Encefalita

Encefalita este o inflamatie acuta a creierului. Encefalta asociata meningitei este cunoscuta sub termenul de meningoencefalita. Encefalita este diferita de meningita, desi la evaluarea clinica pot fi prezente ambele conditii, cu semne si simptome de inflamatie meningeana, cum este fotofobia, cefalea sau redoarea cefei. Este diferita si de cerebrita, care descrie un stadiu care precede formarea de abcese si implica infectia cu bacterii inalt distructive a tesutului cerebral, in timp ce encefalita este cel mai adesea o infectie virala cu leziuni parenchimatoase variind de la usoare la profunde. (4)

Desi conditiile autoimune, bacteriene si fungice pot produce encefalita, cele mai multe cazuri sunt de origine virala. Incidenta encefalitei in populatie este de 1 la 200.000, virusul herpes simplex fiind cea mai frecventa etiologie.
Encefalita cu virus herpes simplex, care apare sporadic la adultii sanatosi si compromisi imun, se regaseste si la nou-nascutii infectati la nastere in timpul nasterii vaginale, fiind potential fatala daca nu este tratata. (2) (7)

Tratamentul pentru encefalita este de obicei simptomatic. Agentii antivirali specifici sunt putini si folositi cu succes limitat in tratarea infectiei virale, cu exceptia encefalitei cu herpes simplex. (1)

Mecanism fiziopatologic

Poarta de intrare a virusului este specifica. Multe virusuri sunt transmise de catre oameni, desi cele mai multe cazuri de herpes simplex sunt reactivari ale virusului dormand in ganglionul trigeminal. Tantarii si capusele pot inocula arbovirusul. Unele virusuri precum varicela zoster si citomegalovirusul necesita o gazda imunodeprimata pentru a dezvolta encefalita clinic aparenta. (5)

In general virusul se replica in afara creierului si intra in acesta pe calea hematogena sau de-a lungul cailor nervoase. Etiologia infectiilor virale lente, cum sunt cele implicate in panencefalita sclerozanta subacuta indusa de varicela si leucoencefalopatia progresiva multifocala, este putin inteleasa. (6)

Dupa ce a depasit bariera encefalo-hematica, virusul intra in celulele neurale cu afectarea functiei celulare neuronale, congestie perivasculara, hemoragie si un raspuns inflamator difuz care afecteaza materia cenusie. Tropismul regional asociat cu anumite virusuri se datoreaza receptorilor neuronali regasiti doar in regiuni specifice ale creierului. Un exemplu este predilectia virusului herpes simplex pentru lobii inferior si medial temporal. (3) (1)

Cauze si factori de risc

Encefalita are de obicei cauza infectioasa. Agentii virali, cum sunt herpes simplex tip 1 si 2, virusul varicela-zoster, citomegalovirusul, virusurile variolei si rubeolei sunt transmise prin contact intre persoane. Herpesul uman 6 poate fi de asemenea un agent etiologic. Virusul West Nile poate fi transmis prin transfuzii de sange si transplant de organe.

Vectorii animali importanti cuprind capusele si tintarii, care raspindesc genul arbovirus si animalele cu sange cald care sunt vectori pentru rabie si coriomeningita limfocitara. (5) (7)

Patogenii bacterieni, cum este Mycoplasma si cei care determina boala rickettsiala sau boala zgirieturii de pisica sunt rari si implica inflamatia meningelui disproportionat fata de componenta encefalitica. Encefalita datorata parazitilor si fungilor, altii decat Toxoplasma gondii, este foarte rara si regasita de obicei in zonele tropicale. (3)

Semne si simptome

Epidemiologie

Encefalita acuta are o incidenta de de 8 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Encefalita cu herpes zimplex are o incidenta de 2-4 la un milion din populatie pe an. Herpes simplex este cea mai comuna etiologie in encefalita sporadica, fiind mai frecvent in populatiile pediatrice. Grupul arbovirusurilor este cea mai comuna cauza de encefalita episodica, cu o incidenta similara cu cea a herpes simplex. (5)

Istoric medical

Encefalita poate avea un tablou clinic si o evolutie diferite. Severitatea manifestarilor se coreleaza cu prognosticul. Istoricul de intepaturi de tintari sau capuse sau expunerea la excremente de soarece sau sobolan poate indica diagnosticul.
Prodromul viral dureaza de obicei cateva zile si consta din febra, cefalee, greata si varsaturi, letargie, mialgii. Prodromul specific in encefalita determinata de varicela-zoster, Epstein-Barr, citomegalovirus si variola cuprinde: eruptii cutanate, limfadenopatie, hepatosplenomegalie si cresterea in volum a parotidelor. Disuria si piuria sunt raportate in encefalita cu virus Saint Louis. Letargia extrema este descrisa in infectia cu West Nile virus. (4) (3)

Tabloul clinic clasic in encefalopatia cu simptome neurologice difuze sau focale cuprinde:

• modificarile comportamentale si de personalitate cu diminuarea atentiei
• redoarea cefei, durere in ceafa
• fotofobie, letargie, convulsii generalizate sau focale
• confuzie acuta sau stari de amnezie
• paralizie flasca.

Simptomele infectiei cu herpes simplex la nou-nascuti pot cuprinde leziuni localizate ale pielii, ochilor sau gurii in prima faza a bolii. Starea de alerta diminuata, iritabilitatea, convulsiile si alimentatia dificila se dezvolta mai tardiv in cursul bolii, iar boala diseminata si socul sunt stari terminale. Infectia la copiii mai mari si adulti nu este asociata cu eruptii active cutanate, fiind caracterizata de debutul acut al simptomelor severe de encefalita timpuriu in cursul bolii. (1) (2)
Encefalopatia cu Toxoplasma numara pina la 40% dintre pacientii HIV pozitivi cu boala neurologica care se prezinta cu cefalee subacuta si adesea acuze neurologice focale.

Examen focal

Se vor cauta semnele infectiei virale. Semnele encefalitei pot fi difuze sau focale. La extreme, 80% dintre pacientii cu herpes simplex prezinta semne focale.
Elementele tipice examenului fizic cuprind:

• status mental alterat, modificarile de personalitate
• hemipareza, convulsiile focale si disfunctia autonoma
• ataxia, deficitele nervilor cranieni, disfagia, meningism
• disfunctie senzitivomotorie unilaterala.

Infectia cu herpes simplex la nou-nascuti cuprinde:

• leziunile cutanate herpetice
• keratoconjunctivita
• afectarea orofaringiana, mai ales a mucoasei bucale si limbii
• simptomele encefalitei cum sunt convulsiile, iritabilitatea, modificarea nivelului de atentie, fontanele boselate
• semne ale infectiei diseminate: icter, hepatomegalie si soc. (4) (2)

Complicatii

Encefalita poate fi asociata cu un numar de complicatii cuprinzind:

• convulsii
• sindromul secretiei inapropiate a hormonului antidiuretic
• hipertensiune intracraniana, coma.

Diagnostic

Desi conditiile fungice, bacteriene si autoimune pot produce encefalita, majoritatea cazurilor sunt de origine virala. Alaturi de hemoleucograma standard si testele de urina, pot fi efectuate studii pentru a identifica agentul infectios care determina encefalita. Este importanta diferentierea intre encefalitele arbovirale si encefalitele virale acute potential tratabile, cum este encefalita cu herpes simplex si varicela-zoster. (4)

Teste de sange si urina

• se va efectua o hemoleucograma completa, desi aceasta va fi normala
• nivelul electrolitilor serici este normal daca nu este prezenta deshidratarea
• sindromul secretiei inapropiate a ADH este frecvent in encefalita cu virus St Louis
• glicemia trebuie determinata pentru a trata hipoglicemia si a compara valoarea cu glicorahia
• ureea si creatinina serice sunt de ajutor in evaluarea hidratarii si a functiilor hepatice pentru a detecta disfunctia organelor sau pentru a ajusta doza terapeutica
• o punctie lombara trebuie efectuata la toti pacientii suspectati
• profilul coagularii si numarul de trombocite sunt indicate la pacientii care consuma alcool, au hepatopatii sau la care se suspecteaza coagularea intravasculara diseminata
• testarea electrolitilor urinari trebuie efectuata daca se suspecteaza secretia inadecvata de ADH. (1)

Studii pentru a identifica agentul infectios:

• culturile leziunilor suspecte si citodiagnosticul Tzanck in cazul infectiei herpes simplex
• hemoculturi bacteriene
• anticorpii de fixare a complementului sunt utili in identificarea arbovirusului
• reactivitatea-incrucisata exista intr-un grup de arbovirusuri (virus West Nile, St. Louis)
• anticorpii heterofili si testarea aglutinarii la rece pentru virusul Epstein-Barr
• teste serologice pentru toxoplasmoza. (5)

Analiza LCR

Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) este o parte esentiala a investigatiei encefalitei. Desi anomaliile LCR sustin diagnosticul de sindrom meningoencefalitic, modificarile acestuia sunt adesea nonspecifice si nu ajuta in diagnosticul specific etiologic. Tipic LCR prezinta pleiocitoza cu glicorahie normala si proteinorahie usor crescuta. In encefalita virala acuta LCR este nediferentiabil de meningita aseptica.
Alte analize ale LCR:

• masurarea presiunii la orificiul de scurgere
• coloratia Gram, reactia de polimerizare in lant pentru hrpes simplex, varicela-zoster si tuberculoza, citomegalovirus, antigenul criptococic. (6) (3)

Studii imagistice

La toti pacientii cu encefalita trebuie efectuata o scanare CT a capului cu sau fara agent de contrast. Acest studiu trebuie efectuat inainte de punctia lombara daca pacientul acuza deficite focale sau se descopera la examenul fizic semne de hipertensiune intracraniana, hidrocefalie obstructiva sau efect de masa datorita infectiei focale a creierului. Studiul CT al capului ajuta si la excluderea hemoragiei cerebrale sau a infarctului ca etiologii al unei encefalopatii. Studiul RMN este mai sensibil decat CT-ul in demonstrarea anomaliilor creierului.
Electroencefalografia demonstreaza adesea modificari epileptiforme laterale paroxistice caracteristice in infectia cu herpes virus.

Biopsia cerebrala

Desi majoritatea caracteristicelor histologice sunt nespecifice, biopsia cerebrala este criteriul standard datorita sensibilitatii de 96% si a specificitatii de 100%. Prezenta corpilor Negri in hipocampus si cerebel este patognomonica pentru rabie. (5) (2)

Tratament

Cu exceptia infectiei cu herpes simplex si varicela-zoster virus, encefalitele virale nu sunt tratabile in afara de ingrijirea medicala. Tratamentul pentru encefalitele cu Toxoplasma si citomegalovirus este disponibil dar de obicei nu este initiat in urgenta. La pacientii cu hidrocefalie si hipertensiune intracraniana, masurile generale cuprind controlul febrei si a durerii, controlul tusei si a convulsiilor si preventia hipotensiunii sistemice. (7) (3)

Terapia farmacologica

Scopul farmacoterapiei este de a reduce morbiditatea si a preveni complicatiile. Sunt folosite antiviralele pentru a controla encefalitele virale tratabile. Corticosteroizii pot fi considerati pentru encefalitele postinfectioase sau noninfectioase.
Antiviralele:
In encefalita cu herpes simplex si varicela-zoster scopul antiviralelor este de a scurta evolutia clinica a bolii, a preveni complicatiile, dezvoltarea latentei si a recurentelor, diminuarea transmiterii si a elimina latenta stabilita. Se folosesc aciclovirul si foscarnetul. (6) (4)
Corticosteroizii:
Corticosteroizii sunt agenti antiinflamatorii folositi pentru a trata encefalita postinfectioasa si encefalita diseminata acuta. Aceste medicamente sunt de obicei alternative terapeutice. Cea mai folosita este dexametazona.
Diureticele:
Sunt agenti folositi la pacientii cu hidrocefalus si presiune intracraniana crescuta cand se doreste o diureza mai agresiva.
Benzodiazepinele:
Sunt agenti care trateaza convulsiile asociate encefalitei. (7) (3)

Prognostic

Prognosticul depinde de virulenta virusului si de starea de sanatate a pacientului. Virstele extreme, imunitatea scazuta si conditiile neurologice preexistente sunt asociate prognosticului negativ. Encefalita cu herpes simplex netratata are o mortalitate de 50-75%, iar probabil toti supravietuitorii netratati sau cu tratament tardiv au dizabilitati motorii si mentale de lunga durata.

Prognosticul encefalitelor arbovirale sunt catastrofale, similare infectiei cu herpes simplex netratate, cu mortalitate si morbiditate mari, incluzand retard mental, hemiplegie si convulsii. Alte arbovirusuri determina morbiditate si morbiditate mai putin substantiala.

Encefalita cu virus varicela-zoster are o mortalitate de 15% la pacientii imunocompetenti si de 100% la cei imunocompromisi. (4) (2)