Embolia pulmonară acută masivă

Embolia pulmonară este reprezentată de obstrucția uneia sau mai multor ramuri ale arterei pulmonare.
Embolia pulmonară acută apare în contextul în care este localizat central în interiorul lumenului vascular, iar vasul obstruat îmbracă un aspect „amputat”. În embolia pulmonară cronică, embolul este localizat excentric; în acest context, el reduce diametrul arterial cu peste 50%, fiind localizat la nivelul peretelui vascular.

Embolia pulmonară este considerată centrală atunci când embolul este localizat la nivelul trunchiului arterei pulmonare, la nivelul arterelor pulmonare principale dreaptă și stângă sau la nivelul arterelor lobare. Pe de altă parte, embolia pulmonară periferică presupune embolizarea zonelor segmentare și subsegmentare.

Embolul care obstruează lumenul vascular și duce la apariția emboliei pulmonare este reprezentat, cel mai frecvent, de un tromb, dar poate fi vorba și despre emboli gazoși, grăsoși, tumorali, emboli determinați de corpi străini, emboli de lichid amniotic sau emboli septici.

Embolia pulmonară acută masivă se definește prin obstruarea ambelor artere pulmonare prin intermediul unui embol localizat central la nivelul lumenului vascular. Poate fi considerată o embolie acută masivă și obstruarea uneia dintre arterele pulmonare, însoțită de instabilitatea hemodinamică a bolnavului.
Din punct de vedere al manifestărilor clinice și al evoluției, embolia pulmonară acută masivă este cea mai severă. Cele mai numeroase cazuri de deces prin embolie sau complicații invalidante, au fost înregistrate în acest ultim context. [1], [2], [5]

Cauzele emboliei pulmonare acute masive

În majoritatea cazurilor, embolia pulmonară apare în urma interacțiunii între factorii de risc permanenși, care țin de bolnavul în cauză și factorii de risc temporari, situaționali, legați de contextul în care acesta se află și acționează.

În tromboembolia pulmonară acută masivă (embolie pulmonară dată de un tromb), factorii declanșatori ai formării trombului sunt reprezentați de staza sau turbulența fluxului sangvin la nivelul arterelor pulmonare, lezarea endoteliului vascular sau hipercoagulabilitatea sângelui.

Embolia pulmonară masivă de etiologie neoplazică, se datorează de cele mai multe ori, afecțiunilor hematologice maligne, cancerului digestiv, cancerului pulmonar și tumorilor maligne cerebrale.

Sarcina este o altă cauză care poate duce la apariția emboliei pulmonare. Conform datelor din literatura de specialitate, ultimul trimestru de sarcină și primele șase săptămâni postpartum sunt asociate unui risc extrem de crescut de embolie pulmonară.

Pe lângă acestea cauze, pot fi descriși anumiți factori de risc care, prin prezență, pot facilita apariția emboliei pulmonare masive acute. Dintre aceștia amintim:

• fractura membrelor inferioare
• traumatismele majore
• protezarea gennchiului sau a șoldului
• leziunile măduvei spinării
• infarctul miocardic în utlimele trei luni
• transfuziile de sânge
• artroscopia de genunchi
• cateterele venoase centrale
• afecțiunile autoimune
• insuficiența respiratorie
• insuficiența cardiacă congestivă
• accidentul vascular cerebral însoțit de paralizie
• trombofilia
• chimioterapia
• tromboza venoasă superficială
• bolile inflamatorii colonice
• administrarea de anticoncepționale orale
• tratamentul hormonal de substituție
• afecțiunile neoplazice
• infecțiile (precum infecția cu virusul imunodeficienței umane, pneumoniile, infecțiile de tract urinar, etc.)
• administrarea agenților care stimulează eritropoieza
• fertilizarea in vitro
• diabetul zaharat
• repausul la pat prelungit (peste trei zile)
• imobilizarea prelungită datorită călătoriilor lungi (cu avionul sau cu mașina)
• sarcina
• obezitatea
• vârsta înaintată
• hipertensiunea arterială
• varicele hidrostatice
• intervențiile chirurgicale laparoscopice
• fibrilația atrială
• flutterul atrial
• trombofiliile ereditare (deficitul de proteină C, deficitul de antitrombină III, factorul V Leiden, deficitul de proteină S, mutația genei protrombinei, anomalii ale plasminogenului și ale activatorului său) sau dobândite. [1], [2], [3], [4], [5]

Simptome și semne clinice ale emboliei pulmonare acute masive

Datorită obstrucției majore apărută la nivelul arterelor pulmonare, tabloul clinic specific emboliei pulmonare acute masive poate fi deosebit de accentuat, fiind alcătuit din următoarele manifestări clinice:

• dispnee de efort și de repaus instalată brusc
• tuse
• hemoptizie
• durere toracică de tip pleuritic
• durere toracică substernală
• wheezing
• sincopă.

La examinarea clinică a bolnavului cu suspiciune de embolie pulmonară acută masivă medicul poate decela prezența următoarelor semne clinice, specifice acestei afecțiuni: cianoză, tahicardie, tahipnee, revărsat pleural, turgescența venelor jugulare, galopul de ventricul drept și accentuarea zgomotului 2 la auscultația cordului, prezența revărsatului pleural, edeme ale membrelor inferioare. Instalarea hipotensiunii arteriale și a stării de șoc sugerează apariția instabilității hemodinamice, frecvent înregistrată în cazdrul emboliei pulmonare acute masive.

De asemenea, embolia pulmonară acută masivă se caracterizează deseori, din punct de vedere clinic, prin semne clinice specifice insuficienței ventriculare drepte acute, precum edeme, hepatalgie de efort (durere de ficat generată de efort), oboseală, scurtarea respirației, palpitații, hepatomegalii dureroase, grețuri, cianoza extremităților, hipertensiune intracraniană, oligurie, trgescență jugulară.

Bolnavii diagnosticați cu embolie pulmonară acută masivă pot deveni instabili hemodinamic în orice moment după producerea fenomenului obstructiv vascular. Datorită acestui fapt, embolia pulmonară acută masivă trebuie suspicionată în orice circumstanță în carescăderea tensiunii arteriale și creșterea presiunii venoase centrale nu sunt datorate unui pneumotorax, unui infarct miocardic acut, unor aritmii severe cu debut recent sau unei tamponade cardiace. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Diagnostic diferențial

Datorită faptului că embolia pulmonară acută masivă reprezintă o urgență medicală, timpul de diagnostic al acestei afecțiuni este extrem de scurt, fiind necesară administrarea precoce a tratamentului corespunzător.

Diagnosticul de embolie plmonară masivă acută se pune coroborând datele clinice (obținute în urma anamnezei și a examinării clinice a bolnavului) cu datele obținute în urma investigațiilor paraclinice efectuate.

Anamneza trebuie să cuprindă motivele prezentării bolnavului la medic, simptome acuzate de bolnav, momentul apariției acestor simptome și modul de evoluție al acestora până în momentul prezentării la medic, alte afecțiuni de care suferă bolnavul sau afecțiuni prezente în familia acestuia, condiții de viață și muncă, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente administrate, etc.

Examinarea clinică a bolnavului trebuie să cuprindă evaluarea tuturor aparatelor și sistemelor din organism.

Investigațiile paraclinice recomandate în cazul bolnavilor cu suspiciune de embolie pulmonară acută masivă, utile în vederea diagnosticării acestei afecțiuni, sunt reprezentate de următoarele investigații imagistice și d elaborator:

• Hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui. La bolnavii cu embolie pulmonară acută masivă, analizele de sânge pot indica creșterea numărului de leucocite (leucocitoză), creșterea valorilor lactat-dehidrogenazei, a bilirubinei, a VSH-ului și a aspartataminotransferazei (AST, enzimă hepatică). Creșterea valorilor creatininei serice și a ratei de filtrare glomerulară, se asociază nui risc crescut de deces la 30 de zile, în cazul emboliei pulmonare masive acute.
• Gazometria arterială. În cazul bolnavilor cu embolie pulmonară acută masivă, determinarea gazelor sangvine poate indica prezența hipoxemiei, a hipocapniei, a alcalozei respiratorii și creșterea gradientului alveolo-arterial pentru oxigen.
• Determinarea troponinei. Troponina este o proteină care participă în cadrul mecanismului de reglare a cntracției mușchiului cardiac. În aproximativ 30-50% din cazurile de embolie pulmonară masivă acută, troponina prezintă valori crescute.
• Determinarea D-dimerilor. În cazul bolnavilor cu suspiciune de embolie pulmonară acută masivă, creșterea valorilor D-dimerilor peste 500 ng/ml poate indica prezența acestei afecțiuni.
• Electrocardiograma. În cazul emboliei pulmonare acute masive, principalele modificări decelate pe ECG sunt reprezentate de următoarele aspecte: tahicardie sinusală, modificarea segmentului ST-T, prezența blocului major de ramură dreaptă, modificări de repolarizare prezente în derivațiile V1-V4. Embolia pulmonară acută masivă însoțită de tulburări deritm atriale (precum fibrilație atrială, etc.), inversiunea undelor T în derivațiile anterioare, apariția undelor q în derivațiile inferioare (II, III și avF), modificarea de segment ST și bloc de ramură dreaptă nou apărut, se ascociază unui prognostic rezervat.
• Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată în embolia pulmonară acută masivă poate indica prezenț embolilor la nivelul ambelor artere pulmonare.
• Scintigrafia pulmonară de ventilație permite evidențierea unor zone ventilate, dar nerperfuzate, în cazul emboliei pulmonare acute masive. În cazul tromboemboliei pulmonare acute masive, scintigrafia pulmonară poate indica prezența imaginilor lacunare (defecte de umplere) în caz de obstruare a ambelor artere pulmonare, sugestive pentru trombi.
• Angiografia pulmonară evidențiază prezența trombilor la nivelul arterelor pulmnare, ca amputera sau ca defect d eumplere prezent la acel nivel.
• Ecocardiografia este recomandată în cazul bolnavilor cu embolie pulmonară acută masivă însoțită de instabilitate hemodinamică și poate evidenția supraîncărcare de presiune a ventriculului drept, tradusă din punct de vedere imagistic prin dilatarea și disfuncția ventriculului drept și regurgitare tricuspidiană.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare acute masive trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• pneumotoraxul
• pneumonia
• vasculitele
• bolile neuromusculare (miastenia gravis, scleroza multiplă, etc.)
• afecțiunile de căi respiratorii superioare (precum obstrucția căilor aeriene superioare, tumori localizate la acest nivel, disfuncția de corzi vocale) sau inferioare (precum astmul bronșic, bronșiectaziile, bronșita, aspirația de corp străin, etc.)
• malformațiile arterio-venoase
• hipertensiunea pulmonară
• sindormul Eisenmenger
• defectele septale
• exacerbarea bronhopneumoniei cronice obstructive. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul emboliei pulmonare acute masive

Embolia pulmonară acută masivă este o urgență medicală, care necesită tratament rapid, fără a exista prea mult timp pentru gândire asupra diagnosticului clinic.

Tratamentul emboliei pulmonare acute masive constă în asigurarea suportului hemodinamic și respirator, asigurarea anticoagulării și tromboliza. Tratamentul chirurgical intervențional este recomandat în cazuri mai severe, cu risc crescut de deces sau de apariție a unor complicații invalidante.

Suportul hemodinamic și respirator presupune administrarea unor doze reduse de lichide (aproximativ 500 ml) și administrarea substanțelor vasopresoare (precum noradrenalina, care prezintă efect inotrop pozitiv asupra ventriculului drept și îmbunătățește perfuzia coronariană la nivelul ventriculului drept) pentru creșterea indexului cardiac. În embolia pulmonară masivă acută, pot fi administrate și adrenalina, dobutamina și dopamina.

Pentru corectarea hipoxemiei și a hipocapniei, este recomandată oxigenoterapia. În formele severe de embolie pulmonară acută masivă, este indicată intubația orotraheală și ventilația mecanică.

Anticoagularea se poate realiza pe cale orală sau pe cale parenterală. Dintre anticoagulantele care pot fi administrate pe cale parenterală, amintim Fondaparina, heparinele cu greutate moleculară mică (precum Enoxaparina, Dalteparina, tinzaparina, etc.) și heparina nefracționată.

Anticoagulantele orale, administrarea în cadrul emboliei pulmonare masive acute, pentru prevenirea coagulării sângelui, sunt reprezentate de antagoniștii vitaminei K (precum Acenocumarolul, Fenindiona, Warfarina, Fenprocumonul și Flunidiona) și anticoagulantele orale noi (precum Apixabanul, Dabigatranul, Edoxabanul și Rivaroxabanul).

Durata de administrare a tratamentului cu anticoagulante poate fi cuprinsă între trei luni și șase luni, în funcție de tipul de embolie pulmonară și de factorul etiologic implicat.

Tromboliza urmărește dizolvarea cheagului de sânge care a obstruat lumenul vascular al arterelor pulmonare, în cazul emboliei pulmonare masive acute și se realizeqază prin administrarea medicamentelor trombolitice, precum activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA), streptokinaza și urokinaza.

Embolectomia chirurgicală este recomandată în embolia pulmonară acută masivă cu risc crescut de deces sau în cazul în care tratamentul trombolitic a rămas fără rezultat. Această procedură presupune efectuarea unei incizii bilaterale la nivelul arterelor pulmonare, pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și necesită circulație extracorporeală.

Tratamentul intervențional percutan direcționat pe cateter presupune îndepărtarea trombilor care obstruează arterele pulmonare și urmărește ameliorarea simptomatologiei specifice acestei afecțiuni, îmbunătățirea hemodinamicii la nivelul ventriculului drept și creșterea ratei de supraviețuire a bolnavilor. Această procedură se poate realiza prin fragmentarea trombilor (trombectomie de sucțiune, rheolitică sau rotațională) sau prin tromboliză locală pe cateter (tromboliză farmaco-mecanică, tromboliză direcționată pe cateter).

Filtrele venoase sunt recomandate în cazul bolnavilor cu embolie pulmonară acută masivă, cu contraindicație la tratamentul anticoagulant și în cazul bolnavilor cu episoade recurente de embolie pulmonară acută masivă, în ciuda medicamentelor anticoagulante administrate. Plasarea filtrului venos se realizează în regiunea infrarenală a venei cave inferioare. Cu toate că filtrele venoase sunt eficiente pe moment, în timp se asociază anumito complicații destul de severe, precum tromboze recurente la locul de inserție, ocluzie de venă cavă inferioară, sindrom post-trombotic și tamponadă cardiacă. [1], [2], [3], [4], [5]