Infectii pneumococice

Inca din anul 1880, Streptococcus pneumoniae a fost recunoscut ca fiind principala cauza a pneumoniei. Studiile imunologice realizate ulterior au evidentiat faptul ca imunizarea iepurilor cu pneumococi omorati confera acestor gazde protectie in fata infectiei cu pneumococi vii. Astfel, serul provenit de la iepurii imunizati, sau de la gazdele umane vindecate, poate fi utilizat pentru imunizarea unor subiecti susceptibili in fata acestei infectii. Vaccinul anti-pneumococic are o mare valoare protectiva in fata infectiei cu S. pneumoniae. Studii avansate de microbiologie au evidentiat faptul ca rezistenta cestui patogen la fagocitoza este conferita chiar de catre capsula pneumococului. In anul 1920 au fost descoperiti in laborator anticorpii specifici indreptati impotriva structurilor capsulei polizaharidice a pneumococului. Acesti anticorpi au rolul de a facilita ingestia si distrugerea pneumococcului de catre celulele sistemului imunitar al gazdei infectate.

Abia in anul 1936, primul vaccin anti-pneumococic a fost utilizat pentru a stopa dezvoltarea unei epidemii de pneumonie pneumococica, iar in anul 1940 au fost identificate elementele genetice codificatoare ale capsulei pneumococice. Datorita aspectului sau caracteristic in probele de sputa colorata Gram, patogenul a primit in anul 1925, numele de Diplococcus pneumoniae, insa in anul 1974, se revine la vechea denumire de Streptococcus pneumoniae, datorita caracteristicilor de crestere pe mediile de cultura lichidiene – crestere sub forma de lanturi. Ulterior, au fost identificate o gama larga de serotipuri pneumococice. In prezent sunt cunoscute peste 90 serotipuri de pneumococi, fiecare dintre acestia avand o capsula polizaharidica cu structura unica.

Pneumococii sunt bacterii gram-pozitive (coci) care pe mediile de cultura se dezvolta sub forma de lanturi. Cocii sunt bacterii catalazo-negative. Acestia, au capacitatea de a produce o toxina, denumita alpha-hemolizina, ce degradeaza hemoglobina pana la obtinerea unui compus de culoare verde. Pe mediile de cultura cu agar-sange pneumococii au capacitatea de a produce hemoliza (de a distruge eritrocitele). Aproape toate serotipurile apartinand acestei specii bacteriene sunt sensibile la etilhidrocupreina, coloniile de coci putand fi dizolvate in intregime de catre sarurile biliare. Peretele celular al pneumococilor este format din doi constituienti principali: peptidoglicanul si acidul teicoic. Integritatea peretelui celular este asigurata cu ajutorul unor enzime denumite carboxipeptidaze.

Carboxipeptidazele pot fi inactivate cu ajutorul antibioticelor beta-lactamice, care blocheaza situsurile active enzimatice. Peretele celular al tuturor tipurilor de coci, contine de asemenea, o substanta speciala, denumita „substanta C” – un polizaharid format din acid teicoic si un reziduu de fosforil-colina. Suprafata celulara contine o proteina Psp A – proteina cu antigenicitate variabila, partial expusa pe suprafata celulara. Peste 90% dintre serotipurile de pneumococi identificati pana in prezent sunt dotati cu o capsula polizaharidica. Cele peste 90 de tipuri de capsule polizaharidice cunoscute, sunt numerotate cu ajutorul a doua sisteme distincte. Intr-unul dintre aceste sisteme, capsulele sunt numerotate in ordinea in care au fost descoperite in laborator; tulpinile patogene, care produc infectii la om, sunt numerotate cu numere mici, deoarece ele au fost descoperite cel mai devreme. Un alt sistem (cel danez), imparte aceste serotipuri, in grupe bazate pe similitudinea antigenica. Serotiparea este foarte importanta, deoarece in anumite situatii de boala, se poate administra antiser specific functie de fiecare tip infectant. De asemenea, serotiparea este importanta in realizarea studiilor epidemiologice, ce urmaresc raspandirea rezistentei la antibiotice in diferite comunitati.

Penumococii colonizeaza in mod frecvent cavitatea nazala si faringele, putand fi izolati la mai mult de 5% dintre adultii sanatosi si la peste 30% dintre copiii sanatosi. Odata ce a colonizat un organism sanatos, patogenul poate persista in corpul adultului mai bine de jumatate de an. Raspandirea acestor bacterii se poate realiza prin contact direct, de la un individ la altul. Ventilatia deficitara a incaperilor in care convietuiesc mai multe persoane faciliteaza raspandirea patogenilor. Tulpinile penicilino-rezistente sunt raspandite mai ales in centrele medicale de ingrijire zilnica. Spatiile locuibile supraaglomerate (cazarmi, inchisori, adaposturi) favorizeaza in mod cert declansarea unor epidemii. Cu toate acestea, se pare ca riscul de pneumonie pneumococica este mult mai redus in cadrul institutiilor scolare si spitalicesti.

Bacteriemia cu pneumococ afecteaza mai ales copiii mici (peste 2 ani), incidenta infectiei fiind mai redusa in randul adolescentilor si adultilor tineri. De asemenea, o incidenta crescuta se inregistreaza in randul adultilor cu varste de peste 55 de ani. Statistic, se estimeaza ca incidenta infectiilor pneumococice in randul adultilor cu varste de peste 70 de ani, este de 70 cazuri la fiecare 100.000 locuitori. Marea majoritate a cazurilor raportate au fost diagnosticate ca fiind penumonii de origine bacteriana. In cazul persoanelor adulte incidenta infectiilor pneumococice creste simtitor in anotimpul rece si inregistreaza un declin in anotimpul calduros. La copii, infectia este prezenta in mod constant pe tot parcursul anului, pe timpul iernii inregistrandu-se o crestere apreciabila a incidentei otitei medii.

Utilizand anumite molecule denumite adezine, pneumococii au capacitatea de a adera specific la peretele celulelor din nazofaringe – legarea se face la anumiti receptori de pe suprafata celulelor epiteliale. Dupa colonizarea nazofaringelui, patogenii se pot raspandi, determinand infectii localizate in zonele de vecinatate: trompa lui Eustachio si sinusurile paranazale, edemul mucoasei nazale favorizeaza aparitia si intretinerea infectiilor in aceste regiuni, prin impiedicarea proceselor de curatare a cavitatilor si mucoaselor. pneumonia apare atunci cand aceste bacterii sunt inhalate, ajungand pana la nivel alveolar, de unde cu greu mai pot fi indepartate prin mecanismele de clearance obisnuite. In majoritatea cazurilor de pneumonie, infectia bacteriana se supraadauga unei infectii virale deja existente. Fumul de tigara (fumatul) este deosebit de nociv, deoarece inhiba in mod sistematic activitatea de curatare a cailor aeriene, favorizand astfel stagnarea secretiilor si dezvoltatea infectiilor bacteriene si virale.

Unii cercetatori au sugerat faptul ca acesti patogeni ar fi capabili de a se lega specific la nivelul suprafetei pneumocitelor, imediat dupa aparitia unei infectii virale – celule de la nivelul alveolelor pulmonare. Aderarea penumococilor este favorizata de exprimarea unor receptori specifici la suprafata pneumocitelor, invazia pneumococica neputandu-se desfasura in absenta procesului de aderare. Pneumococii au capacitatea de a penetra stratul mucos, invadand in acest fel tesuturile subiacente.

Dupa invadarea spatiilor considerate a fi sterile, cocii au capacitatea de a activa factorii sistemului complement (sistem de aparare al organismului) si producerea de citokine (molecule semnal), procese care vor contribui la atragerea locala a leucocitelor polimorfonucleare – PMN. Cu toate acestea, asea cum se cunoaste deja, capsula proprie polizaharidica confera acestor bacterii rezistenta la fagocitoza. Capacitatea macrofagelor alveolare de ingestie si distrugere a pneumococilor, scade simtitor in absenta anticorpilor anti-capsulari. Infectia pulmonara este initiata atunci cand o cantitate mare de patogeni se cantoneaza la nivel alveolar. Un inocul bacterian mic este capabil de a declansa infectia pulmonara, atunci cand sistemul de aparare al organismului este deficitar. De la nivelul focarului infectios primar (pulmonar) bacteriile se pot raspandi pe cale sanguina, producand infectii diseminate la nivelul meningelui (meningita bacteriana), spatiilor articulare, oaselor si cavitatii peritoneale (peritonita).

Capacitatatea pneumococilor de a produce imbolnavire se datoreaza eludarii mecanismelor de aparare ale organismului gazda si capacitatii de stimulare a procesului inflamator. Este dovedit faptul ca, unii dintre constituientii pneumococului pot cauza afectare directa a tesuturilor umane. Pneumococii neincapsulati sunt mult mai vulnerabili in fata actiunii sitemului imunitar, putand fi eradicati cu usurinta. In realitate, aceste tipuri de pneumococi (neincapsulati) nu sunt capabili de a produce imbolnavire; ei sunt lipsiti de virulenta, datorita absentei mutatiilor capsulare.

Simptomele de boala sunt generate in mare parte de efectele procesului inflamator aflat in desfasurare:

• inflamatia produce durere – otita medie,
• poate interfera cu functiile vitale ale organismului – oxigenarea sangelui la nivel pulmonar,
• poate interfera chiar cu functiile cerebrale – meningita bacteriana (infectie grava, adesea fatala pentru organismul uman).

Procesul inflamator declansat de invazia pneumococica este deosebil de complex. Sistemul complement este activat atat pe cale directa, cat si pe cale indirecta, iar citokinele contribuie la atragerea locala a leucocitelor polimorfonucleare. Procesul inflamator este mult amplificat de prezenta peptidoglicanului din structura capsulei bacteriene. Cantitatea mare de citokine va contribui la activarea celulelor endoteliale, care isi vor expune receptorii specifici pentru atragerea de noi celule inflamatorii catre locul invaziei.

Inflamatia produsa in cazul invadarii meningelui reprezinta principalul factor care contribuie la aparitia leziunilor celulelor nervoase. Pneumolizina este o toxina produsa de pneumococi, capabila de a initia un proces inflamator si care injectata animelelor de experinta din laborator produce penumonie cu anumite caracteristici histologice. Autolizina este o alta toxina secretata de pneumococ, care stimuleaza aderarea bacteriilor la suprafata celulelor gazda, amplificand in acelasi timp reactia tesuturilor umane. Recent, a fost demonstrat faptul ca eliberarea amino-acizilor excitatori in tesutul nervos contribuie semnificativ la aparitia leziunilor nervoase produse in meningita.

Organismul gazdei infectate se poate apara impotriva patogenilor invadatori atat prin mecanisme specifice, cat si nespecifice.
Mecanismele nespecifice de aparare includ urmatoarele:

• filtrarea aerului inspirat si retinerea particulelor potential agresive in stratul de mucus de la suprafata cailor aeriene,
• reflexul glotic,
• orificiul laringian,
• reflexul de tuse (mecanism de indepartare a particulelor captate la nivelul paturii mucoase),
• mecanismul de clearance al cailor aeriene cu ajutorul paturii ciliare superficiale (miscarea cililor asigura deplasarea stratului mucos, precum un covoras rulant),
• ingestia bacteriilor ajunse la nivelul cailor aeriene mici si alveole, de catre macrofagele pulmonare si leucocitele polimorfonucleare – PMN.

Mecanismele de aparare nespecifica pot fi alterate in prezenta unor comorbiditati - infectii respiratorii virale, boli pulmonare cronice (BPOC) sau insuficienta cardiaca congestiva, ce determina o crestere semnificativa a riscului de pneumonie pneumococica. S-a demonstrat faptul ca anticorpii indreptati impotriva anumitor constituienti pneumococici de suprafata pot contribui la intarirea mecanismelor de aparare nespecifica, iar anticorpii anti-capsulari ofera protectie specifica functie de serotipul infectant. Anticorpii vor fi sintetizati dupa colonizare, infectie sau vaccinare.

Dupa colonziare, gazda va fi protejata impotriva imbolnavirii prin intermediul mecanismelor de aparare nespecifica. Ulterior, vor fi sintetizati anticorpii anti-capsulari ce confera protectie cu un inalt grad de specificitate. Daca mecanismele de clearance ale cailor aeriene mici si mijlocii sunt alterate, adultul colonizat prezinta riscul de a dezvolta pneumonie bacteriana inainte de sinteza anticorpilor anti-capsulari. Printr-un mecanism asemanator, copiii care sufera de congestie acuta a mucoasei nazale au risc crescut de a dezvolta otita medie, inainte de aparitia in circulatie a anticorpilor protectori. Oricare boala ce afecteaza capacitatea de sinteza a anticorpilor specifici (imunodepresie) va conduce la cresterea susceptibilitatii in fata bolii, pe toata perioada colonizarii cu penumococ.

Factori de risc pentru infectiile pneumococice

Riscul de pneumonie pneumococica creste considerabil in cazul persoanelor care sufera de afectiuni ce altereaza sinteza normala de anticorpi de clasa IgG, sau functia fagocitara a macrofagelor si leucocitelor polimorfonucleare. Varstnicii sunt mult mai vulnerabili in fata pneumoniei pneumococice, aceasta deoarece sistemul imunitar este imbatranit, iar rata de sinteza a anticorpilor IgG este mult diminuata. Alti factori care predispun la aparitia pneumoniei in cazul persoanelor de peste 60 de ani sunt:

• debilitatea,
• malnutritia
• bolile cronice asociate (diabetul zaharat, insuficienta cardiaca, etc.).

Daca infectia pneumococica apare la un individ splectomizat (caruia i-a fost indepartata splina), evolutia procesului inflamator este fulminanta. Ficatul joaca un rol foarte important in apararea organismului, fiind capabil sa indeparteze din circulatia sanguina, un numar considerabil de pneumococi opsonizati – pe suprafata carora s-au atasat anticorpii specifici pentru antigenele capsulare. In absenta anticorpilor specifici, epurarea bacteriana a sangelui este mult mai putin eficienta. Infectia aparuta la pacientii fara splina poate evolua rapid fatal, acestia decedand chiar inaintea aparitiei semnelor radiologice specifice – imagini de condensare pulmonara, pe radiografia simpla torace/pulmon.

Enumeram in continuare, cateva dintre afectiunile sistemice ce predispun la aparita infectiilor pneumococice:

• defecte de siteza a anticorpilor: hipogamaglobulinemii, mielomul multiplu, leucemia limfatica cronica, limfoamele;
• defecte aparute in functionalitatea sitemului complement;
• defecte ale functiei de epurare a pneumococilor din torentul sanguin (absenta splinei, predispune la o serie de infectii cu evolutie fulminanta): hiposplenie, splectomie, siclemie;
• afectiuni multifactoriale: varstele extreme (copilaria/batranetea), bolile cronice asociate, perioadele de spitalizare, tratamentul cu glucocorticoizi, malnutritia, infectia cu virusul HIV, alcoolismul, ciroza hepatica, insuficienta renala, diabetul zaharat, oboseala cronica, stresul psihic prelungit sau chiar expunerea la frig;
• elemente cu risc crescut de contaminare: centrele medicale de ingrijire zilnica, taberele de antrenament pentru soldati, penitenciarele, adaposturile pentru cei fara locuinta;
• infectiile respiratorii si infalmatiile arborelui bronsic: gripa (si alte infectii respiratorii virale), poluarea aerului atmosferic, alergiile (praf, polen – teren atopic), fumatul, bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC);
• ruptura anatomica a meningelui – ruptura durala, care predispune la instalarea unei forme de meningita bacteriana recurenta.

Infectii specifice produse de S.pneumoniae

S. pneumoniae este capabil de a produce infectii specifice la nivelul:

• urechii medii
• sinusurilor
• traheei
• bronhiilor
• plamanilor.

Boala apare ca urmare a propagarii infectiei dinspre locul colonizarii nazofaringiene.

Enumeram in continuare, cele mai frecvente infectii produse de Streptococcus pneumoniae:

• sinuzite acute
• pneumonii bacteriene
• traheobronsite purulente acute
• otite medii
• empieme
• meningite
• bacteriemie primara
• abcese cerebrale
• osteomielite
• artrite septice
• peritonite
• endocardite
• pericardite
• endometrite
• celulite.

Bolile au fost enumerate in ordinea frecventei de aparitie, de la cele mai des intalnite infectii, pana la cel mai putin frecvente.

Infectia cu S. pneumoniae poate disemina cu usurinta pe cale hematogena, afectand in unele cazuri sistemul nervos central, valvele de la nivelul cordului, oasele, articulatiile, precum si cavitatea peritoneala. In foarte rare situatii, peritonita poate fi declansata ca urmare a ascensionarii patogenului prin canalul fallopian. Sistemul nervos central poate fi contaminat cu usurinta, prin propagarea infectiilor de vecinatate, atunci cand exista o ruptura a durei – componenta externa a sistemului meningeal.

Bacteriemia primara presupune prezenta si dezvoltarea patogenilor in sange, fara o sursa evidenta. Acest tip de infectie apare de obicei la copiii cu varste sub 2 ani. Bacteriemia primara afecteaza foarte rar adultii. In lipsa administrarii unui tratament cu antibiotice, sursa bacteriemiei poate deveni, la scurt timp, evidenta. Infectiile pleurare sunt produse cel mai adesea ca urmare a diseminarii patogenului, dinspre un focar pneumonic de vecinatate. In alte situatii, focarul primar infectios are localizare extrapulmonara, diseminarea cocilor realizandu-se cu mare usurinta pe cale hematogena.

Otita medie si sinuzita pneumococica

Otita medie acuta si sinuzita acuta sunt frecvent provocate de infectia cu S. pneumoniae, peste care se poate adauga o coinfectie cu anumite tulpini netipabile de Haemophilus influenzae. Aproximativ jumatate dintre cazurile de otita medie ale copiilor si adultilor au fost insotite de izolarea in culturi a patogenului S. pneumoniae.

De obicei, otita medie este precedata de o infectie virala, ce contribuie la dezvoltarea infectiei bacteriene prin congestia orificiilor trompei lui Eustachio, impiedicand astfel eliminarea secretiilor de la nivelul urechii medii.
Acelasi mecanism de congestie si obstructie a orificiilor de comunicare poate fi observat si in cazul sinuzitelor acute. In mod uzual, colonizarea bacteriana a nazofaringelui precede aceste tipuri de infectie. Cele mai frecvent izolate serotipuri patogene au fost: 6, 14, 19F si 23F, acestea fiind in prezent si cele mai studiate, in vederea obtinerii unui vaccin cat mai eficient care sa poata fi administrat copiilor.

Meningita pneumococica

Dupa infectiile cu meningococ, S. pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic capabil de a produce meningita bacteriana la o persoana adulta. De asemenea, meningita cu S. penumoniae predomina in prezent la copii si sugari, incidenta acestei infectii fiind foarte scazuta in cazul nou-nascutilor. Meningita poate fi declansata fie ca urmare a extinderii infectiei de la nivelul sinusurilor paranazale sau de la nivelul urechii medii, fie ca urmare a bacteriemiei ce produce insamantarea plexului coroid – locul de formare intracerebrala a lichidului cefalorahidian. Astfel, a fost demonstrata legatura existenta intre otita medie acuta si meningita bacteriana produsa de acelasi patogen. S. pneumoniae este cea mai frecventa cauza de meningita bacteriana, asociata cu traumatismele capului, scurgerea de lichid cefalorahidian si ruptura durei.

Studiile necroptice in cazul copiilor care au decedat ca urmare a meningitei acute releva relatia de cauzalitate intre aparitia bacteriemiei pneumococice si meningita bacteriana – forma grava de infectie a sistemului nervos central, adesea fatala. Bacteria, odata ajunsa la nivelul sistemului meningeal, este capabila de a stimula declansarea unui raspuns inflamator deosebit de intens – datorita prezentei antigenelor capsulare. Amplificarea raspunsului inflamator local va avea ca efect cresterea presiunii intracraniene, instalarea edemului cerebral, scaderea fluxului sanguin cerebral, somnolenta sau chiar coma.

Semnele de afectare neurologica apar datorita fenomenelor de compresie sau infarctizare, cerebritei locale, hematomului subdural sau herniei cerebrale. Meningita produsa de S. pneumnoniae nu poate fi diferentiata de alte tipuri de meningita bacteriana, prin metode specifice de laborator sau clinice. Febra se instaleaza brusc, insotita de cefalee (dureri de cap), rigiditate si/sau dureri in ceafa. In absenta tratamentului, boala va evolua, iar dupa maxim 48 de ore se instaleaza confuzia si obnubilarea. Starea generala a pacientului este profund alterata. La examenul fizic se constata rigiditatea cefei. In aceasta situatie, se recomanda ca punctia lombara sa nu fie amanata.

Analiza lichidului cefalorahidian releva urmatoarele:

• pleiocitoza (500-10.000 celule/microlitru) cu predominanta leucocitelor polimorfonucleare
• un nivel crescut de proteine (100-500 mg/dl)
• o concentratie scazuta a glucozei.

Pneumococii pot fi decelati in lichidul cefalorahidian daca pacientul nu a primit anterior un tratament cu antibiotice. Administrarea unui antibiotic eficient va conduce la o scadere marcanta a numarului de bacterii patogene din lichidul cefalorahidian. Metodele de detectie imunologica a componentelor capsulei bacteriene, pot fi utilizate pentru evidentierea bacteriilor, atunci cand numarul acestora este redus, ca urmare a medicatiei cu antibiotice. Chiar daca agentul etiologic nu este pe deplin identificat, majoritatea medicilor prefera sa continuie terapia empirica, utilizand antibiotice cu spectru larg.

Pneumonia pneumococica

Semnele caracteristice pneumoniei pneumococice sunt urmatoarele:

• tuse cu expectoratie – care reflecta extinderea procesului inflamator pana la nivel alveolar.
• Febra ridicata
• aparitia unui infiltrat pulmonar, vizibil pe radiografia simpla de torace.

Exista o serie de condiitii predispozante, care favorizeaza instalarea pneumoniei pneumococice:

• varstele extreme – copilaria si batranetea;
• majoritatea adultilor cu pneumonie prezinta comorbiditati care predispun la aparitia acestei.

Exista multi pacienti care inainte de instalarea penumoniei bacteriene, au prezentat in antecedente o serie de infectii respiratorii virale care au contribuit la scaderea rezistentei organismului in fata invaziei S. pneumoniae. Dintre cele mai frecvent intalnite manifestari predispozante, enumeram:

• alcoolismul
• malnutritia
• bolile pulmonare cronice (BPOC)
• infectiile cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
• diabetul zaharat
• ciroza hepatica
• insuficienta renala cronica
• insuficienta cardiaca congestiva.

Se recomanda ca orice tanar cu pneumonie pneumococica, sa fie testat pentru depistarea unei posibile infectii cu virusul HIV.

Simptome

Ca simptomatologie manifestata in cazul unui pacient cu penumonie pneumococica, se constata o deteriorare bruuc survenita a unei afectiuni respiratorii preexistente. Pentru cateva zile, pacientul prezinta o stare de indispozitie insotita de coriza, tuse neproductiva si febra usoara. In perioada de acutizare febra poate atinge valoari de 38,9-39,4 grade Celsius. In aceasta faza, tusea devine productiva – tuse cu expectoratie. Daca pacientul suferea anterior de BPOC, volumul sputei va creste simtitor, devenind galben–verzuie. De asemenea, sputa devine mult mai vascoasa iar febra inregisteraza o panta ascendenta in primele 72 de ore.

Exista si cazuri in care debutul pneumoniei are un caracter supraacut (mai ales in cazul pacientilor tineri): frison, febra ridicata si sutinuta, tuse cu expectoratie ruginie. In cazul varstnicilor, debutul se face cel mai adesea in mod insidios, fara a sugera in prima faza, instalarea unei pneumonii. Pacientii in varsta de peste 80 de ani se pot prezenta cu tuse seaca (fara expectoratie) si chiar fara febra. Cu toate acestea, ei pot prezenta o stare de fatigabilitate accentuata, stare de confuzie sau hipotermie, toate aceste manifestari conducand la instalarea socului.

Pneumonia evolueaza fulminant la pacientii cu splenectomie, moartea putand surveni in mai putin de 24 de ore de la momentul declansarii simptomatologiei. Atunci cand procesul inflamator se extinde pana la nivelul pleurei viscerale, pacientul acuza o durere pleuretica. Daca durerea nu cedeaza dupa primele 48 ore de tratament, putem suspiciona existenta unui empiem. De asemenea, mai mult de o cincime dintre cazurile de pneumonie, se insotesc de greata, varsaturi sau diaree. Tinand cont de multitudinea semnelor si simptomelor, putem conclcuziona ca, nu poate fi realizata o diferentiere clara intre pneumonia pneumococica si alte tipuri de pneumonie bacteriana sau nebacteriana.

Examenul fizic aduce informatii despre starea generala alterata a pacientilor cu pneumonie pneumococica, tegumentele prezinta o coloratie cenusie iar pacientul este anxios. In faza de stare a boli, temperatura corporala se situeaza in jurul valorilor de 38,9-39,4 grade Celsius, pulsul este de 90-110 batai pe minut (tahicardie), iar frecventa respiratorie de peste 20 respiratii pe minut. Persoanele varstnice sunt de cele mai multe ori afebrile, sau pot prezenta doar o crestere usoara a temperaturii corporale. Lipsa starilor febrile sau hipotermia, la persoanele tinere, se coreleaza strans cu cresterea mortalitatii. Herpesul labial reprezinta o manifestare care, din fericire, apare doar intr-un numar limitat de cazuri.

Aparitia junghiului toracic (de partea afectata) va conduce la limitarea excursiilor costale. In 50% din cazuri, la examenul toracelui se constata submatitate la percutie, precum si accentuarea transmiterii vibratiilor vocale (datorita procesului de condensare pulmonara).
Ascultatia evidentiaza prezenta ralurilor crepitante, a ralurilor bronsice si a suflului tubar. Prezenta lichidului pleural va fi sugerata de matitatea aparuta in timpul percutiei bazelor cutiei toracice. Pleurezia va conduce la cresterea riscului de empiem (acumularea de puroi intre foitele pleurale). De asemenea, prezenta unor sufluri cardiace determina cresterea riscului de aparitie a endocarditei – complicatie grava, potential fatala. Obnubilarea si redoarea cefei sunt semne clare de afectare meningeala – meningita bacteriana.

Diagnostic

Radiografia toracica simpla evidentiaza un proces infiltativ, limitat la nivelul unui segment pulmonar. Adevarata imagine de condensare pulmonara apare de obicei, in cazul pacientilor tineri aparent sanatosi, atunci cand procesul inflamator include si una dintre caile aeriene bronsice. Daca pneumonia se suprapune peste o boala pulmonara cronica (BPOC), imaginea radiologica va avea mai degraba un aspect „mancat de molii”, decat unul omogen si opac. Mai putin de 50% dintre cazurile de pneumonie pneumococica se insotesc de aparitia unor imagini radiologice de condensare segmentara sau lobara. De asemenea, frecvent pacientul poate prezenta o afectare multilobara. Pneumonia pneumococica se poate complica cu aparita abcesului pulmonar – colectie purulenta localizata intrapulmonar. Pleurezia cu lichid in cantitate mare afecteaza aproape o cincime dintre pacientii cu pneumonie. La un numar si mai mic dintre acestia, poate fi pusa in evidenta existenta empiemului.

Examenele de laborator releva in sangele periferic un numar crescut de leucocite (leucocitoza) la majoritatea pacientilor cu pneumonie pneumococica. Totusi, un procent mai mic de 10% din pacientii internati pentru pneumonie se prezinta cu un numar relativ scazut de leucocite in sangele periferic. Scaderea numarului de leucocite se datoreaza supresiei medulare, ca urmare a consumului cronic de alcool (alcoolism). In astfel de situatii, riscul de evolutie grava a bolii si deces creste considerabil. Hipoxia prelungita, afectarea hepatica si distrugerea celulelor rosii din pulmon vor contribui la cresterea bilirubinei serice – peste 4 mg/dl. Alte moficicari patologice care pot aparea in timpul pneumoniei pneumococice – anomaliile lichidului pleural din empiem.

Sputa pacientilor cu pneumonie pneumococica contine un numar mare de leucocite polimorfonucleare si un numar relativ mic de coci gram-pozitivi agregati in perechi sau lanturi. Streptococcus pneumoniae poate fi identificat cu usurinta prin coloratia Gram a esantionului de sputa prelevata de la pacientul care prezinta semne si simptome de pneumonie. Daca pe lamela exista celule epiteliale, cel mai probabil microorganismele evidentiate provin din flora orala de contaminare. Pe lamele pot fi observate capsule ce inconjoara corpurile bacteriene – factor ce contribuie la identificarea S. pneumoniae in culturile din sputa. Coloratia Gram este mult mai sensibila atunci cand se doreste identificarea pneumococilor, comparativ cu realizarea culturilor din sputa. Indetificarea lor in cultura, depinde de capacitatea microbiologului de a selecta acele colonii presumptive pentru studii suplimentare printre streptococii alfa-hemolitici din cavitatea orala. In concluzie, diagnosticul prin cultura din sputa depinde de calitatea probei recoltate cat si de atentia cu care sunt studiate coloniile alfa-hemolitice.

Deoarece coloratia Gram este esentiala pentru realizarea diagnosticului de laborator, se recomanda ca lamelele sa fie studiate impreuna cu un microbiolog cu experienta. In doar o cincime dintre cazurile de pneumonie pneumococica, hemoculturile (cultivarea patogenului din probe de sange), devin pozitive pentru S. pneumoniae. Recent au fost realizate sisteme automatizate, capabile de a obtine hemoculturi pozitive in primele 12 ore dupa recoltarea probei de sange.

Pneumonia pnumococica se complica frecvent cu aparitia empiemului (2% din cazuri), care reprezinta aculumarea de puroi intre foitele pleurale. Un numar relativ mare de cazuri de pneumonie vor fi insotite de pleurezie, cu lichid in cantitate mica. Pleurezia se datoreaza unui proces inflamator care se extinde de la nivelul pulmonului la nivelul pleurei si este autolimitata. empiemul apare atunci cand patogenii ajung in spatiul pleural, ca urmare a diseminarii hematogene sau printr-un proces de contiguitate (se pare ca diseminarea infectiei se poate realiza si pe cale limfatica). Atunci cand se realizeaza coloratia Gram, proba de puroi este pozitiva pentru S. pneumoniae. Prezenta unui lichid pleural cu un ph mai mic de 7,1 indica necesitatea realizarii unui drenaj pleural agresiv si complet, care sa permita in scurt timp refacerea lichidului pleural normal. Daca drenajul pleural nu va fi urmat de obtinerea unor rezultate pozitive, se va proceda la realizarea toracotomiei. De asemenea, diagnosticul de empiem poate fi luat in considerare atunci cand febra si leucocitoza, persista mai mult de cinci zile dupa initierea terapiei cu antibiotice. Diagnosticul va fi confirmat de persistenta lichidului pleural. In aceasta etapa se impune realizarea toracotomiei. Statistic, a fost demonstrat faptul ca, drenajul agresiv si corect realizat, reduce considerabil numarul cazurilor de deces prin empieme.

Alte sindroame produse de infectia cu S. pneumonie

S. pneumoniae poate disemina pe cale hematogena, generand infectii in diferite zone ale organismului considerate a fi sterile. Diseminarea se poate realiza de la nivelul unui focar infectios pulmonar, fie de la nivelul unui focar infectios ascuns. Cazurile de endocardita pneumococica sunt destul de rare, ele aparand odata la cativa ani, in centrele pentru ingrijire batrani si bolnavi cronici. Pericardita purulenta produsa de S. pneumoniae reprezinta o entitate clinica aparte, sau in foarte rare situatii se poate asocia cu endocardita infectioasa. Marea majoritate a cazurilor de peritonita bacteriana spontana aparute la copii sunt produse de infectia cu S. pneumoniae (mult mai rare cazuri cu aceasta etiologie, in cazul adultilor). Se pare ca peritonita aparuta la femeile tinere este in stransa relatie cu utilizarea dispozitivelor intrauterine, care predispun la grefarea unor infectii pneumococice.

Artrita septica poate reprezenta o complicatie a artritei reumatoide sau poate aparea spontan intr-o articulatie aparent normala sau protezata. La adulti, osteomielita afecteaza mai ales coloana vertebrala. Foarte rar, au fost descrise cazuri care s-au complicat cu abcese epidurale sau cerebrale. Celulita se manifesta de obicei la persoanele cu boli asociate ale tesutului conjunctiv sau la cei infectati cu virusul HIV. Aparitia oricareia dintre infectiile pneumococice enumerate mai sus la un pacient tanar sugereaza necesitatea efectuarii testelor serologice (evidentiaza prezenta anticorpilor) pentru infectia cu virusul HIV.

Tratament - principii

Antibioticele beta-lactamice actioneaza asupra pneumococilor prin legarea covalenta a enzimelor membranei celulare – endopeptidaze, transpeptidze si carboxipeptidaze, pe care le blocheaza, impiedicand in acest fel, sinteza peretelui celular. Aceste enzime mai sunt denumite si „proteine ce leaga penicilina”, deoarece au fost identificate prin reactia lor in contact cu penicilina radioactiva. La inceputul anilor 1960, cand erau descoperite diferitele serotipuri de pneumococi, toate tulpinile prezentau sensibilitate la penicilina. In contrast cu acest fapt, in ultimii zece ani, se constata din ce in ce mai frecvent aparitia unui anumit grad de rezistenta la penicilina, asociata in anumite cazuri particulare si cu rezistenta in fata altor clase de antibiotice.

Rezistenta la penicilina se poate datora mutatiilor genetice spontan aparute, sau transferului de material genetic nou sintetizat; rezultatul acestor fenomene il reprezinta modificarea conformationala a proteinelor care leaga penicilina, incat pentru stoparea sintezei peretelui celular este necesara o concentratie sporita de penicilina, care sa asigure saturarea proteinelor receptor. De asemenea, aparitia rezistentei la celelalte clase de antibiotice, se realizeaza tot prin transfer de material genetic. Raspandirea rezistentei la penicilina se datoreaza mai ales selectarii celor mai viguroase tulpini de pneumococ – prin utilizarea intensa a antibioterapiei in unele centre medicale, precum si prin raspandirea acestor tulpini catre regiunile de pe glob, unde antibioticele sunt usor accesibile, chiar si in absenta unei prescriptii medicale eliberata de medicul specialist.

Din pacate, sensibilitatea pneumococilor la antibiotice nu a fost studiata in vitro, deoarece in astfel de medii cocii au o sensibilitate crescuta fata de toate clasele de antibiotice. In urma cu zece ani, aproximativ o cincime dintre tulpinile de pneumococi izolate prezentau rezistenta intermediara la penicilina, iar 5% dintre ele aveau aveau un nivel inalt de rezistenta. De asemenea, un procent variabil dintre aceste tulpini, prezinta rezistenta intermediara la eritromicina, macrolide, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol si clindamicina. O serie de tulpini izolate recent s-au dovedit rezistente la cefalosporinele de generatia a doua si a treia. Din fericire, majoritatea acestor tulpini si-au pastrat sensibilitatea la cefotaxim, ceftriaxon si imipenem. Nu se recomanda utilizarea intensa a tratamentelor cu ciprofloxacina sau ofloxacina, deoarece aceste antibiotice prezinta o activitate relativ redusa impotriva S. pneumoniae. Pentru combaterea infectiilor cu tulpini rezistente se recomanda utilizarea medicatiei alternative imbunatatite. Chinolonele recent descoperite, sunt foarte active in vitro, impotriva tulpinilor de pneumococ rezistente la penicilina. Majoritatea pneumococilor inca isi mai pastreaza sensibilitatea la vancomicina, insa se preconizeaza ca acestia vor capata rezistenta la vancomicina, in urma transferului de material genetic de la enterococi sau alte bacterii gram-pozitive rezistente.

Cateva procentaje despre rezistenta pneumococilor la penicilina si alti agenti antimicrobieni:

• dintre pneumococii care prezinta sensibilitate la penicilina, 20% prezinta sensibilitate la tetraciclina, 2% prezinta sensibilitate la eritromicina si doar 10% prezinta sensibilitate la trimetoprim-sulfametoxazol.
• dintre pneumococii cu rezistenta intermediara la penicilina, 40% prezinta sensibilitate la tetraciclina, 10% prezinta sensibilitate la eritromicina, 25% prezinta sensibilitate la trimetoprim-sulfametoxazol, mai putin de 10% prezinta sensibilitate la clindamicina si doar 10% prezinta sensibilitate la noile tipuri de macrolide.
• dintre pneumococii cu rezistenta la penicilina, 100% prezinta sensibilitate la amoxicilina, 100% prezinta sensibilitate la amoxicilina-acidclavulanic, 50% prezinta rezistenta la tetraciclina, 50% prezinta rezistenta la eritromicina, 50% prezinta rezistenta la trimetoprim-sulfametoxazol, 25% prezinta rezistenta la cefuroxim, 10% prezinta rezistenta la cefotaxime sau ceftriaxon, 50% prezinta rezistenta la clindamicina, 50% prezinta rezistenta la noile tipuri de macrolide si doar 10% prezinta rezistenta la imipenem.
• tulpinile de pneumococ sensibile la penicilina sau cu sensibilitate intermediara fata de penicilina, sunt sensibile in proportie de 100% in fata urmatoarelor chimioterapice: cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon, imipenem si vancomicina.
• toate tulpinile de pneumococ (atat cele sensibile la penicilina, cele cu sensibilitate intermediara la penicilina sau cele rezistente la penicilina) sunt sensibile la vancomicina.

Tratamentul general

Ori de cate ori este posibil, se recomanda internarea tuturor pacientilor cu pneumonie pneumococica intr-o unitate spitaliceasca dotata cu sectie de terapie intensiva. Se recomanda spitalizarea obligatorie a urmatoarelor categorii de pacienti:

• pacientii varstnici
• pacientii splectomizati
• pacientii cu hipoxie severa
• pacientii confuzi
• cei care sufera de o boala pulmonara cronica de fond
• cei cu insuficienta cardiaca
• cei cu ciroza hepatica sau insuficienta renala cronica.

Vor fi internate intr-o sectie de terapie intensiva persoanele care in timpul fazei acute a pneumoniei prezinta:

• hipotensiune
• hipoxie severa
• leucopenie
• o imagine radiologica de afectare a mai multor lobi pulmonari.
  

Formele de boala produse de tulpinile sensibile sau cu rezistenta intermediara la penicilina, sunt relativ usor de tratat cu penicilina. Dozele enumerate in continuare sunt recomandate pentru tratamentul infectiilor cu tulpini ce au rezistenta intermediara la penicilina. Din nefericire, rezultatele antibiogramelor sunt disponibile abia la 72 de ore de la initierea terapiei medicamentoase. O mare parte dintre cei internati cu diagnosticul de pneumonie pneumococica pot fi tratati pe cale intravenoasa – 1 milion UI de penicilina, la fiecare patru ore. De asemenea, putem utiliza 1 gram de cefazolin i.v. la fiecare patru ore, sau procain-penicilina G i.m., 1,2 milioane UI la fiecare 12 ore. Amoxicilina poate fi si ea utilizata pentru tratamentul pacientilor cu pneumonie pneumococica – terapia se face pe cale de adminstrare orala, in doza de atac de 500 mg, urmata de 250 mg la fiecare opt ore. Clindamicina este utila impotriva tulpinilor sensibile, sau care prezinta rezistenta intermediara la penicilina. Din ce in ce mai multe tulpini se dovedesc a fi rezistente la tratamentul cu tetraciclina, eritromicina, noile macrolide si trimetoprim-sulfametoxazol, incat tratamentul empiric al pneumoniei pneumococice ridica de multe ori mari probleme terapeutilor.

Pentru tulpinile rezistente la peniciline, se recomanda: cefotaxim intravenos – 1 gram la fiecare 6 ore, ceftriaxon intravenos – 1 gram la fiecare 12 ore, sau imipenem – 500 mg la fiecare 6 ore. Vancomicina va fi utilizata doar in cazul in care tulpina respectiva se dovedeste rezistenta in fata celor trei antibiotice enumerate mai sus. Noua generatie de chinolone, streptogramine, oxazolidinone si tetracicline s-au dovedit a fi eficiente „in vitro” impotriva tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la penicilina, insa testarile „in vivo” sunt abia la inceput de drum.

Deoarece in momentul initierii terapiei medicamentoase nu poate fi cunoscut gradul de sensibilitate al tulpinilor infectante, cel mai intelept ar fi sa administram pacientului respectiv, cefotaxim sau ceftriaxon. Daca dupa primele 48 de ore de la initierea tratamentului, cazul nu da semne de ameliorare (cel mai probabil datorita rezistentei la aceste antibiotice), se poate recurge la administrarea vancomicinei. Oricare caz de pneumonie pneumococica va fi tratat initial precum un posibil caz ce ameninta viata pacientului. Continuarea tratamentul va avea la baza rezultatele antibiogramei. Pacientii care au dezvoltate alergii la antibioticele beta-lactamice vor fi tratati in continuare cu clindamicina sau vancomicina. In lipsa obtinerii unui raspuns clinic favorabil la tratamentul administrat vom suspiciona intotdeauna existenta rezistentei la antibioticele respective – intr-o astfel de situatie, medicatia curenta va fi abandonata si vom recurge la terapia cu vancomicina. Ulterior antibiograma va fi repetata iar pacientul va fi reevaluat, pentru depistarea altor focare infectioase (empiem) generatoare de febra.

Nu se cunoaste cu precizie care este durata optima a terapiei pentru combaterea pneumoniei pneumococice. Dupa prima doza de penicilina (doza de atac) s-a constatat ca pneumococii dispar din sputa pacientului. Un efect similar, care persista cel putin 24 de ore, il are si o singura doza de procain-penicilina, administrata pacientilor tineri. Unii medici obisnuiesc sa trateze pneumonia pneumococia timp de maxim o saptamana (5-7 zile). Mai nou, exista preferinta de a trata pneumonia pneumococica pe o perioada de 10-14 zile. Prelungirea duratei terapiei poate deveni periculoasa, mai ales pentru persoanele debile, datorita riscului de aparitie a complicatiilor.
Metoda cea mai recomandata presupune maxim 5 zile de terapie parenterala, urmata de cateva zile de tratament pe cale orala, pana cand pacientul devine afebril (temperatura corporala trebuie sa scada sub valoarea de 37,2 grade Celsius).

Tratamentul otitei medii

Tratamentul otitei acute se poate dovedi a fi mai dificil decat in cazul pneumoniei. Daca nu se realizeaza timpanocenteza, diagnosticul etiologic poate fi considerat mai degraba un diagnostic de supozitie, decat unul de certitudine. Pentru tratamentul otitei, majoritatea medicilor continua sa recomande amoxicilina. Daca infectia este determinata de o tulpina rezistenta la penicilina, este de preferat utilizarea unor antibiotice precum cefuroxim sau cefpodoxim. Pentru ca tratamentul sa fie eficient, antibioticul trebuie sa aiba capacitatea de a penetra in spatiile inchise. Dupa initierea tratamentului, pacientul va fi monitorizat in permanenta, pentru o corecta evaluare a raspunsului terapeutic.

La pacientii cu otita medie de etiologie pneumococica, AND-ul bacterian a putut fi detectat prin metode de analiza moleculara, in lichidul din urechea medie. Atentie - otita seroasa cronica reprezinta rezultatul unei infectii cronice si nu necesita o terapie medicamentoasa cu antibiotice.

Tratamentul meningitei

Meningita reprezinta infectia pneumococica cea mai periculoasa, frecvent amenintatoare de viata. Se recomanda ca menigita pneumococica sa fie tratata inca de la inceput, cu cefotaxim – 2 grame la fiecare 6 ore, sau ceftriaxon – 1 gram la fiecare 12 ore, in combinatie cu vancomicina – 500 mg la fiecare 6 ore, sau 1 gram la fiecare 12 ore (doar daca nu au existat cazuri in sectia respectiva de rezistenta a tulpinilor la cefalosporinele de generatia a III-a). Intotdeauna se recomanda adimistrarea a doua categorii de antibiotice – cefalosporinele de generatia a III-a, care au o buna penetranta prin bariera hemato-encefalica si vancomicina care este foarte eficienta impotriva infectiei pneumococice, dar care patrunde mai greu in lichidul cefalorahidian. Daca se confirma faptul ca tulpina infectanta este sensibila la penicilina, terapia poate fi continuata cu 24 milioane UI de penicilina la fiecare 24 ore, administrata in doze egale la interval de patru ore.

Daca infectia este produsa de o tulpina cu rezistenta intermediara la penicilina, dar care este sensibila la cefotaxim si ceftriaxon, vancomicina poate fi eliminata din schema terapeutica. Rifampicina nu va fi inclusa in schema de tratament, deoarece inhiba activitatea bactericida a antibioticelor beta-lactamice. Durata optima a tratamentului pentru combaterea meningitei pneumococice este de 10-14 zile. Utilizarea in practica clincia a glucocorticoizilor pentru combaterea fenomenului inflamator este adesea controversata. Nu exista studii clinice care sa ateste eficienta glucocorticoizilor si a inhibitorilor de ciclooxigenaza, in combaterea meningitei pneumococice aparuta la adultii tineri.

Tratamentul endocarditei infectioase

Endocardita pneumococica determina distructia rapida a aparatului valvular de la nivelul cordului.
In faza initiala de boala se recomanda administrarea de vancomicina, pana cand sunt disponibile rezultatele testarilor pentru sensibilitatea patogenilor in fata antibioticelor beta-lactamice. Nu exista studii clinice riguroase care sa dovedeasca faptul ca asocierea altor regimuri terapeutice ar fi benefica pentru combaterea endocarditei pneumococice. Aminoglicozidele au un efect asemanator cu cel al antibioticelor beta-lactamice. Toate cazurile de endocardita si meningita pneumococica, vor fi internate inca de la inceput, in sectiile de terapie intensiva. Pacientii tineri cu menigita vor fi consultati de un neurolog dar si de un medic infectionist. Cei cu endocardita pneumococica vor ramane sub atenta supraveghere a unui cardiolog si a unui infectionist, existand oricand necesitatea realizari unei interventii chirurgicale cardiace.

In ceea ce priveste existenta unor mijloace trapeutice alternative, se pare ca blocantii factorului alpha de necroza tumorala, interleukina 1 sau factorul activator al plachetelor sanguine nu aduc beneficii spectaculoase in tratamentul infectiilor pneumococice, favorizand in acelasi timp aparitia septicemiei pneumococice si a socului septic. Aceleasi efecte nefaste au fost observate atunci cand s-a recurs la administrarea glucocorticoizilor.

Profilaxie

Vaccinul anti-pneumococic contine 25 micrograme de polizaharide capsulare, provenite de la 23 dintre cele mai frecvente serotipuri infectante de pneumococ. Astfel, prin inocularea acestui ser este stimulata producerea unei game variate de anticorpi pentru multiple serotipuri de pneumococ. Pentru adulti, rata protectiei oferita de vaccinul anti-pneumococic este in jurul valorii de 85%, chiar si la cinci ani de la inoculare. Efectul protector al vaccinului scade odata cu inaintarea in varsta – la adultii cu varste de peste 80 de ani rata de protectie este situata in jurul valorii de 50%. Inca nu a fost dovedita eficienta vaccinarii la grupurile de persoane cu risc: persoanele cu diferite debilitati si cei care sufera de boli cronice severe pulmonare. Se pare ca pacientii cu un nivel imunitar deficitar nu raspund favorabil la imunizarea prin vaccinare (absenta cresterii nivelului anticorpilor protectori), insa acest lucru nu va impiedica medicul sa administreze vaccinul inclusiv grupurilor populationale cu risc crescut de infectie pneumococica. Esecul vaccinarii persoanelor varstnice si al celor care prezinta o boala pulmonara cronica de fond poate fi privit mai ales ca o deficienta a sistemului public de sanatate.

Se recomanda ca vaccinul anti-pneumococic sa fie administrat acelor adulti considerati a fi imunocompententi, dar care sunt in pericol de a dezvolta o infectie pneumococica sau o complicatie grava a acesteia. Aceasta categorie de risc include urmatoarele tipuri de persoane:

• indivizii cu boli pulmonare cronice
• persoanele cu boli cardiovasculare aflate intr-un stadiu avansat
• cazurile de alcoolism
• diabet zaharat
• ciroza hepatica
• insuficienta renala cronica
• cazurile insotite de fracturi craniene si pierderi de lichid cefalorahidian
• toate persoanele in varsta de peste 65 de ani.

O alta categorie de risc, include toate persoanele cu imunosurpesie:

• pacientii splenectomizati sau cei cu disfunctii ale splinei
• pacientii cu mielom multiplu
• cei cu limfom
• infectie cu virusul HIV
• boala Hodgkin
• cei cu diferite transplanturi de organe.

De asemenea, in cazul pacientilor incadrati in aceste grupe de risc, trebuie oricand luata in considerare, o posibila revaccinare. A fost demonstrat faptul ca nu exista niciun motiv real de ingrijorare daca pacienti splenectomizati sunt revaccinati la interval de 5-7 ani.

Deoarece a crescut foarte mult numarul cazurilor generate de tulpini rezistente la penicilina, numarul situatiilor in care se recomanda vaccinarea s-a extins considerabil. Exemplu:

• administrarea de rutina a vaccinului anti-pneumococic la toti membrii unu grup etnic sau rasial care prezinta o incidenta crescuta a infectiilor pneumococice
• administrarea de rutina a vaccinului la toti indivizii care locuiesc in institutii aglomerate, cum ar fi taberele de antrenament militare sau inchisorile.

Pentru adultii de peste 60 de ani, se recomanda revaccinare dupa 7-10 ani, iar pentru cei de peste 75 ani revaccinarea se va efectua la 3-5 ani de la prima inoculare.

Acolo unde incidenta infectiilor pneumococice este in continua crestere se recomanda imunizarea de rutina a tuturor copiilor in varsta de peste 2 ani. Vaccinul anti-pneumococic nu este util copiilor cu varste sub 2 ani, deoarece sistemul imunitar al acestora nu poate raspunde favorabil prin sisteza de anticorpi specifici protectori impotriva antigenelor polizaharidice (sistemul imunitar al acestora este insuficient maturat). In prezent se desfasoara studii de cercetare pentru realizarea unor vaccinuri ce contin asocieri proteice care sa poata oferi protectie atat sugarilor cat si copiilor.