Embolia gazoasă

Embolia se referă la obstrucția vasculară cauzată de un material, numit embol sau embolus, transportat de sângele circulant. În funcție de diverse caracteristici, embolii pot fi clasificați în emboli endogeni (tromb, fragmente de tromb, lichid amniotic, fragmente tisulare) sau exogeni (aer, corpi străini), septici sau aseptici, solizi (trombi, fragmente tisulare), lichizi (lichid amniotic, grăsimi lichide) sau emboli gazoși.

Formă particulară a emboliei, embolia gazoasă se produce prin pătrunderea de aer sau gaze (O2, N2) în vase sau cord, în timpul unor intervenții chirurgicale, puncții intrapleurale, intraperitoneale, pneumotorax etc., fiind însoțită o morbiditate și o mortalitate destul de mare.

Factorii care determină morbiditatea și mortalitatea emboliei gazoase sunt reprezentați de:

• rata de acumulare a aerului în vase;
• cantitatea de aer pătrunsă în vase – experimental  s-a demonstrat că un volum mai mare de 50 de ml provoacă hipotensiune și tulburări de ritm, iar un volum de 200-300 de ml conduce către exitus;
• poziția pacientului în timpul producerii emboliei (din considerente gravitaționale). (1), (6)

De asemenea, consecințele acestei afecțiuni depind și de localizare – cerebrală sau coronară.

Embolia gazoasă are două forme particulare, după calea pe care o urmează embolul în circulația sangvină – embolia venoasă (în capilare și vene pulmonare) și embolia arterială (în artere mici periferice, artere cerebrale, coronare, retiniene). (2)

Cauze și factori de risc

Embolia gazoasă este favorizată de existența unui gradient de presiune care determină pătrunderea aerului în sistemul vascular. Odată ce aerul intră în sistemul venos, acesta este transportat către atriul drept și ventriculul drept, apoi ajunge în artera pulmonară, respectiv în sistemul arterial pulmonar, determinând dereglarea schimburilor gazoase de la nivelul membranelor arterio-alveolare. Mai departe, vor apărea aritmii cardiace, hipertensiune pulmonară, insuficiență cardiacă sau stop cardiac. (1), (2)

De asemenea, dacă este implicată o cantitate mare de aer, acesta poate duce la obturarea fluxului sangvin al ventriculului drept, ce are drept consecințe scăderea întoarcerii venoase, presarcina ventriculului stâng scăzută și reducerea debitului cardiac. În mare parte sunt determinate leziuni la nivelul vaselor pulmonare (prin vasoconstricție, hipertensiune pulmonară, edem pulmonar lezional), se realizează o dereglare a raportului ventilație/perfuzie, crește șuntul drepta-stânga, este accentuată hipoxia arterială (lipsa de O2 la nivel arterial) și creșterea cantității de CO2 (hipercapnia). În ceea ce privește cantitățile mici de aer din sistemul vascular, nu apar simptome caracteristice emboliei, aerul fiind absorbit din circulație. (1), (4)

Principalele situații în care poate apărea embolia gazoasă sunt:

Injecții sau proceduri chirurgicale

Aerul poate pătrunde accidental în sistemul vascular prin intermediul unei injecții efectuate necorespunzător, printr-un cateter introdus intravascular sau în timpul unor intervenții chirugicale. Potrivit unui articol medical publicat în Journal of Minimal Acces Sugery, intervențiile chirurgicale pe creier prezintă un risc de 80% pentru a declanșa embolia gazoasă.

Traumatisme pulmonare

În funcție de gradul de afectare pot declanșa embolie gazoasă; este recomandată ventilația artificială care suplinește funcția respiratorie.

Scufundări (scuba diving)

Acestea sunt situații frecvente de apariție a emboliei gazoase, ce pot apărea ca urmare a ventilației deficitare (menținerea îndelungată a aerului în plămâni) sau a variațiilor bruște de presiune, care nu permit organismului uman să își adapteze funcțiile. Ca urmare, apare ruptura alveolară, aerul este preluat de artere și este declanșată embolia.

Leziuni produse de explozii

În cazul unei explozii, pe lângă traumatismele severe produse, supraviețuirea este limitată și de posibilitatea apariției emboliei gazoase. Conform CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Centrul pentru Prevenția și Controlul Bolilor), în rândul celor care supraviețuiesc exploziilor, cele mai frecvente răni care provoacă moartea sunt reprezentate de „explozia pulmonară”. Aceasta se referă la afectarea plămânului ca urmare a pătrunderii forțate a unei cantități mari de aer în venele sau arterele de la acest nivel.

Aerul intravaginal

Se poate întâmpla, în situații extrem de rare, ca pătrunderea aerului în vagin să ducă la embolie. Aceasta este condiționată de preexistența unor răni sau leziuni la nivelul vaginului și de o cantitate considerabilă de aer care poate ajunge la acest nivel. (3)

Morbiditatea emboliei gazoase este însoțită de sechele neurologice, ischemie cardio-vasculară, colaps cardiac, iar în cazul producerii acestei afecțiuni în urma cateterizării venoase centrale există o rată a mortalității de 30%. (1)

Totodată, fie că este venoasă sau arterială, embolia gazoasă poate determina o decompensare cardiovasculară acută, care duce la scăderea rapidă a valorilor de CO2 (Et CO2) expirat, a saturației de O2 (Sp O2) și automat a tensiunii arteriale, determinând tulburări ale frecvenței cardiace și ale ritmului cardiac. (6)

Semne și simptome

Simptomele pot apărea la câteva minute de la declanșarea emboliei gazoase, fiind reprezentate în cea mai mare parte de amețeală, dispnee, durere toracică, confuzie, alterarea stării de orientare temporo-spațială, hipotensiune arterială, hemipareză.

Alte manifestări pot fi:

• zone de cianoză, paloare (tegument și mucoase) - din cauza oxigenării defectuoase;
• murmur precordial (în special în embolia venoasă);
• afectarea centrilor respiratori, bradipnee, respirație Cheyne – Stokes (în embolia arterială);
• hematurie, proteinurie, evoluție defavorabilă către insuficiență renală;
• convulsii, aritmii, infact miocardic, șoc și chiar stop cardiac;
• pierderea stării de conștiență, comă;
• asimetria pupilară (în embolia arterială).

Există și situații în care apar simptome nespecifice acestei afecțiuni, medicul fiind pus în dificultatea de a stabili un diagnostic și un tratament adecvat. (1), (2)

Diagnostic  

Diagnosticul emboliei gazoase se bazează inițial pe evaluarea clinică, apoi pe examenul paraclinic (imagistică, ultrasonografie). Din cauza manifestărilor clinice asemănătoare cu cele ale trombemboliei pulmonare sau cu cele ale șocului hipovolemic, este dificil de stabilit un diagnostic ținând cont doar de examenul clinic. Embolia gazoasă este suspectată în cazul în care pacientul a fost supus unor proceduri invazive, a suferit intervenții chirurgicale pe creier, intervenții cardiovasculare, ortopedice sau dacă prezintă diverse traumatisme, contuzii etc. Confirmarea diagnosticului se face pe baza examenelor imagistice precum:

• electrocardiografie (ECG) – în caz de embolie apar modificări ale transmiterii impulsului electric ca urmare a prezenței aerului în compartimentele cordului;
• scanare ventilație-perfuzie;
• CT (Computer Tomograf) toracic - se poate detecta eventuala afectare pulmonară;
• CT cerebral - evidențiază edemul cerebral produs de diseminarea gazoasă intravasculară;
• ecografia Doppler precordială – metodă de ultrasonografie, care ajută la detectarea aerului intracardiac (cantități de aproximativ 0, 25 ml);
  
• ecografia transesofagiană – poate detecta cantități minime de aer (de exemplu: 0, 02 ml);
• radiografia toracică – se poate evidenția dilatarea arterei pulmonare sau edemul pulmonar. (1), (4), (5)

Dintre testele de laborator este utilă determinarea gazelor sangvine, care poate indica hipoxemie, hipercapnie și acidoză metabolică.

Diagnosticul diferențial se poate face cu afecțiuni precum: sindrom acut coronarian, angină pectorală, stenoză aortică, fibrilație atrială, flutter atrial, disecție de aortă, pneumonie, șoc cardiogen și trombembolie pulmonară. (1)

Tratament

În cazul emboliei gazoase, mai întâi se oprește sursa de aer sau gaz care a produs embolia (dacă aceasta s-a produs în timpul unei intervenții  medicale), apoi se începe tratamentul sau resuscitarea dacă pacientul a intrat în stop cardiorespirator. Embolul poate fi eliminat prin intervenție chirurgicală sau prin terapie cu oxigen hiperbaric – se administrează oxigen 100%. (4)

Terapia cu oxigen hiperbaric oferă o scădere a embolului gazos prin provocarea hiperoxiei - creșterea cantității de oxigen în amestecul respirator. Beneficiile constau în prevenirea edemului cerebral, reducerea permeabilității vaselor, păstrarea integrității cerebrale și împiedicarea aderării leucocitare la endoteliile afectate. Acest tratament este de primă alegere în special în cazul emboliei gazoase arteriale, ajutând la stabilizarea pacientului. (2)

Se poate apela la o poziție de siguranță - pacientul este plasat în poziție Trendelenburg și se rotește spre lateral, în partea stângă; astfel, aerul se va acumula în vârful ventriculului drept, fiind prevenită intrarea sa în sistemul arterial pulmonar și menținându-se debitul vehiculat de ventriculul drept. Însă această metodă nu este întotdeauna eficientă, preferându-se mai degrabă o poziție care să nu permită embolului să ajungă repede la creier, precum decubitul dorsal. Pentru a menține tensiunea arterială la valori adecvate, se realizează o resuscitare volemică sau sunt utilizate vasopresoare. (1), (4)

De asemenea, se mai poate administra anticoagulant - heparină, însă un contraargument este legat de posibilitatea declanșării hemoragiei la nivelul țesuturilor afectate, de aceea în general, se evită acest tratament în caz de embolie. O altă terapie este cea legată de administrarea de corticosteroizi, însă și aceasta atrage controverse – pe de-o parte corticosteroizii se consideră a fi benefici pentru a combate edemul cerebral produs prin embolizare, pe de altă parte aceștia agravează ischemia rezultată în urma obstrucției vasculare, deci nu este tocmai recomandată utilizarea lor în tratamentul emboliei. Studii pe animale au demonstrat ca lidocaina ar putea fi eficientă în tratarea emboliei gazoase, însă nu a fost încă utilizată la om, iar administrată în cantități mari poate provoca afectarea sistemului nervos central, convulsii și aritmii. (2), (5)

Concluzii

Embolia gazosă, de natură venoasă sau arterială, este o afecțiune ce poate apărea în diverse situații, fiind însă des întâlnită în cazul intervențiilor medicale invazive. Astfel, luând în considerare acest aspect, este foarte importantă monitorizarea corespunzătoare a intervențiilor chirurgicale care presupun acest risc și asigurarea măsurilor de siguranță necesare evitării embolizării pacientului. Totodată, acționarea imediată și aplicarea unui tratament corespunzător este foarte importantă pentru a evita evoluția fatală a emboliei gazoase.