Cancerul esofagian

Cancerul esofagian se dezvolta atunci cind celule anormale cresc in tesutul esofagian. Acestea formeaza o masa numita tumora. Exista doua tipuri celulare majore ale cancerului esofagian. Carcinomul celular scuamos porneste de la celulele epiteliale scuamoase care tapeteaza mucoasa esofagiana la interiorul lumenului organului. Afecteaza de obicei portiunea superioara si mijlocie a esofagului. Adenocarcinomul se dezvolta din tesutul glandular care produce mucusul necesar deglutitiei. Apare de obicei in portiunea inferioara a esofagului.

Cancerul esofagian poate fi asimptomatic in stadiile initiale. Simptomul care este observat cel mai frecvent de catre pacienti este disfagia - dificultatea la inghitire. Pe masura ce tumora creste in volum, blocheaza lumenul esofagian, facind deglutitia dificila sau dureroasa. Alte simptome pot include: varsaturi sau tuse cu singe, senzatie de arsura epigastrica, tuse cronica, scadere in greutate importanta.

Cauza exacta a dezvoltarii cancerului esofagian este necunoscuta inca. Factorii de risc cuprind: sexul masculin, virsta peste 50 de ani, fumatul, alcoolismul, boala de reflux gastroesofagian, esofagul Barrett.

Diagnosticul pozitiv se pune pe prezenta disfagiei asociata cu modificarile sugestive gasite la esofagoscopie si examenul radiologic baritat. Problema esentiala pentru evolutia cancerului esofagian este diagnosticarea precoce.

Tratamentul se imparte in curativ si paleativ in functie de stadializare, tipul histologic, localizare si starea pacientului. Prognosticul cancerului descoperit precoce este favorabil. In cancerul avansat, prognosticul este sever.

Patogenie

Carcinomul scuamos se dezvolta din celulele epiteliale ale epiteliului esofagian pluristratificat. Este mai frecvent la barbati, la negri dupa 50 de ani, aviind o prevalenta mai crescuta in unele regiuni din China, Iran si Europa.

Cancerul scuamos esofagian se prezinta macroscopic sub urmatoarele forme:
- forma vegetanta - polipoida
- forma ulcerativa
- forma infiltrativa
- forma mixta, ulcero-vegetanta.
Microscopic este un epiteliom malpighian-spinocelular.

Adenocarcinomul apare frecvent ca o complicatie a esofagului Barrett, fiind mai frecvent la barbati, dupa 40 de ani, la care se impune o supraveghere endoscopica sistematica pentru a se decela in stadiu precoce. boala de reflux gastroesofagian este factorul declansator principal. Lezarea repetata a epiteliului esofagian de catre sucul gastric regurgitat determina transformarea epiteliului scuamos in epiteliu cilindric intestinal. Alterarile genetice care urmeaza determina instalarea displaziei in diferite grade.
Melanomul esofagian primitiv sau secundar, este o tumora agresiva cu metastaze rapid instalate. Macroscopic se prezinta ca o tumora unica, pigmentata, pediculata si ulcerata.

Carcinomul cu celule mici este rar, extrem de malign, cu disfagie marcata si prgnostic sever.
La aceste tumori maligne esofagiene se adauga carcinosarcomul si limfomul.

Cauze

Cauza exacta a cancerului esofagian este incerta. Exista anumiti factori de risc implicati in patogeneza cancerigena.
Virsta inaintata, peste 60 de ani este mai frecvent asociata cu cancerul esofagian.
Barbatii sunt de trei ori mai predispusi la dezvoltarea unui cancer esofagian decit femeile.
Rasa africana este mult mai afectata de cancerul esofagian decit restul raselor umane.
Fumatul reprezinta un factor de risc major pentru cancerul esofagia scuamos, factorul carcinogen fiind nitrosaminele rezultate din combustia tutunului.
Alcoolul este un alt factor de risc, mai ales atunci cind se asociaza cu fumatul.

Factorii locali care predispun la carcinomul mscuamos esofagian sunt: acalazia cardiei, stenoza postcaustica, esofagita peptica, stenoza esofagiana peptica si diverticulul Zenker.
Esofagul Barrett si boala cronica de reflux gastroesofagian determina o conditie precanceroasa.
Human papilloma virus determina o infectie cu risc crescut de carcinogeneza esofagiana, prin modificari tisulare in structura epiteliala a corzilor vocale, cavitatii bucale, palmelor si organelor sexuale.

Factori dietetici sunt reprezentati de carenta de proteine si vitamine, alimentele contaminate cu aflatoxine, excesul de sare si calciu, bauturile prea fierbinti. Fructele si legumele proaspete, citricele si soia ar avea un efect protector, prin continutul bogat in vitamina C cu rol antioxidant.
Istoricul familial de cancer este un factor predispozant.
Keratodermia palmara si plantara, herpes virusul si boala celiaca se pot asocia cu cancerul esofagian scuamos.
Acesta este mai frecvent la categoriile sociale defavorizate sau la cei care lucreaza in minerit, mediu cu pulberi de arsenic, crom, nichel, derivati de petrol.

Semne si simptome

Cancerul esofagian este asimptomatic in stadiile initiale; in evolutie simptomele sunt discrete si neglijate de catre bolnav.
Simptomatologia devine evidenta in cancerul avansat si consta in:
- disfagie continua si progresiva, intii pentru solide apoi si pentru lichide
- durere retrosternala
- tuse, dispnee, voce ragusita.

Eroziunea arborelui traheobronsic completeaza tabloul clinic cu hemoptizie si hematemeza, prin invazia vaselor mediastinale, paralizia corzilor vocale si afonie prin invazia nervului recurent laringian sau metastaze ganglionare, pleurezie si paralizia difragmului prin invazia nervului frenic.
Icterul si durerea osoasa sunt manifestari ale metastazarii sistemice.
Sindromul Horner apare prin afectarea cailor nervoase spinale ale globilor oculari si fetei. Simptomele cuprind: ptoza palpebrala, mioza, tumefierea unei jumatati faciale.
Metastazarea cerebrala determina: confuzie, cefalee si convulsii. Diseminarea intestinala cauzeaza hemoragie, varsaturi si anemie feripriva.

Complicatiile cancerului esofagian sunt:
- metastazele osoase, pulmonare, cerebrale, intestinale, renale
- fistulele esotraheale, esobronsice, esopleurale
- pneumonia de aspiratie
- mediastinita prin perforatei
- hemoragia digestiva superioara cu sindrom anemic secundar.
Caile de diseminare sunt: hematogena, limfatica si locala.

Diagnostic

Studii imagistice
Esofagoscopia cu biopsie si citologie abraziva dirijata evidentiaza urmatoarele forme de cancer esofagian: vegetativa conopidiforma, ulcero-vegetanta si infiltrativa cu stenoza esofagiana asimetrica. Biologia si citologia abraziva dirijata evidentiaza prezenta celulelor maligne.

Computer tomografia este utilizata pentru a preciza extensia tumorala in organele vecine.

Examenul radiologic baritat poate arata urmatoarele aspecte: imagine lacunara, de nisa sau stenoza maligna.

Endoscopia arata in ce masura este afectat peretele esofagian.

Diagnosticul diferential se face cu: stenoza benigna esofagiana, acalazia cardiei, cancerul gastric cu localizare la nivelul fornixului, tumorile esofagiene benigne, tumorile mediastinale care determina o compresiune extrinseca esofagiana.

Stadializarea TNM:
T1 - tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau submucoasa
T2 - tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3 - tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea structurilor extraesofagiene
T4 - tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0 - nu sunt metastaze ganglionare;
N1 - metastaze ganglionare regionale
M0 - fara metastaze la distanta;
M1 - metastaze la distanta: esofagul mijlociu, superior si inferior.

Clasificarea endoscopica a cancerului esofagian precoce:
Tipul I - polipoid: formatiune protruziva 0,5-1cm, cu baza larga de implantare, acoperita de mucoasa normala
Tipul II - superficial, cu trei subtipuri:
- II a - supradenivelat: discreta supradenivelare a mucoasei pe o arie de 1-2 cm, ce depaseste planul mucoasei cu 1-2 mm, mai decolorata decit restul mucoasei
- II b - plat: pata cu contur neregulat de 1-2 cm, la aproximativ acelasi nivel cu mucoasa inconjuratoare si cu modificari de culoare (mai rosie sau mai albicioasa)
- II c - subdenivelat: eroziune acoperita de exudat de culoare alb cenusie
Tipul III - ulcerat: ulceratie cu margini neregulate.

Tratament

Deoarece cancerul esofagian nu este descoperit in timp util, inainte de diseminare, rata mortalitatii este mare. Mai putin de 5% dintre bolnavi supravietuiesc la 5 ani de la diagnostic. Majoritatea decedeaza in anul in care au observat primele simptome. Deoarece aproape toate cazurile de cancer esofagian sunt mortale medicul adopta frecvent o terapie simptomatica.
Metodele terapeutice se impart in curative si paleative.
Tratamentul curativ chirurgical se recomanda in cazurile in care tumora nu se extinde in afara peretelui esofagian, cind metastazele ganglionare sunt absente, cind VEMS este mai mare de 1,5l si la bolnavi sub 75 de ani. Interventia chirurgicala consta in esofagectomie extinsa cu limfadectomie si restabilirea continuitatii cu stomacul sau colonul.

Tratamentul endoscopic curativ se aplica numai in cancerul „in situ” si mucosal si consta in mucosectomie endoscopica, cu rezectia cancerului mucosal plat si polipoid printr-o excizie longitudinala prin submucoasa.

Radioterapia si chimioterapia sunt mai putin utilizate in scop curativ intrucit nu se obtin rezultate satisfacatoare.

Tratamentul paleativ are drept scop ameliorarea disfagiei si posibilitatea unui aport alimentar satisfacator in scopul prelungirii supravietuirii.
Tratamentul paleativ chirurgical consta in:
- gastrostomie pentru cancerul esofagului cervical
- rezectie paleativa cu anastomoza esogastrica
- esofagoplastie paleativa folosind peretele gastric sau colic.

Radioterapia paleativa se recomanda pentru tumorile din treimea superioara a esofagului si poate ameliora disfagia in 4-6 saptamini.
Chimioterapia ca metoda singulara paliativa se bazeaza pe urmatoarele citostatice: 5-fluorouracil, cisplatin, mitimycine, bleomycine, paclitaxel si vindesin.
Radiochimioterapia se recomanda preoperator sau ca tratament paleativ pentru ameliorarea disfagiei.

Endoprotezarea se recomanda in cancerele avansate inoperabile. Endoprotezele pot fi din material plastic sau metalice autoexpandabile.
Dilatarea stenozei maligne amelioreaza disfagia pentru o perioada scurta fiind recomandata in cazurile severe, necesitind a fi repetata la intervale din ce in ce mai scurte.
Injectarea intratumorala de 0,5-1 ml alcool absolut la 3-5 zile interval poate determina necroza tumorala cu dezobstructie luminala.

Tratamentul endoscopic cu laser aplicat in 2-3 sedinte poate restaura lumenul esofagian si ameliora disfagia.

Tratamentul prin electrocoagulare cu sonda BICAP se aplica in tumorile situate in 1/3 superioara a esofagului si amelioreaza disfagia pentru o perioada de 6-8 saptamini.

Gastrectomia endoscopica percutana se utilizeaza pentru a se putea asigura un aport nutritiv satisfacator.