Reumatologie sau Oncologie?

Buna ziua,
Daca ne poate ajuta cineva cu o interpretare a unui caz, a unor analize, sau macar cu o parere, un sfat, orice, am aprecia enorm. Este vorba de soacra mea si povestea nu e scurta, dar sunt foarte multe informatii si analize peste care nu pot sari si as vrea sa aveti toate datele la indemana. Ne luptam de peste 4 luni sa obtinem un diagnostic si un tratament, timp in care durerile sunt din ce in ce mai mari. Asadar...pacienta, 51 ani si 10 luni, 56 kg cu istoric de melanom malign la ochiul drept, diagnosticata in 2007 si tratata chirurgical prin enucleatie si medicamentos cu interferon. Analizele ulterioare nu au evidentiat extinderea tumorei si nici remisia, ultimul control fiind in sept. 2011.
In septembrie 2012 incepe sa acuze dureri moderate de genunchi. La o saptamana dupa acuza deja dureri si de glezne, plus de umarul stang si de coate si redoare matinala. Articulatiile erau puternic inflamate si durerea era deja moderat-severa. Dupa o vizita la medicul de familie pentru o trimitere la reumatologie I se recomanda ca "avand in vedere istoricul medical" sa mearga la oncologie pentru o scintigrafie osoasa pt a elimina posibilitatea unui cancer osos primar sau a unor leziuni secundare (metastaze osoase).

Datorita lipsei substantei de contrast, scintigrafia are loc abia pe 21.11.2012, iar rezultatul acesteia este:
"Examinarea scintigrafica osoasa "whole body" si segmentara evidentiaza:
-captare moderat crescuta a radiotrasorului la nivelul osului sacrum si versantului sacrat al articulatiei sacroiliace stangi, cu substrat cel mai probabil inflamator-degenerativ;
-captare usor crescuta la nivelul articulatiei scapulo-humerale drepte, articulatiilor mici ale mainilor, coxo-femurale bilateral si genunchilor, cu aspect de proces degenerativ;
-zona de captare usor crescuta la nivelul corticalei femurale, in special in 1/3 distala- posibil cu substrat posttraumatic.
CONCLUZII: Leziunile descrise la nivelul osului sacrum au cel mai probabil substrat degenerativ, fara a putea exclude cu certitudine leziuni secundare; necesita completare cu examen MRI bazin.
RECOMANDARE: reexaminare scintigrafica dupa 6 luni- 1 an"

A facut si densiometrie osoasa in aceeasi zi a carei concluzie este: masurarea densitatii minerale osoase (BMD) si a scorului T evidentiaza valori sugestive pentru osteoporoza la nivelul coloanei lombare si la nivelul colului femural bilateral. Risc de fractura ridicat. Se recomanda repetarea examinarii peste un an.

Intre timp urmeaza tratament cu Arcoxia si Tramadol. Tramadolul nu il suporta si ramane doar pe Arcoxia, care ii atenueaza din dureri, fara insa a disparea complet si fara a reduce inflamatia din zona genunchilor sau a gleznelor.

Pe 3.12.2012 face urmatoarele analize (ce e pus in paranteza e valoarea de referinta)
Biochimie:
Bilirubina totala: 0.3 mg/dl (≤1)
Creatinina serica: 0.8 mg/dl (0.5-0.9)
Glucoza serica: 107 mg/dl (60-99 normal; 100-125: glicemie bazala modificata; 126 diabet zaharat) -recunoaste insa ca a mancat o ciocolata intreaga cu 7-8 ore inainte.
Hematologie:
Nr leucocite: 10.34 mii/µ (4-10)
Nr. eritrocite: 3.85 mii/µ (3.8-5.3)
Hemoglobina (Hb) 11.2 g/dL (11.7-16)
Hematocrit: 34 % (35-47)
Volum eritricitar mediu (VEM): 88.3 fL. (81-101)
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM): 29.1 pg/cell (27-34)
Concentratia medie a Hb/eritrocit: 32.9 g/dL (31-36)
Largimea distributiei eritrocitare: 13.4 % (11.6-14.8)
Nr. trombocite: 318 mii/µ (150-450)
Volum trombociat mediu (VTM): fL (7.4-13)
Largimea distributiei trombocitare: 11.6 % (8-16.5)
Neutrofil: 70.8 % (45-80)
Neutrofil:7.33 mii/µ (2-8)
Limfocit: 21.8 % (20-55)
Limfocit: 2.25 mii/µ (1-4)
Monocit: 6.3 % (≤15)
Monocrit: 0.65 mii/µ (0.3-1)
Eozinofil: 0.8 % (≤7)
Eozinofil: 0.08 mii/µ (0.05-0.7)
Bazofil: 0.3 % (≤2)

Este internata in spital la Oncologie pentru RMN cavitate abdominala si analiza marker S100.
Rezultatul markerului S100 este unul foarte bun: 0, 033 µg/L, (0, 11)
Rezultatul RMN-ului abdominal nu evidentiaza nicio leziune secundara sau tumora primara. Leziunea de la osul sacrum vazuta pe scintigrafie pare la RMN a fi de natura posttraumatica (o fractura veche).
Este externata si asigurata de medicul oncolog ca nu este cancer.
Intre timp durerile cresc si se extind si la umarul drept, gleznele se mai dezumfla, dar genunchii nu. Arcoxia nu mai pare a avea acelasi efect. Iese de pe Arcoxia si face injectii cu Movalis, Ultracod si Osseor. Datorita Movalisului se reduce din inflamatia genunchilor, dar durerile se mentin mari. Ii ia o ora doar sa se trezeasca din pat dimineata si sa se imbrace si pe ceas 10 minute sa coboare 2 etaje.

Mai face urmatoarele analize (date de reumatolog):
Uree serica 29, 8 (15-45) mg/dl
Acid uric seric 4, 73 (2, 30 - 6, 10) mg/dl
Calciu total seric 9, 3 (8.4 - 10.20) mg/dl
magneziu seric 1, 92 (1, 7 - 2, 55) mg/dl
colesterol total 175, 8 (200 - normal; 200-240 - risc mediu; 240 - risc crescut) mg/dl
Trigliceride 82, 2 (35 - 135)
HDL colesterol 79.8 (femei: 45 - risc crescut; 45-65 - risc normal; 65 risc scazut)
LDL colesterol 80 (normal: 100; risc scazut 100-129; risc mediu 130-159; risc crescut 160-189; risc foarte crescut 190)
TGO (got/ast) 11, 2 u/l (/= 32)
TGP (gpd/alt) 8, 7 u/l (31)
fosfataza alcalina 113, 3 u/l (35-104)
VSH: 70 mm/ora (1-20)
fibrinogen: 946, 16 mg/dl (150-400)
anticorpi antinucleari (ANA): 1/80 titru (ref: 1/80 negativ; 1/80 nesemnificativ clinic; 1/160-1/320 usor crescut; 1/320 crescut)
Factor reumatoid calitativ: negativ (ref. negativ)
Factor reumatoid cantitativ: 3 UI/ml (ref. 14)
Proteina C reactiva (CRP) calitativ: pozitiv+ (ref. negativ)

Merge la trei reumatologi si niciunul nu ii pune un diagnostic. Se banuieste ba artrita reumatoida seronegativa, ba tot cancer. Ii incurca faptul ca factorul reumatoid este negativ si la fel si anticorpii antinucleari si ca VSH e mult prea mare. Ambii o trimit inapoi la oncolog sa ii arate si ei analizele de mai sus. Doamna Dr. Oncolog este insa plecata din tara pana pe 28 ianuarie.
Intre timp i se da sa faca/refaca unele analize, care din pacate ies si mai rau si anume:
La 14.01.2013:
Electroforeza proteinelor serice:
Albumina: 48.3 % (52-68)
Alfa 1 gl% 3.2 (2-5)
Alfa 2 gl% 14.4 % (6.6-13.5)
Beta gl% 13.1 (8.5-14.5)
Gamma gl% 21 (11-21)
A/G 0.93 (1.2-2.23)
Proteine totala: 7.6 g/dL (6.6-8.7)
Fosfataza alcalina: 131 U/L (35-104)
Proteina C Reactiva (CRP): 5.22 mg/dL (0.5)
VSH: 94 mm/h (30)
Fibrinogen (metoda coagulometrica) 698 mg/dL (200-400)
In curand (maine, poimaine) asteptam si rezultatul la anticorpii Anti-CCP.

Au trecut 4 luni si tot nu avem un diagnostic. Intre timp pacienta se simte din ce in ce mai rau, cu dureri mai mari si cu genunchii la fel de inflamati. La ora actuala, simptomele sunt:
-ambii genunchi durerosi si foarte inflamati
-ambii umeri, mai dureros stangul
-omoplatul stang foarte dureros
-ambele glezne dureroase si inflamate
-ambele coate dureroase
-coloana dureroasa (mai mult noaptea)
-redoare matinala (pentru a se trezi din pat, muta o mana cu cealalta mana, in functie de care e mai dureroasa si mai amortita, iar operatiuni de genul "a inchide un sutien la spate" sunt prea dureroase pentru a fi facute)

Va multumesc

A primit si anticorpii anti-CCP, care sunt negativi:
valoarea este: 1.3 u/ml (referinta: 7: negativ, 7-10: echivoc, 10 pozitiv)

Daca poate foloseste cuiva...
Diagnosticul a fost: osteoartrita hipertrofica pneumica cauzata de un neoplasm pulmonar, cel mai probabil adenocarcinom (asteptam inca rezultatul biopsiei)

Rez biopsiei: carcinom neuroendocrin cu celule mari. Stadiul 1 b, T2N0Mx.

Un tip de cancer rar, un sindrom paraneoplazic si mai rar la un pacient care a mai trecut odata printr-un cancer si pe care din fericire l-a invins (melanom malign). Ironica soarta :(