Efuziunea pericardică

Efuziunea pericardică reprezintă acumularea de lichid în pericard, în cantitate prea mare și/sau cu caracter anormal.
Pericardul este structura în formă de sac ce învelește cordul, fiind format din două foițe, una viscerală si una parietală. In mod normal, spațiul dintre ele conține o lamă fină de lichid de 15-50 ml. (1, 2)

Efuziunea pericardică poate apărea la toate grupele de vârstă, cu o vârstă medie de apariție la 40-50 de ani și debut mai devreme la bolnavii de HIV. (2)

Manifestările clinice ale bolii variază în funcție de rata de acumulare a lichidului în sacul pericardic. Spre exemplu, acumularea rapidă poate crește presiunea intrapericardică chiar și la cantități de 80 de ml, în timp de o acumulare lentă, progresivă, poate fi asimptomatică chiar și la o cantitate de 2 litri. Acumularea de fluid poate fi transudat, care rezultă din blocarea canalelor limfatice, sau exudat, când este secundară unui proces inflamator, infecțios, malign sau autoimun. (2)

Efuziunea pericardică poate fi acută (acumulare rapidă de lichid) sau cronică (pe durata a peste 3 luni de zile). Acumularea rapidă poate determina tamponadă cardiacă, care este o condiție amenințătoare de viață. (3)

Cauze

• Idiopatică
• Infecțioasă: HIV, virusuri hepatitice, virus coxsackie A și B, pneumococi, streptococi, stafilococi, Neisseria, Legionella, tuberculoză, Candida, sifilis, paraziți
• Neoplazică – metastaze: cancer pulmonar (37%), cancer mamar (22%), leucemii/limfoame (17%), melanom malign, mezoteliom
• Postoperatorie/postprocedurală: după chirurgia cardio-vasculară
• Medicamentoasă: anticoagulante, hidralazina, izoniazida, procainamida, fenitoină, metisergid, minoxidil
• Alte cauze: uremie, radioterapie, infarct miocardic acut cu ruptură de perete liber ventricular, mixedem, hipertensiune pulmonară severă, disecție aortică, traumă, febră mediteraneană, hiperlipidemie, chilopericard, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, artrită reumatoidă, granulomatoza Wegener, spondilita anchilozantă (2)

Majoritatea pacienților cu pericardită acută se recuperează fără sechele. Printre factorii de prognostic negativ se numără febra peste 38 de grade, cantitatea mare de lichid pericardic (peste 20 mm la ecografie sau prezența tamponadei cardiace), apariția simptomatologiei în decurs de mai multe săptămâni la un pacient imunosupresat, efuziunea pericardică la un bolnav în tratament anticoagulant oral, lipsa de răspuns la tratamentul antiinflamator nesteroidian, efuziunea pericardică traumatică. (2)

Simptomatologie

Mulți pacienți cu efuziune pericardică în cantitate mică sunt lipsiți de simptomatologie. De cele mai multe ori, patologia este descoperită întâmplător la radiografie, computer tomograf sau ecografie cardiacă. Deoarece pericardul are capacitatea de a se întinde pentru a primi o cantitate mare de lichid, semnele și simptomele pot să nu apară decât atunci când are loc o acumulare foarte mare de lichid, iar acest lucru în timp. (3)

Când apar simptome, acestea se pot datora compresiei din partea structurilor învecinate, precum plămânul, stomacul sau nervul frenic, sau datorită insuficienței cardiace diastolice, când inima nu se poate destinde pentru a primi o cantitate suficientă de sânge. (3)

Simptomele cardiovasculare sunt:

• Durere, presiune sau disconfort la nivelul toracelui (în mod caracteristic, durerea pericardică se ameliorează prin poziția verticală și aplecată, fiind agravată de clinostatism)
• Amețeală sau sincopă
• Palpitații (2)

Simptomele respiratorii sunt tusea, dispneea și răgușeala, cele neurologice sunt anxietatea și confuzia iar cele gastrointestinale includ sughițul. (2)

Examenul clinic al pacientului cu efuziune pericardică relevă triada clasică Beck de tamponadă cardiacă: hipotensiune, zgomote cardiace abolite și distensie venoasă jugulară. De asemenea, bolnavul prezintă puls paradoxal (pulsus paradoxus), ce se referă la scăderea anormală a volumului bătaie, a tensiunii arteriale sistolice (cu 10 mmHg) și a amplitudinii undei pulsului în inspir. Frecătura pericardică cel mai important semn de pericardita acută, fiind un zgomot de tonalitate înaltă care se ascultă cel mai frecvent în timpul expirului, cu pacientul în picioare și înclinat în față. Alte semne clinice sunt tahicardia și refluxul hepatojugular prezent. Pacientul poate fi tahipneic sau poate avea murmur vezicular abolit (datorită efuziunii pleurale). Poate prezenta hepatosplenomegalie, puls periferic diminuat, edeme gambiere sau cianoză. (2, 4)

Diagnostic

Cel mai frecvent, diagnosticul de efuziune pericardică este orientat cu ajutorul electrocardiogramei, radiografiei toracice, tomografiei computerizate (CT), rezonanței magnetice nucleare (RMN), ecografiei cardiace sau prin pericardiocenteză. (3)

Electrocardiograma evidențiază în pericardita acută 4 faze progresive:

• Faza 1: supradenivelare de segment ST difuza și subdenivelare de segment PR
• Faza 2: normalizarea segmentelor ST și PR
• Faza 3: inversiunea undei T
• Faza 4: normalizarea undei T

Electrocardiograma mai poate arată alternanță electrică, care este specifică pentru tamponada cardiacă dar poate apărea și în efuziunile pericardice în cantitate mare. În caz de tamponadă sau efuziune în cantitate mare, pe EKG se pot identifica complexe QRS microvoltate (amplitudinea complexului QRS sub 0, 5 mV în derivațiile membrelor și sub 1 mV în derivațiile precordiale).

Radiografia toracică evidențiază o silueta cardiacă mărită, cu aspect de „cord în carafă”. Efuziunea pleurală apare la o treime din pacienții cu efuziune pericardică. Totuși, radiografia nu poate stabili sau exclude diagnosticul de efuziune pericardică, ci doar îl poate orienta. (2)

Ecografia cardiacă este metoda imagistică de elecție pentru diagnosticul efuziunii pericardice, putând fi efectuată rapid și chiar și la pacienții instabili. Ea poate evalua cantitatea de lichid pericardic, gradul de tamponadă și o posibilă disfuncția miocardică. Mai mult, ecografia cardiacă poate face diferența dintre o cardiomiopatie virală și o efuziune pericardică, care pot prezenta același tablou, mai ales în acut (radiografia evidențiază în ambele cazuri un cord mărit). La ecografie, efuziunea pericardică apare ca un spațiu eco-free între pericardul visceral și parietal. În prima fază a acumulării lichidului, acesta se organizează posterior. Dacă efuziunea este în cantitate mare, acest lucru determină o mișcare de balans a sacului pericardic. Efuziunile în cantitate mică se organizează de obicei posterior, având sub 10 mm de spațiu echo-free. Cele în cantitate medie variază între 10-20 mm și se dispun circumferențial. Cele în cantitate mare depășesc 20 mm de spațiu echo-free. Prezența lichidului pericardic lângă atriul drept apare în faza timpurie a efuziunii pericardice. (2)

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) se pot dovedi superioare ecografiei cardiace în identificarea efuziunilor pericardice, mai ales a celor localizate anterior. CT-ul poate determina compoziția fluidului, poate vedea chiar și acumulări de 50 ml și poate detecta calcificările pericardice, care sunt un semn de pericardită constrictivă. RMN-ul poate identifica chiar și acumulări de 30 ml, poate diferenția fluidele hemoragice de cele nehemoragice și poate vedea dacă există noduli sau neregularități ale pericardului, care sunt semn de malignitate. (2)

Pericardiocenteza este procedura prin care se scoate lichid de la nivelul pericardului, pentru stabilirea cauzei efuziunii pericardice. (3) În general, ea ar trebui efectuată la toți pacienții cu tamponadă pericardică, efuziune purulentă sau factori de prognostic negativ. Ar putea beneficia de pericardiocenteză și bolnavii cu efuziune pericardică recurentă sau în cantitate mare, care nu răspunde la tratamentul patologiei de bază. (2)

Pentru a realiza un profil complet al efuziunii pericardice și elucidarea etiologiei, se pot recolta electroliții (evaluarea unei eventuale insuficiențe renale), hemoleucograma (leucocitoza apare în caz de infecție iar citopeniile, în caz de neoplazie sau HIV), viteza de sedimentare a eritrocitelor și proteina C reactivă (pot evalua necesitatea inițierii tratamentului antiinflamator, mai ales în efuziunea recurentă), TSH (pentru evaluarea unui hipotiroidism), hemoculturi, biomarkerii cardiaci (troponina), factorul reumatoid, imunoglobulinele, anticorpii antinucleari, complementul, testul Quantiferon, serologia HIV. (2)

În pericardita acută, troponina este ușor crescută (de obicei fără creșterea creatin kinazei totale), datorită implicării epicardului în procesul inflamator. Din cauza creșterii troponinei, pericardita poate fi confundată cu un infarct miocardic, dar la coronarografie nu se decelează prezența unui sindrom coronarian acut. De obicei, în pericardita acută, troponina revine la normal în 1-2 săptămâni și nu se asociază cu un prognostic negativ. (2)

Diagnosticul diferențial se face cu pericardita acută, tamponada cardiacă, pericardita constrictivă, edemul pulmonar cardiogen, cardiomiopatia dilatativă, infarctul miocardic și embolismul pulmonar. (2)

Tratament

Tratamentul efuziunii pericarduce vizează cantitatea de lichid acumulată, etiologia revarsatului pericardic și riscul de dezvoltare a tamponadei cardiace. (1)

Dacă nu se evidențiază tamponadă sau nu există risc imediat de tamponadă, se pot recomanda medicamente anti-inflamatorii, precum antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, indometacin, ibuprofen), colchicină sau corticosteroizii (prednison). (1)

Medicamentele anti-inflamatorii nesteroidiene se utilizează la majoritatea pacienților cu pericardită activă, nonhemoragică, cu sau fără efuziune pericardică, având efecte analgezice, antiinflamatorii și antipiretice. Ele inhibă activitatea ciclooxigenazei și sinteza de prostaglandine. (2)

Majoritatea pericarditelor acute virale sau idiopatice sunt autolimitate și răspund de regulă la tratamentul cu aspirină sau alte antinflamatoare nesteroidiene. (2)
Ibuprofenul este de preferat în pericardita virală sau idiopatică, deoarece are puține reacții adverse și un efect favorabil asupra circulației coronariene. El poate fi administrat în doze de la 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, în funcție de severitate și răspunsul bolnavului la tratament. (2)

Aspirina este de preferat în tratamentul pericarditei după infarctul miocardic datorită faptului că alte antiinflamatoare nesteroidiene ar putea împiedica vindecarea miocardului. (2)

La bolnavii cu boală coronariană se recomandă evitarea indometacinului. (2)

Colchicina poate fi administrată în combinație cu terapia convențională, având rezultate bune în studiul COPE (Colchicine for acute Pericarditis) , unde a ameliorat simptomatologia participanților la 72 de ore și a redus recurența la 18 luni. Studiul a inclus 120 de pacienți cu un prim episod de pericardită acută (idiopatică, acută, postpericardiotomie, cu boală de țesut conjunctiv), unii primind aspirină iar alții, aspirină în combinație cu colchicină. În studiu nu au existat participanți care să dezvolte tamponadă cardiacă sau pericardită constrictivă. Totuși, colchicina ar putea să nu fie eficientă la bolnavii cu efuziune pericardică postoperatorie asimptomatică. Unul din efectele adverse ale colchicinei este diareea. (2)

Corticosteroizii, administrați în fazele incipiente ale pericarditei acute, cresc riscul de recurență al efuziunii pericardice după întreruperea tratamentului. Totuși, administrarea intrapericardică de steroizi s-a dovedit a fi eficientă în pericardita acută, fără a determina un grad mare de recurență, dar procedura este una invazivă. Prin urmare, steroizii ar trebui luați în considerare doar la bolnavii cu pericardităa recurentă care nu răspunde la antiinflamatoare nesteroidiene și colchicină sau la pacienții cu o boală inflamatorie subiacentă, iar potrivit Societății Europene de Cardiologie, ar trebui administrați doar în bolile de țesut conjunctiv, pericardită uremică sau pericardită autoreactivă. (2)

Dacă medicamentele antiinflamatorii nu au efect, dacă cantitatea de lichid este foarte mare și determină simptomatologie cu risc de tamponadă sau dacă tamponada cardiacă este prezentă, atunci se pot utiliza metode de drenare a fluidului. Drenarea fluidului poate fi efectuată fie printr-un cateter percutan, fie prin intervenție chirurgicală, în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului (în funcție de localizarea efuziunii pericardice, dacă lichidul este dispus circumferențial sau localizat, dacă este vorba despre o efuziune pericardică recurentă, dacă este necesară biopsierea pericardului).

Cel mai frecvent utilizată metodă de drenare este cea percutană, care poartă numele de pericardiocenteză, și care poate fi efectuată sub ghidaj ecografic, CT sau fluoroscopic.

La anumiți pacienți selectați, o alternativă de diagnostic sau tratament la pericardiocenteză este fereastra pericardică subxifoidiană cu pericardiostomie. Are o rată mică de morbiditate și mortalitate, precum și de recurență, putând fi efectuată sub anestezie locală. Totuși, când efuziunea este localizată, fereastra pericardică nu este foarte eficientă.

Toracotomia este recomandată pacienților la care metodele conservative nu au reușit drenarea lichidului. Ea se realizează sub anestezie generală, având o morbiditate și o mortalitate mai mare decât abordarea subxifoidiană. Sternotomia mediană este rezervată bolnavilor cu pericardită constrictivă. (1, 2)

O metodă care permite rezecția unei porțiuni mai mari a pericardului decât abordul prin fereastra subxifoidiană și având o morbiditate mai scăzută decât cea a toracotomiei, este chirurgia toracică video-asistată (VATS) sau toracoscopia. Totuși, ea necesită anestezie generală, cu ventilarea unui singur plămân, ceea ce nu se indică la pacienții foarte gravi. (2)

Dacă efuziunea pericardică este determinată de insuficiența cardiacă, atunci se pot folosi diuretice sau alte medicamente pentru insuficiența cardiacă. Antibioticele se administează dacă efuziunea este cauzată de o infecție. Pentru efuziunile neoplazice, tratamentul include chimioterapie și radioterapie. (3)