Accident vascular cerebral (AVC)

Accidentul vascular cerebral sau atacul cerebrovascular reprezinta pierderea rapida a functiei cerebrale datorita tulburarilor aportului de sange la creier. Etiologia poate fi ischemica - absenta fluxului de sange (AVC ischemic), cauzata de un blocaj cerebrovascular (tromboza, embolism arterial) sau hemoragica (AVC hemoragic). Ca rezultat, zona afectata a creierului nu mai poate functiona, ducand la paralizia membrelor din jumatatea dreapta sau stanga a corpului, imposibilitatea de a intelege sau a formula cuvintele sau imposibilitatea de a vedea intr-un cadran al campului vizual. (1)

Accidentul vascular cerebral este o urgenta medicala care poate determina leziuni neurologice permanente si deces. Factorii de risc pentru AVC cuprind varsta inaintata, hipertensiunea, AVC-urile in antecedente sau accidentul ischemic tranzitor (AIT), diabetul, colesterolul crescut, fumatul si fibrilatia atriala. Hipertensiunea este cel mai important factor de risc modificabil pentru AVC.

AVC-ul ischemic este ocazional tratat in spital prin tromboliza iar unele AVC hemoragice beneficiaza de neurochirurgie. Tratamentul recuperarii functiilor pierdute implica specialisti logopezi si fizioterapeuti. Prevenirea recurentei cuprinde administrarea de antitrombotice cum sunt aspirina si dipiridamolul, controlul si reducerea hipertensiunii arteriale si folosirea statinelor. Anumiti pacienti pot beneficia de pe urma endarterectomiei carotidiene si a folosirii anticoagulantelor. (3) (5)

Cauze

Accidentul vascular cerebral poate avea multiple etiologii. In cazul mecanismului ischemic, aportul de sange la creier este diminuat ducand la disfunctia tesutului cerebral in respectiva zona.

Exista patru cauze principale ale ischemiei:

• tromboza (obstructia unui vas de sange cerebral printr-un tromb format local)
• embolismul (obstructia printr-un embol migrat de la distanta)
• hipoperfuzia sistemica (scaderea generala a aportului de sange)
• tromboza venoasa.

Atacul vascular cerebral fara o explicatie evidenta este denumit criptogenic si constituie 30% din toate AVC-urile ischemice. (3)

Hemoragia intracraniana reprezinta acumularea de sange localizata oriunde in interiorul craniului. Se face diferentierea intre hemoragia intra-axiala (sange in interiorul creierului) si extra-axiala (sange acumulat in interiorul craniului dar in exteriorul creierului). Hemoragia intra-axiala se datoreaza unei sangerari intraparenchimatoase sau intraventriculare. Principalele tipuri de hemoragii extra-axiale sunt hematomul epidural, subdural si subarahnoidian. Majoritatea sindroamelor de atac cerebral hemoragic au simptome specifice (cefalee, traumatisme craniene in antecedente). (4) (1)

Factori de risc

Cei mai importanti factori de risc modificabili pentru AVC sunt hiprtensiunea si fibrilatia atriala. Alti factori de risc modificabili cuprind hipercolesterolemia, diabetul, fumatul, consumul de alcool si droguri, sedentarismul, obezitatea, consumul de carne rosie procesata si alimentatia nesanatoasa. Consumul de alcool poate predispune la AVC si hemoragie intracerebrala si subarahnoidiana prin multiple mecanisme. Medicamentele asociate adesea cu atacul vascular cerebral sunt cocaina, amfetaminele, antiinflamatoarele nesteroidiene si simpatomimeticele. (3) (6)

Clasificarea AVC

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in doua categorii majore: ischemice si hemoragice.

• AVC ischemic (ischemia cerebrala)
• AVC hemoragic (hemoragia cerebrala)

Atacurile ischemice sunt cele cauzate de intreruperea aportului de sange, in timp ce atacurile hemoragice sunt rezultatul rupturii unui vas de sange sau a unei structuri vasculare anormale. Aproximativ 87% dintre atacuri sunt cauzate de ischemie, iar restul de hemoragie. Unele hemoragii se dezvolta in interiorul zonelor ischemice (transformare hemoragica). Nu se cunoaste de ce multe hemoragii debuteaza de fapt ca atacuri ischemice. (5)

Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit AVC-ul drept deficitul neurologic de cauza cerebrovasculara care persista peste 24 de ore sau este intrerupt prin deces in 24 de ore. Definitia reflecta reversibilitatea leziunilor tisulare, iar limita de 24 de ore diferentiaza AVC-ul de atacul cerebral tranzitor, care este un sindrom similar cu simptome de AVC care se remit complet in 24 de ore. (1) (5)

Semne si simptome

Simptomele AVC-ului au un debut brusc in cateva secunde sau minute, iar in majoritatea cazurilor nu progreseaza. Simptomele depind de zona cerebrala afectata. Cu cat zona de creier implicata este mai extinsa, cu atat se vor pierde mai multe functii. Unele forme de AVC pot determina si simptome aditionale. De exemplu, in hemoragia intracraniana zona afectata poate comprima alte structuri intracraniene. Majoritatea formelor de AVC nu sunt asociate cu cefalea, in afara de hemoragia subarahnoidiana, tromboza venoasa cerebrala si ocazional hemoragia intracerebrala.

Au fost propuse diferite sisteme de recunoastere rapida a atacului vascular cerebral. Diferite semne pot prezice prezenta sau absenta unui atac in diferite grade. Slabiciunea faciala brusca, paralizia bratului si vorbirea anormala sunt elementele cele mai propabile care duc la identificarea corecta a cazurilor de atac cerebral, probabilitatea crescand cu 5,5 cand este prezent cel putin un astfel de semn. Similar, cand toate cele trei semne sunt absente, probabilitatea unui atac cerebral scade semnificativ. Desi aceste elemente nu sunt perfecte in diagnosticul AVC-ului, ele pot fi evaluate rapid si usor, fiind de valoare in cazurile acute. (6)

Sistemul de diagnostic rapid al AVC-ului propus este prescurtat FAST (fata, brat, vorbire si timp) folosit mai ales in Anglia. Pentru persoanele aduse in camera de urgente, recunoasterea precoce a atacului cerebral este importanta si poate evita teste si tratamente care necesita timp.

Subtipurile AVC-ului

Daca zona creierului afectata contine una din cele trei cai nervoase centrale importante (tractul spinotalamic, tractul corticospinal si lemniscusul medial) simptomele pot cuprinde:

• hemiplegia si slabiciunea muschilor fetei
• parestezii, reducerea sensibilitatii sau a senzatiei vibratorii
• flascitate initiala (hipotonie), inlocuita de spasticitate (hipertonie), hiper-reflexie si obligatoriu sinergii. (6)

In majoritatea cazurilor simptomele afecteaza doar o parte a corpului (unilaterale). In functie de zona creierului afectata, defectul neurologic este de obicei pe partea opusa a corpului. Totusi, deoarece aceste cai merg si prin maduva spinarii iar orice leziune aici poate determina aceste simptome, astfel prezenta simptomelor nu indica neaparat un AVC.

In plus fata de caile nervoase centrale enumerate mai sus, trunchiul cerebral este si originea majoritatii nervilor cranieni. Un AVC care afecteaza creierul si trunchiul cerebral poate produce simptome legate de deficitele acestor nervi cranieni:

• alterarea mirosului, a gustului, auzului sau a vederii (totala sau partiala)
• ptoza pleoapei si slabiciunea muschilor orbiculari
• diminuarea reflexelor: deglutitia, tusea, reactivitatea pupilei la lumina
• diminuarea sensibilitatii si slabiciunea muschilor faciali
• probleme ale echilibrului si nistagmus
• frecventa respiratorie si cardiaca anormale
• slabiciunea muschiului sternocleidomastoidian si imposibilitatea de a intoarce capul in lateral
• slabiciunea limbii. (4) (1)

Daca este implicat cortexul cerebral pot fi afectate si tractele sistemului nervos central, dar se pot produce si simptome precum:

• afazia (dificultatea exprimarii verbale, a intelegerii auditive, a cititului si sau scrisului) fiind afectate de obicei ariile Broca si Wernicke
• dizartria (tulburare motorie a vorbirii secundara leziunilor neurologice)
• apraxia (miscari voluntare alterate)
• defecte ale campului vizual
• deficite ale memoriei (afectarea lobului temporal)
• gindire dezorganizata, confuzie, gesturi hipersexuale (afectarea lobului frontal).

Daca este implicat cerebelul, pacientul poate prezenta urmatoarele:

• tulburari ale echilibrului in mers
• afectarea coordonarii miscarilor
• vertigo si/sau dezechilibru. (3) (6)

Diagnostic

Accidentul vascular cerebral este diagnosticat prin cateva tehnici: examenul neurologic, scanarile CT fara contrast sau RMN, ecografia Doppler si arteriografia. Diagnosticul AVC-ului este totusi clinic, fiind sustinut de tehnicile imagistice. Imagistica ajuta si la determinarea subtipurilor si a etiologiei AVC-ului. Nu exista teste de sange speciale folosite pentru diagnosticul atacului cerebral, desi testele de sange ajuta in determinarea cauzei.

Cand s-a pus diagnosticul de AVC se pot efectua diferite alte studii pentru a determina si cauza acestuia. Avand in vedere optiunile diagnostice si terapeutice actuale este importanta determinarea unei surse periferice de emboli. Selectarea testelor poate varia, deoarece si cauza AVC-ului difera in functie de varsta, comorbiditati si tabloul clinic. (4) (5)

Cele mai folosite tehnici cuprind:

• ecografia/ studiul Doppler al arterelor carotide pentru a detecta stenoza sau disectia in arterele precerebrale
• electrocardiograma si ecocardiograma pentru a identifica aritmiile si trombii rezultati
• monitorizarea Holter pentru a identifica aritmiile intermitente
• angiograma vascularizatiei cerebrale daca hemoragia este suspectata a proveni dintr-un anevrism sau o malformatie arteriovenoasa
• teste de sange pentru a determina hipercolesterolemia, diateza hemoragica si alte cauze rare cum este homocisteinuria. (5)

Preventia primara

Preventia primara este mai putin eficienta decit cea secundara. Deoarece AVC-ul poate indica ateroscleroza, este importanta determinarea riscului pacientului pentru alte boli cardiovasculare. Aspirina confera oarecare protectie impotriva primului AVC la persoanele cu un infarct miocardic sau la cei cu risc cardiovascular mare. Reducerea hipertensiunii cu 10 mmHg sistolica sau 5 mmHg diastolica diminua riscul de AVC cu 40% pentru formele ischemice si hemoragice. Persoanele cu fibrilatie atriala au un risc anual de 5% pentru AVC, desi riscul este mai mare pentru fibrilatia atriala valvulara. In hipercolesterolemie statinele reduc riscul de AVC cu 15%. Diabetul zaharat creste riscul de 2-3 ori. (6)

Preventia secundara

Anticoagularea poate preveni recurentele. Printre pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara, anticoagularea poate reduce AVC-ul cu 60% in timp ce antitromboticele cu 20/%. Cel mai folosit anticoagulant pentru a preveni AVC-ul tromboembolic este warfarina. (5) (6)

Terapia AVC-ului ischemic

Tratamentul definitiv incearca inlaturarea blocajului prin fragmentarea trombului (tromboliza) sau inlaturarea lui mecanica (trombectomia).

Tromboliza

Tromboliza cu activator al plasminogenului tisular recombinat (rtPA) in AVC-ul ischemic acut, creste riscul de deces pe termen scurt dar pe termen lung imbunatateste rata de independenta; modificarile mortalitatii de lunga durata nu sunt semnificative. Creste sansa de a supravietui si a fi independent cu 9% la cei tratati in primele 3 ore.

Trombectomia mecanica

Inlaturarea trombului poate fi incercata daca acesta este localizat intr-un vas de calibru mare si poate fi o optiune la pacientii care nu sunt candidati sau nu se amelioreaza dupa tromboliticele intravenoase.

Hemicraniectomia

AVC-urile pe teritorii mari pot determina edem semnificativ al creierului cu leziuni cerebrale secundare in tesutul adiacent. Acest fenomen este intalnit mai ales in AVC-urile din teritoriul arterei cerebrale mijlocii, fiind denumit si infarctul cerebral malign datorita prognosticului nefast. Ameliorarea presiunii poate fi incercata prin medicatie, dar unii pacienti necesita hemicraniectomie. (6) (4)

Terapia AVC-ului hemoragic

Persoanele cu hemoragie intracerebrala necesita evaluare neurochirurgicala pentru a detecta si a trata cauza sangerarii. Anticoagulantele si antitromboticele, importante in tratamentul AVCului ischemic pot agrava hemoragia. Pacientii sunt monitorizati pentru modificarea nivelului de constienta, iar tensiunea arteriala, glicemia si oxigenarea sunt mentinute la nivele optime. (5)

Recuperarea dupa AVC

Ingrijirea medicala de calitate este fundamentala in mentinerea sanatatii pielii, a unei alimentatii, hidratari, pozitii a corpului optime si in monitorizarea semnelor vitale (pulsul, temperatura si presiunea sangelui). Recuperarea dupa AVC incepe aproape imediat.

Pentru majoritatea pacientilor fizioterapia si logoterapia sunt de importanta majora. Adesea sunt folosite scaunele cu rotile si bastoanele. Fizioterapeutii pot lucra cu pacientii pentru a-si recistiga sensibilitatea si mobilitatea de partea hemiplegica. Pacientii pot avea probleme particulare, cum este disfagia care creste riscul de pneumonie de aspiratie. Conditia se poate ameliora in timp, dar temporar se poate insera un tub nasogastric sau o gastrostoma endoscopica percutana.

Tratamentul spasticitatii legate de AVC implica mobilizarea precoce combinata de elongarea muschilor spastici si intinderea sustinuta prin diferite pozitii. (2) (4) Electrostimularea a fost folosita cu oarecare succes.
Alte terapii non-invazive noi de reabilitare, inca in dezvoltare sunt stimularea magnetica transcraniana si stimularea electrica directa transcraniana.

Prognostic

Dizabilitatea afecteaza 75% dintre supravietuitorii unui AVC. Atacul vascular cerebral poate afecta pacientii fizic, mental, emotional sau printr-o combinatie a celor trei. Consecintele unui AVC difera in functie de dimensiune si localizarea leziunii. Disfunctiile corespund zonelor din creier care au fost afectate. Cateva dizabilitati determinate de AVC cuprind: slabiciunea musculara, paresteziile, escarele de decubit, pneumonia, incontinenta urinara, apraxia, dificultatea efectuarii activitatilor zilnice, pierderea apetitului, cecitatea, pierderea capacitatii de a vorbi si durerea. Daca AVC-ul este indeajuns de sever sau are loc intr-o anumita zona cerebrala se poate instala coma sau decesul. (3) (6)

Problemele emotionale secundare AVC-ului pot apare prin lezarea directa a centrilor emotionali din creier sau prin frustrarea sau dificultatea de adaptare la noile limitari, incluzand: anxietatea, atacurile de panica, inexpresia emotiilor, mania, apatia si psihoza. 50% dintre supravietuitori sufera de depresie caracterizata de letargie, iritabilitate, tulburari de somn.

Deficitele cognitive rezultate prin AVC cuprind: afazia, dementa si problemele memoriei si ale atentiei. Aproape 10% dintre pacienti vor dezvolta convulsii. (3)