. Cauza principala de mortalitate si morbiditate este hernierea cerebrala si compresia mecanica a structurilor principale ale creierului. Identificarea si corectarea rapida a nivelului seric de sodiu este necesara la pacientii cu hiponatremie acuta severa pentru a preveni hernierea cerebrala si decesul.

Semnele de hipovolemie sau hipervolemie:

• membrane mucoase uscate, tahicardie, diminuarea turgorului pielii si ortostaza sugereaza hipovolemie si hiponatremie
• raluri pulmonare, galop Z3, distensie venoasa jugulara, edem periferic sau ascita sugereaza hiponatremie hipervolemica
• pacientii carora le lipsesc semnele de hiper- sau hipovolemie sunt considerati euvolemici.

Diagnostic

Studii de laborator:

• osmolalitatea urinara ajuta la diferentierea intre conditiile asociate cu blocarea excretiei apei libere si polidipsia primara, in care excretia urinara este normala
• in polidipsia primara osmolalitatea urinei este maxima diluata, sub 100 mOsm/kg
• osmolalitatea serica diferentiaza intre hiponatremia secundara hipovolemiei si sindromul de excretie inadecvata de ADH
• in sindrom sodiul urinar este crescut peste 20-40 mEq/l, in hipovolemie acesta este sub 25 mEq/l
• osmolalitatea serica diferentiaza intre hiponatremia adevarata si pseudohiponatremia secundara hiperlipidemiei, hiperproteinemiei sau hiponatremia hipertona asociata cu formulele de administrare intestinala cu sucroza, manitol, glicina, glucoza, maltoza
• se masoara nivelul seric de acid uric fiind redus in sindromul de secretie inadecvata de ADH si sindromul de pierdere cerebrala de sare
• se evalueaza hormonii tiroidieni si cortizolul pentru suspectarea hipotiroidismului si a hipoadrenalismului
• se evalueaza albumina serica, trigliceridele, electroforeza proteinelor serice.

Studii imagistice
Se indica o tomografie pentru pacientii cu status mental alterat pentru a evidentia edemul cerebral.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: insuficienta adrenala, criza adrenala, ciroza, insuficienta cardica congestiva, edem pulmonar, gastroenterita, hipotiroidism, sindrom nefrotic, insuficienta renala, sindrom al secretiei inadecvate a ADH, coma mixedemica, polidipsia psihogenica, pseudohiponatremia, efectele medicamentelor.

Tratament

Terapia pentru hiponatremia acuta

Pentru pacientii hipovolemici se administreaza solutie salina pentru a inlocui volumul intravescular contractat. Pacientii cu hiponatremie dupa diuretice necesita corectarea potasiului. Pacientii care sunt hipervolemici sunt tratati cu diuretice si restrictie pentru apa si electroliti. Agentii farmacologici pot fi utilizati in unele cazuri pentru sindromul secretiei inadecvate de ADH.

Demeclociclina este medicamentul de electie pentru a creste capacitatea de dilutie renala. Tratamentul polidipsiei psihogene necesita interventie psihiatrica si farmacologica. Corectarea mult prea rapida a hiponatremiei determina sechele neurologice permanente.

Se administreaza anticonvulsivante pacientilor care prezinta convulsii. Se administreaza glucoza celor cu hipoglicemie. Se stabilesc doua cai intravenoase pentru administrarea lichidelor si se administreaza oxigen pacientilor letargici sau obnubilati.
Pacientii cu hiponatremie acuta, dezvoltata sub 48 de ore sunt subiectul unor grade variate de edem cerebral. Cauza principala de mortalitate si morbiditate este hernierea cerebrala si compresia mecanica a structurilor principale ale creierului. Identificarea si corectarea rapida a nivelului seric de sodiu este necesara la pacientii cu hiponatremie acuta severa pentru a preveni hernierea cerebrala si decesul.

Terapia pentru hiponatremia cronica

Hiponatremia cronica este tratata in functie de statusul volemic.
Hiponatremia hipovolemica se trateaza cu administrare de solutii saline izotone.
Hiponatremia hipervolemica se trateaza prin restrictie de apa si sodiu. Antagonistul receptorului vasopresinei: conivaptan si tolvaptan sunt aprobati pentru acest tratament.
Hiponatremia euvolemica se trateaza prin restrictia apei libere si corectarea conditiei de fond. Pentru sindromul de secretie inadecvata de ADH se administreaza antagonisti ai receptorului vasopresinei.

Hiponatremia cronica este asociata cu dezvoltarea sindromului osmotic de demielinizare caracterizat prin demielinizarea focala a puntii si extrapontina asociate cu sechele neurologice severe. Patofiziologia demielinizarii este controversata. Se apreciaza ca sindromul este cauzat de corectia rapida a hiponatremiei.

Se considera ca demielinizarea apare si in conditii de hipoxie asociata cu hiponatremie si nu o complicatie a terapiei. Simptomele includ dizartrie, disfagie, convulsii, status mental alterat, quadripareza, hipotensiune cu debut la 1-3 zile dupa corectarea serica a sodiului. Conditia este ireversibila si devastatoare. Pacientii cu hipopotasemie, sex feminin sau istoric de alcoolism par predispusi la demielinizarea osmotica.