Cancerul de sân

Cancerul de sân (cancerul mamar) este de departe cel mai frecvent dintre cancerele femeii. Deşi nu este cunoscută cauza sa exactă, factorii de risc sunt din ce în ce mai bine identificaţi. Graţie mamografiei, depistarea precoce a acestui cancer a crescut semnificativ perspectiva vindecării.

Cancerul de sân este în continuă creştere în ţările dezvoltate (mai ales în Europa Occidentală şi în America de Nord, mai puţin în Japonia). În fiecare an, cancerul de sân este responsabil de 77.000 de decese în Europa, dintre care 40% la femeile sub 65 de ani. Incidenţa acestui cancer, adică numărul de cazuri noi în cursul unui an, creşte, dar mortalitatea a atins un nivel de platou, ceea ce ne îndreptăţeşte să afirmăm că speranţa de supravieţuire este în creştere.

Simptomele cancerului de sân

Corpul uman este constituit din 100.000 miliarde de celule care formează ţesuturile diferitelor organe (ficat, inima, creier). În cursul vieţii lor, celulele primesc şi emit în permanență semnale asemănătoare unor ordine: de multiplicare, de diferenţiere, de stopare a diviziunii. Dacă o celulă nu mai răspunde acestor semnale, ea scapă de sub orice reglare şi poate să se multiplice la nesfârşit, într-un mod anarhic, în detrimentul celulelor vecine. Devenită malignă, ea dă naştere unui cancer.

În majoritatea cazurilor, prima manifestare în cancerul de sân este un nodul descoperit de femeie sau de medic. Acest nodul este cel mai frecvent situat în porţiunea superioară a sânului, în apropierea axilei. 

Celelalte simptome sunt secreţia mamelonară şi deformarea areolei sau a mamelonului (retracţie). Uneori, cancerul mamar nu prezintă niciun semn.

 

Factorii de risc în cancerul de sân

Factorii de risc se cunosc de mult timp. Aceştia sunt:

• de ordin personal: precocitatea menstruaţiilor, absenţa naşterilor (nuliparitate), o primă sarcină tardivă (după 35 de ani), menopauză tardivă;
• de ordin familial: antecedente de cancer de sân la membri apropiaţi din familie, sugerând implicarea unor factori genetici.

 
În afara acestor factori, vârsta este şi ea un factor de risc pentru cancerul mamar. 7% din cancerele de sân afectează femeile sub 40 de ani, acest procent crescând cu vârsta: 18% la 40-50 de ani, 32% la 50-60 de ani şi 43% la peste 65 de ani. Mai multe cercetări au subliniat influenţa alimentaţiei prea bogate în grăsimi de origine animală asupra apariţiei acestui cancer. Excesul ponderal este un factor favorizant.

Cancerul de sân şi sarcina

Sarcina nu agravează cancerul de sân. Totuşi, dacă boala este descoperită în primul trimestru de sarcină, se poate recomanda întreruperea acesteia pentru începerea tratamentului. Dacă boala este diagnosticată mai târziu, tratamentul chirurgical este efectuat, dar radioterapia şi chimioterapia se amână până după naştere, care poate fi provocată în momentul în care fătul este viabil. Femeia tratată pentru cancer de sân poate să-şi planifice o sarcină, cu condiţia respectării unui interval de doi ani după terminarea tratamentului, pentru supravegherea evoluţiei bolii.

Depistarea precoce a cancerului de sân

Depistarea cancerului mamar se efectuează prin autopalpare (femeia îşi examinează sânii în fiecare lună), examen medical anual (de către ginecolog sau medic de familie), dar mai ales prin mamografie.

Aportul mamografiei în cancerul de sân

Această radiografie cu raze X cu penetranță redusă evidenţiază diferenţele de densitate ale ţesutului mamar. Ea permite decelarea tumorilor foarte mici (începând de la 3 mm) care nu pot fi depistate la palparea sânilor, aceasta din urmă permiţând decelarea unor formaţiuni de peste 0,5/1 cm. Rezultă că este o tehnică esenţială pentru depistarea precoce a cancerului de sân, deoarece permite reperarea unei tumori cu ani de zile înainte de a intra în faza clinică, adică înainte să apară semnele decelabile de către medic.

Gravitatea bolii este indicată de talia tumorii, dar mai ales de prezenţa sau absenţa invadării ganglionilor axilari. Când cancerul este localizat (cancer în situ sau stadiu 0), supravieţuirea la cinci ani este de 97%; dacă tumora are o dimensiune sub 5 cm, fără invadarea ganglionilor (stadiul 1), supravieţuirea este de 70%; în cazul invadării ganglionare (stadiul 2), supravieţuirea nu mai este decât de 38%.

Prevenţia cancerului de sân

Se recomandă depistarea sistematică de la vârstă de 50 de ani, prin mamografie la doi sau trei ani. Înainte de această vârstă, este important ca orice femeie să consulte regulat medicul pentru examenul clinic (palparea sânilor). După vârsta de 40 de ani se recomandă mamografiile regulate, chiar şi în absenţa oricărei anomalii.

Depistarea în formele familiale

În marea majoritate a cazurilor (peste 95%), cancerele de sân survin sporadic, adică întâmplător. În unele familii însă, incidenţa acestui cancer este deosebit de ridicată şi nu se poate explica numai prin întâmplare.

Sunt mai multe particularităţi care ne îndreptăţesc să presupunem că o persoană afectată de cancer de sân are şi o predispoziţie genetică: apariţia la o vârstă mai scăzută (înainte de 40 de ani), afectarea ambilor sâni, prezenţa unor cancere asociate (de exemplu, sâni și ovare). Se ştie în prezent că aceste forme familiale sunt legate de genele predispozante, transmise de la o generaţie la alta.

O femeie purtătoare a acestor gene (BRCA1 şi BRCA2) are un risc crescut de apariţie a cancerului de sân (80-90%, faţă de 8-10% cât este în mod normal). Cancerul nu este ereditar, numai genele predispozante sunt cele care se transmit. Căutarea acestor gene de predispoziţie ereditară faţă de cancerul de sân trebuie efectuată în cadrul consultației medicale de specialitate (genetică oncologică). Descoperirea lor la o pacientă justifică elaborarea unei strategii adaptate de depistare.

Recomandări privind depistarea cancerului

Grupul de vârstă cel mai afectat de cancerul mamar este cel între 50 şi 65 de ani; femeile sub 30 de ani sunt rar afectate. Aceasta nu exclude însă supravegherea regulată (autoexaminarea sânilor, controalele medicale regulate) la toate femeile tinere. Înainte de 50 de ani: un examen ginecologic anual, constând în palparea sânilor, autoexaminarea sânilor, mamografie, în caz de anomalie. După 50 de ani: un examen ginecologic anual, constând în palparea sânilor; autoexaminarea sânilor; o mamografie la fiecare doi ani.

Femeile cu una sau mai multe rude apropiate care au avut cancer de sân sunt supravegheate mai riguros.

Diagnosticul cancerului de sân

Există mai multe examene pentru diagnosticul cancerului de sân. După obţinerea informaţiilor necesare, se poate stabili tratamentul specific. Cancerul mamar este diagnosticat din ce în ce mai frecvent în stadii precoce, graţie depistării sistematice. Această depistare într-un stadiu primitiv al bolii permite în prezent vindecarea în cazul majorităţii cancerelor de sân fără metastaze.

Examenul clinic

Este prima etapă de diagnostic: constă în interogatoriu, palparea sânilor şi explorarea ganglionilor din fosa axilară. Examenul clinic permite decelarea unei anomalii care sugerează medicului alte examene necesare.

Examenele complementare

Mamografia (examenul radiologic al sânului) permite depistarea unei tumori. Ecografia aduce informaţii complementare, legate de natura acestei tumori. Ea se poate asocia cu prelevarea câtorva celule din leziune (citopuncție), care confirmă sau infirmă prezenţa de celule canceroase. Dacă în acest stadiu persistă dubii cu privire la benignitatea sau malignitatea tumorii, este necesară o biopsie (prelevarea, apoi analizarea unui fragment de ţesut mamar).

După stabilirea diagnosticului de cancer, este posibilă aprecierea gradului de agresivitate a tumorii. Factorii de gravitate pentru cancerului mamar sunt viteza de creştere a tumorii (definită prin timpul necesar dublării volumului), invadarea ganglionilor axilari şi, eventual, prezenţa metastazelor.

Tratament

Alegerea metodei de tratament (protocol terapeutic) pentru cancerul de sân ţine cont de factori multipli, cum sunt vârsta pacientei şi stadiul de evoluţie a tumorii. Pot fi efectuate patru tratamente, asociate sau izolate: intervenţia chirurgicală, radioterapia, chimioterapia şi hormonoterapia.

Intervenţia chirurgicală

Constă cel mai frecvent în ablaţia tumorii (tumorectomie) şi a ganglionilor din axilă (cura ganglionilor axilari). Ablaţia sânului (mastectomie) este evitată în măsura posibilului, dar este practicată dacă tumora este voluminoasă (peste 3 cm) sau prost plasată. Ablaţia sânului poate fi urmată de o intervenţie de chirurgie plastică, cu scop reconstructiv al sânului.

Radioterapia

Utilizează capacitatea radiaţiilor ionizante de a stopa creşterea celulelor tumorale. Cel mai frecvent, radioterapia este aplicată după intervenţia chirurgicală, fie că aceasta este conservativă, fie că nu, în scopul limitării recidivelor locale, mai ales la nivelul ganglionilor axilari. Uneori, în cazul tumorilor neoperabile, ea este asociată cu chimioterapia, în scopul obţinerii unei regresii. Radioterapia a cunoscut progrese importante: aparate perfecţionate, tehnici cu efecte mai specifice şi mijloace de simulare care permit calcularea dozei de radiaţii adaptate în funcţie de caz.

Chimioterapia

Este preconizată după intervenţia chirurgicală sau ca metodă terapeutică unică, în cazul evoluţiei rapide a tumorii, la femeile tinere sau când sunt prezente metastazele. Medicamentele utilizate acţionează prin blocarea diviziunii celulare. Ele limitează astfel talia tumorii şi riscul de apariţie a metastazelor. Efectele secundare ale medicamentelor (vomă, greaţă, căderea părului) sunt din ce în ce mai bine controlate.

Hormonoterapia

Tratamentul hormonal (pe baza de antiestrogeni) pentru cancerul mamar este preconizat dacă tumora este sensibilă la hormonii sexuali (aproximativ 30% din cazuri). El este eficient după menopauză.
 

Prognostic şi supraveghere

Dacă este tratat precoce, cancerul de sân are prognostic bun. Totuşi, aproximativ 50% din paciente fac o recidivă în primii 10 ani după tratament.

Pentru depistarea unei recidive se impune supravegherea prin:

• consultaţii frecvente la medicul curant (trimestrial în primul an, apoi la fiecare 6 luni, timp de 4 ani, după care anual);
• autoexaminare lunară a sânilor, cu prezentare rapidă la medic în cazul depistării unei modificări;
• examene recomandate sistematic sau numai dacă persoana prezintă anumite simptome, pentru depistarea metastazelor sau a semnelor de recidivă a cancerului în alt organ (ecografie cardiacă, scintigrafie osoasă, radiografie toracică, ecografie hepatică, tomografie cerebrală, dozarea markerilor tumorali).

Terapia adjuvantă şi neoadjuvantă în cancerul de sân

Ce este terapia adjuvantă pentru cancerul de sân?

Tratamentul adjuvant pentru cancerul de sân este folosit pentru a trata boala micrometastazică sau celulele canceroase mamare care au scăpat filtrulul regional limfatic şi mamar şi nu au stabilit încă o metastază identificabilă (se află încă în circulaţia limfatică). În funcţie de modelul de reducere a riscului, terapia adjuvantă a fost estimată a fi responsabilă de 35-72% din reducerea ratei de mortalitate.

Terapia adjuvantă reprezintă oricare tratament care este administrat după terapia primară pentru a creşte şansa de supravieţuire pe termen lung. Terapia primară este tratamentul principal folosit pentru a reduce sau elimina cancerul mamar. Terapia principală cuprinde de obicei chirurgia - o mastectomie (înlăturarea unui sân) sau o lumpectomie (înlăturarea unei tumori alături de o porţiune mică de ţesut în jur - un tip de chirurgie conservatoare a sânului). În timpul oricărui tip de chirurgie sunt înlăturaţi şi unul sau mai mulţi ganglioni limfatici pentru a se stabili extinderea cancerului în sistemul limfatic. În cazul chirurgiei conservatoare, terapia primară cuprinde întotdeauna şi radioterapia.

Ce tipuri de terapii adjuvante sunt folosite pentru cancerul mamar?

Cele mai multe terapii adjuvante pentru cancerul de sân sunt sistemice: folosesc substanţe care intră în fluxul sânguin, ajungând la celulele tumorale din tot corpul. Terapia adjuvantă poate include chimioterapia, terapia hormonala, terapia biologică ţintită cu trastuzumab (Herceptin), radioterapia sau o combinaţie între acestea.

Chimioterapia adjuvantă foloseşte medicamente care distrug celulele tumorale. Cercetările arată că această terapie în cancerul de sân timpuriu ajută la prevenirea recăderilor. De obicei se administrează mai multe medicamente (chimioterapia combinată).

Terapia hormonală lipseşte celulele tumorale mamare de hormonul estrogen, necesitat de multe tumori mamare pentru a creşte. Un tratament hormonal folosit frecvent este tamoxifenul care blochează activitatea estrogenului în corp. Studiile arată că tamoxifenul ajută la prevenirea recăderilor în localizarea primară a tumorii şi a formării metastazelor, totuşi multe femei dezvoltă rezistenţă în timp la acest medicament.

Tamoxifenul poate fi administrat femeilor în premenopauză şi postmenopauză. Femeile în postmenopauză pot primi şi terapie hormonală cu un tip mai nou de medicament denumit inhibitor de aromatază, fie după terapia cu tamoxifen sau în locul acesteia. Inhibitorii de aromatază opresc producerea estrogenului în corp.

Studiile clinice sugerează că inhibitorii de aromatază pot fi chiar mai eficienţi decât tamoxifenul în prevenirea recurențelor tumorale la unele femei. Folosirea inhibitorilor de aromatază pentru a bloca producerea de estrogen la femeile în premenopauză nu este atât de eficientă, în parte deoarece ovarele sunt stimulate să producă mai mult estrogen când nivelul acestuia în sânge scade sub normal. Acest fenomen nu apare la femeile în postmenopauză, ale căror ovare s-au oprit din producerea estrogenului.

Unele femei în premenopauză pot suferi ablaţie ovariană sau supresie, care reduce semnificativ cantitatea de estrogen produsă de către corp, fie permanent, fie temporar. Femeile în premenopauză care au mutaţiile genetice BRCA1 şi BRCA2 prezintă un risc înalt de recurențe precum şi risc de cancer ovarian, putând decide înlăturarea chirurgicală a ovarelor ca parte a terapiei adjuvante. Înlăturarea chirurgicală a ovarelor scade riscul de cancer ovarian. Alte femei în premenopauză care au risc diminuat de recurență pot intra în programe terapeutice cu medicamente care suprimă funcţia ovariană, alături de tamoxifen.

Trastuzumab este un anticorp monoclonal care ţinteşte celulele tumorale care exprimă pe suprafaţa lor o proteină denumită HER2. Când tumorile exprimă această proteină în exces sunt denumite HER pozitive. Aproximativ 20% dintre cazurile de cancer mamar sunt HER pozitive. Studiile clinice au dovedit că terapia ţintită cu trastuzumab alături de chimioterapie scade riscul de recădere pentru femeile cu tumori HER pozitive.

Radioterapia este de obicei administrată după intervenţia chirurgicală conservatoare şi după o mastectomie. Pentru femeile cu risc ridicat de recurență se poate folosi radioterapia după mastectomie pentru a distruge celulele tumorale care sunt restante în ţesuturile adiacente, precum peretele toracic sau nodulii limfatici vecini. Radioterapia este un tip de tratament local, nu sistemic.

Cum se administrează terapia adjuvantă în cancerul mamar şi pentru ce durată?

Chimioterapia adjuvantă se administrează oral sau injectabil intravenos, în cicluri constând dintr-o perioadă de tratament urmată de una de recuperare. Numărul de cicluri depinde de tipurile de medicamente folosite. Cei mai mulţi pacienţi nu necesită internarea în spital pentru chimioterapie, putând fi trataţi în ambulator. Chimioterapia adjuvantă are o durata de cel mult 6 luni.

Terapia hormonală se administrează de obicei oral sub formă de comprimate:

• cele mai multe femei admise la terapia hormonală iau tamoxifen în fiecare zi pentru o perioadă de 5 ani;
• unele femei pot lua inhibitori de aromatază în fiecare zi timp de 5 ani în locul tamoxifenului;
• se poate administra tratament adiţional cu inhibitor de aromatază după 5 ani de tamoxifen;
• pentru unele paciente tratamentul se poate schimba cu inhibitori de aromatază după 2-3 ani de tamoxifen, pentru un total de 5 sau mai mulţi ani de terapie hormonala.

Trastuzumab se administrează în perfuzie venoasă la fiecare 1-3 săptămâni pentru un an. Radioterapia se administrează după mastectomie, fiind divizată în doze mici o dată pe zi pentru o perioada de câteva săptămâni. Această poate fi administrate în acelaşi timp cu unele tipuri de chimioterapie sau terapie hormonală.

Cum se decide necesitatea terapiei adjuvante în cancerul de sân?

Nu toate femeile cu tumoră mamară au nevoie de terapie adjuvantă. Medicii vor lua în considerare factorii prognostici cât şi cei predictivi pentru a decide care paciente pot beneficia de pe urma terapiilor adjuvante. Factorii de prognostic ajută medicii să estimeze riscul de reapariţie a unei tumori. Factorii de predicţie ajută la estimarea răspunsului celulelor tumorale la un anumit tratament.

În afară de vârstă femeii şi statusul menopauzal, alţi câțiva factori de prognostic sunt folosiţi pentru a determina riscul de recurență:

1. Stadiul cancerului
Stadializarea cancerului se referă la dimensiunea tumorii şi la localizarea acesteia într-un singur sân sau extinderea la ganglionii limfatici adiacenţi sau alte localizări din corp. Tumorile mari (mai ales cele peste 5 cm diametru) sunt mai predispuse la recurență faţă de cele mici. Cancerul de sân se extinde mai întâi la ganglionii limfatici axilari. În timpul chirurgiei se vor înlătura unii dintre aceşti ganglioni pentru a determina dacă aceştia conţin celule tumorale. Cancerul extins la ganglionii limfatici are o recurență crescută.

2. Gradul tumoral
Acest termen se referă la similaritatea fenotipică a celulelor tumorale cu cele mamare normale văzute la microscop. Tumorile cu celule care nu prezintă similarităţi deloc sau aproape deloc (denumite tumori slab diferenţiate) vor reapărea mai frecvent. Femeile cu tumori mamare ale căror celule sunt similare cu cele normale (tumori bine diferenţiate) tind să aibă un prognostic mai bun.

3. Capacitatea proliferativă a tumorii
Se referă la rapiditatea diviziunii tumorale sau multiplicarea pentru a face noi celule. Femeile care au celule tumorale cu capacitate proliferativă mică tind să aibă un prognostic mai bun.

4. Prezenţa receptorului hormonal
Celulele multor cancere mamare exprimă receptori pentru estrogen şi progesteron. Tumorile cu celule care nu exprimă receptori hormonali au o recurență ridicată. Expresia acestor receptori poate fi determinată în laborator.

5. Prezenţa HER2
Tumorile care produc în exces proteina denumită HER 2 sunt predispuse la recurență. Expresia acestei proteine poate fi determinată în laborator.

Doi factori predictivi sunt astăzi folosiţi pentru a determina modul de răspuns al unor tumori la anumite tratamente:

1. Statusul receptorilor hormonali
Celulele multor tumori mamare exprimă receptori pentru estrogen şi progesteron. Aceşti hormoni se leagă de receptori şi ajută celulele tumorale să crească. Blocarea activităţii acestor hormoni prin terapie hormonală opreşte creşterea tumorală. Terapia hormonală nu va ajuta pacienţii ale căror tumori nu exprimă receptori hormonali.

2. Statusul expresiei HER2
Tumorile care produc în exces proteina HER 2 pot fi tratate cu trastuzumab reducând riscul recurenței cu 50%. Femeile ale căror tumori nu produc HER 2 nu beneficiază de pe urma tratamentului cu trastuzumab.

Ce este terapia neoadjuvantă pentru cancerul de sân?

Terapia neoadjuvantă este tratamentul administrat înaintea terapiei principale. O femeie poate primi chimioterapie neoadjuvantă pentru cancer mamar pentru a micşora o tumoră care este inoperabilă. Femeia a cărei tumoră poate fi înlăturată prin mastectomie poate primi mai întâi terapie neoadjuvantă pentru a micşora tumora îndeajuns de mult şi a permite intervenţia conservatoare mamară.

Chimioterapia neoadjuvanta este administrată în aceeaşi manieră ca şi chimioterapia adjuvantă. Dacă tumora nu răspunde, nu se micşorează sau continuă să crească în timpul chimioterapiei neoadjuvante, medicul poate opri tratamentul şi încercă un alt tip de chimioterapie sau poate efectua o intervenţie chirurgicală, în funcţie de stadiul cancerului.

Care sunt efectele adverse ale terapiei adjuvante şi neoadjuvante?

Chimioterapia
Efectele secundare ale chimioterapiei depind mai ales de medicamentul primit de femeie. Efectele variază de la o pacientă la alta. În general, antitumoralele afectează celulele care se multiplică rapid. Acestea cuprind celulele sângelui, celulele imunităţii, pot determina tulburări de coagulare, cresc riscul de infecţie şi echimoze, oboseală. Celulele din foliculii piloşi şi cele din tractul digestiv se divid rapid de asemenea, ca rezultat al chimioterapiei pacienţii îşi pierd părul de pe scalp, apetitul, prezintă stări de greață, vărsături, diaree şi ulceraţii bucale.

Se pot prescrie medicamente care să controleze greaţa şi vărsăturile cauzate de chimioterapie. Se va monitoriza apariţia oricăror efecte adverse, urmând a se ajusta doza sau întrerupe tratamentul. Pacientele cu rezistenţă scăzută la infecţii din cauza leucopeniei sunt sfătuite să evite mulţimile şi persoanele bolnave. Efectele adverse ale chimioterapiei sunt în general de scurtă durată. Acestea vor dispărea gradat în perioada de recuperare. Totuşi unele chimioterapice, denumite antracicline, pot creşte riscul de probleme cardiovasculare.

Terapia hormonală
În general efectele adverse ale tamoxifenului sunt similare simptomelor menopauzei. Cele mai comune sunt bufeurile, secreţiile vaginale şi greaţă. Tamoxifenul creşte şi riscul de dezvoltare a cataractei. Nu toate femeile care iau tamoxifen au aceste simptome.

Medicii monitorizează femeile care iau tamoxifen pentru orice semne de efecte adverse severe. Printre pacientele care nu au avut histerectomie, riscul de a dezvolta cancer uterin este ridicat pentru cele care iau tamoxifen. Acestea necesită examene pelvine regulate, fiind importantă adresarea la medic la apariţia durerilor pelvine sau a sângerării vaginale anormale. Femeile care primesc tamoxifen sunt predispuse la tulburări de coagulare.

Inhibitorii de aromatază pot de asemenea determina bufeuri, uscăciune vaginală şi alte simptome ale menopauzei, alături de artralgii sau mialgii. Au risc ridicat de tulburări cardiovasculare mai mare decât în cazul tamoxifenului. Inhibitorii de aromatază reduc densitatea osoasă şi cresc riscul de fracturi. Bifosfonații pot ajuta la menţinerea densităţii osoase în aceste cazuri.

Trastuzumab
Efectele adverse ale acestui anticorp pot cuprinde greaţă, vărsături, bufeuri şi artralgii. Creşte riscul afectării cardiace, pacientele necesitând monitorizare atentă.

Radioterapia
Pielea zonei tratate prin această metodă poate deveni uscată, sensibilă şi pruriginoasă, iar sânul poate fi resimţit greoi şi încorsetat. Aceste probleme dispar în timp. Pacientele pot prezenta fatigabilitate, mai ales în ultimele săptămâni ale tratamentului. Studiile conduse arată că riscurile terapiei adjuvante pentru cancerul mamar sunt depăşite de beneficiile tratamentului, crescând şansele de supravieţuire.