Esofagita cu virusul citomegalic

Virusul citomegalic este membru al familiei Herpesviridiae alaturi de virusul herpes simplex, Epstein-Barr, varicela-zoster. Asemanator cu alte virusuri herpetice, CMV se replica in nucleul celulei gazde si are abilitatea de a produce o infectie latenta. Replicarea este caracterizata de incluziuni intranucleare mari si intracitoplasmatice mici.

Studiile au aratat ca 50-80% din populatia lumii este infectata cu CMV. Incidenta cea mai mare a infectarii este in jurul virstei copilariei si adolescentei. Esofagita alaturi de uveita, adrenalita, pneumonie si colita sunt infectii ale persoanelor imunocompromise.

Esofagita este a doua localizare a infectiei cu CMV in tractul digestiv dupa colita.

Patogenie

Prima infectie cu CMV reprezinta expunerea si infectarea unui pacient seronegativ, care devine seropozitiv. Aceasta este mecanismul pentrul 60% din bolnavi. Primo - infectia la gazdele imunocompetenta determina putine simptome sau este asimptomatica. Studiile arata ca CMV persista in forma latenta in majoritatea organelor corpului.

Al doilea mecanism este reactivarea, aceasta apare la pacientii seropozitivi la care virusul latent devine reactivat la imunocompromiterea gazdei. Este valabila pentru 10-20% din cazuri.

Al treilea mecanism este suprainfectia, care apare la 20-40% din bolnavi. Un pacient este seropozitiv pentru CMV si primeste celule infectate de la alta persoana seropozitiva. Infectia este determinata de virusurile persoanei donoare si nu de la cele proprii.

Odata ce o persoana devine infectata, CMV poate persista in gazda timp indefinit. Mecanismele umorale si celulare imune conlucreaza pentru a controla infectia si a mentine faza latenta. Daca raspunsul gazdei devine ineficient, prin compromiterea secundara altor boli, virusul latent se reactiveaza si determina sindroame clinice variate.

Cauze si factori de risc:

- infectia HIV/SIDA
- corticoterapia indiferent de doze
- terapia imunosupresiva dupa transplant
- transfuzii de singe infectat
- virsta inaintata
- neoplasme solide sau sanguine
- dializa renala pe termen lung.

Semne si simptome

Simptomele infectiei esofagitice cu CMV includ:
- disfagie dureroasa sau dificila, durere retrosternala
- grata si varsaturi
- durere abdominala
- febra, diaree, scadere ponderala, hemoptizie.

La examenul fizic clinic se pot descoperi:
- adenopatie, orofaringe ulcerat
- orofaringe eritematos.

Spre deosebire de esofagita herpetica pacientii se pot prezenta cu un debut gradat al simptomelor. Greata, varsaturile, durerea si diareea sunt simptome nespecifice dar mai tipice pentru infectia cu CMV. In schimb pacientii cu esofagita herpetica se prezinta cu debut brusc a simptomatologiei consistind in: durere retrosternala, inghitire dureroasa si dificila.

Infectia CMV poate coexista cu cea herpetica sau cu alta cauza de esofagita, de aceea tabloul clinic al pacientilor poate varia.
Transplantul de organ determina la persoanele seropozitive reactivarea infectiei cu CMV la 7-9 luni, in timp ce transplantul de maduva osoasa la 2-3 luni.

Pacientii cu esofagita CMV pot prezenta si simptomele afectarii altor organe: colon, plamin, ficat.
Complicatiile constau in formarea de stricturi esofagiene si perforatia organului cu mediastinita.

Diagnostic

Studii de laborator:
- detectarea Ag specific viral prin imunofluorescenta, detectarea ADN-ului viral
- cultura virala care determina Ag la 24-72 de ore
- testul de rectie polimerazica.

Studii imagistice.

Examenul radiologic baritat in dublu contrast evidentiaza ulceratii multiple localizate in esofagul distal, ulcere lineare gigante peste 2 cm si pliuri esofagiene ingrosate.

Examenul endoscopic vizualizeaza ulceratii multiple mici sau ulcere gigante. Fragmentele de biopsie pentru citomegalovirus confirma diagnosticul.

Examenul histologic arata inflamatie acuta sau cronica, vasculita, si ulceratii mucosale. Testul Papanicolau sau HE arata celule gigante si nuclei pleiomorfici cu incluzii bazofilice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala de reflux gastro-esofagian, acalazia, esofagul Barrett, candidoza, criptococcoza, cancerul esofagian, esofagita herpetica, histoplasmoza.

Tratament

Pentru pacientii cu HIV s-a demonstrat efectul benefic a terapiei antiretrovirale asupra evolutiei infectiei HIV si preveniri CMV. Pacientii cu terapie antiretrovirala prezinta o scadere a incarcarii virale HIV, cresterea limfocitelor CD4+, scaderea perioadei de spitalizare si scaderea incidentei infectiilor oportuniste.

Pacientii cu alti factori imunosupresivi (transplant, terapie de durata steroidica, dializa renala) pot fi tratati cu combinatia ganciclovir si IgG-CMV. Pacientii nu trebuie sa intrerupa terapia corticoida.

Tratamentul esofagitei cu CMV se face cu ganciclovir 5 mg/kgcorp intravenos la 12 ore timp de 10-14 zile sau cu foscarnet 60 mg/kgcorp la 8 ore timp de 14 zile.
La bolnavii cu SIDA se recomanda un tratament de intretinere pe o perioada de timp nedeterminata.
Cu terapie antivirala adecvata prognosticul pacientilor cu esofagita CMV s-a imbunatatit dramatic. Pacientii trebuie informati asupra caracterului recidivant a infectiei.