Fracția de ejecție (FE): de ce FE normală nu exclude insuficiența cardiacă (HFpEF)

Ce măsoară fracția de ejecție și cum se calculează

Fracția de ejecție este definită ca FE = (volumul telediastolic − volumul telesistolic) / volumul telediastolic × 100%, sau echivalent FE = volumul bătaie / volumul telediastolic. Un ventricul stâng normal cu volum telediastolic de 120 ml și volum telesistolic de 50 ml are FE = (120-50)/120 = 58%.

Metode de calcul ecocardiografic

Metoda vizuală (estimare vizuală directă): evaluarea subiectivă a contractilității vizuale — rapidă, dar cu o reproductibilitate scăzută; este valabilă numai pentru estimări grosiere (FE sever redusă, normală sau moderat redusă).

Metoda biplan Simpson: volumele VS sunt calculate din suprafața VS în 2 secțiuni ortogonale (A4C + A2C) prin metoda discurilor — reprezintă standardul de aur ecocardiografic; are o reproductibilitate bună dacă vizualizarea endocardului este adecvată.

Ecocardiografia tridimensională (3D): volumul VS este calculat complet, fără asumpții geometrice — mai precisă decât metoda biplan Simpson, mai ales în cazul unui VS cu geometrie anormală (ex. anevrism); necesită o fereastră acustică bună.

RMN cardiac (CMR): standardul de aur absolut pentru FE și volumele VS — nu depinde de fereastra acustică, fiind cea mai reproductibilă metodă; este indicat atunci când ecocardiografia este suboptimală sau când precizia este critică (ex. eligibilitate ICD, monitorizarea cardiotoxicității în chimioterapie).

Clasificarea insuficienței cardiace după FE (ESC 2021)

Ghidul ESC 2021 pentru insuficiența cardiacă definește trei categorii distincte, cu implicații terapeutice diferite:

HFrEF — IC cu FE redusă (FE <40%)

Reprezintă 50-60% din cazurile de IC. Este caracterizată prin disfuncție sistolică — cardiomiocitele nu se contractă suficient. Cauze principale: boală coronariană (infarct miocardic, ischemie cronică), cardiomiopatie dilatativă (idiopatică, alcoolică, post-miocardită, genetică). Tratamentul care modifică prognosticul este bine definit: IECA/ARNI + beta-blocant + MRA + SGLT2i (cei 4 piloni ai terapiei fundamentale) — reduc mortalitatea cu 20-35% fiecare.

HFmrEF — IC cu FE ușor redusă (FE 40-49%)

Reprezintă 10-20% din cazuri — o zonă intermediară, numită anterior „FE la limita normalului". Caracteristici: un mix de disfuncție sistolică și diastolică; are cauze similare cu HFrEF. Tratamentul este extrapolat din HFrEF (IECA/ARB, beta-blocant, MRA, SGLT2i), cu beneficii demonstrate în studii de subgrup; SGLT2i (empagliflozin, dapagliflozin) au arătat un beneficiu clar și în această categorie (EMPEROR-Preserved, DELIVER).

HFpEF — IC cu FE păstrată (FE ≥50%)

Reprezintă 40-50% din IC — o entitate cu o mortalitate superioară față de HFrEF în studii recente. Substrat: disfuncție diastolică (VS rigid, umplere deficitară) și fibroză miocardică; factori de risc: hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, obezitate, fibrilație atrială — practic, suma comorbidităților cardiovasculare. Tratamentul modificator de prognostic a rămas evaziv timp de decenii — SGLT2i (empagliflozin — EMPEROR-Preserved, dapagliflozin — DELIVER) sunt primele medicamente cu beneficiu dovedit în HFpEF: reduc spitalizările pentru IC și mortalitatea cardiovasculară cu ~20%.

Global Longitudinal Strain (GLS) — mai sensibil decât FE

FE are o limită importantă: este relativ insensibilă la disfuncțiile sistolice ușoare și moderate. Un ventricul stâng cu fibroză miocardică poate menține o FE normală prin mecanisme compensatorii (hipertrofie, redistribuție a contracției circulare), dar substratul patologic este deja prezent.

Ce măsoară GLS

Global Longitudinal Strain (GLS) măsoară deformarea miocardului în direcție longitudinală (de la bază spre apex) în cursul sistolei — reflectă mai fidel contractilitatea fibrei musculare cardiace decât FE (care depinde și de preîncărcare și postsarcină). GLS se exprimă ca procent negativ (scurtarea longitudinală): valori normale < −20% (ex. −22% la adultul sănătos); valorile mai puțin negative indică o disfuncție sistolică longitudinală (ex. −14% = disfuncție marcată).

Când este util GLS față de FE

GLS detectează disfuncția miocardică cu 1-3 ani înainte ca FE să scadă sub 55% — fiind util în:

• Monitorizarea cardiotoxicității chimioterapice: ghidurile ESC și ASE recomandă evaluarea GLS înainte, la 3 luni și la 6 luni de la chimioterapia cu antracicline — scăderea GLS cu >15% față de valoarea inițială este un predictor de cardiotoxicitate, chiar și în condițiile unei FE încă normale
• HFpEF: GLS < −18% la un pacient cu FE normală → disfuncție sistolică subtilă — identifică pacienții cu HFpEF cu risc mai înalt
• Cardiomiopatia hipertrofică: GLS scăzut în segmentele hipertrofiate, cu FE globală normală sau supranormală
• Infarct miocardic cu artera responsabilă permeabilizată: GLS regional (segmentar) identifică zonele cu necroză miocardică chiar și cu o FE globală menținută prin hipercontractilitatea segmentelor neafectate

FE și indicațiile terapeutice — praguri decizionale

FE nu servește doar pentru diagnostic — este un criteriu esențial de eligibilitate pentru tratamente și dispozitive cardiace:

FE și terapia cu dispozitive

• ICD (defibrilator implantabil): indicat în prevenția primară a morții subite la pacienții cu HFrEF (FE ≤35%) simptomatici (NYHA II-III) aflați sub tratament optim de cel puțin 3 luni, cu o speranță de viață >1 an — clasa I-A ESC
• CRT (terapie de resincronizare cardiacă): indicată în HFrEF (FE ≤35%) + BRS (bloc de ramură stângă) cu QRS ≥150 ms — reduce mortalitatea și remodelarea negativă a VS; pentru QRS între 130-149 ms: indicație de clasa IIa
• LVAD (dispozitiv de asistare a ventriculului stâng): indicat în șocul cardiogen refractar sau ca punte către transplant/terapie de destinație în HFrEF severă (FE <25%) NYHA IV refractară la tratament medical maximal
• Transplant cardiac: pragul FE nu este un criteriu absolut de listare (se utilizează VO₂peak din CPET), dar HFrEF severă cu FE <20% este o componentă a riscului înalt

Remodelarea inversă sub tratament — urmărirea FE

Tratamentul optim al HFrEF (IECA/ARNI + beta-blocant + MRA + SGLT2i) produce remodelare inversă — creșterea FE cu 5-15 puncte procentuale în 3-12 luni la 30-50% dintre pacienți; la unii, FE revine la normal (>50%) — entitate numită HFrecEF (heart failure with recovered ejection fraction - insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție recuperată). Acești pacienți rămân cu risc de recidivă la oprirea tratamentului — ghidurile recomandă continuarea terapiei chiar și după normalizarea FE, cel puțin 2-3 ani.

Diagnosticul HFpEF — cum confirmați IC cu FE normală

Diagnosticul HFpEF este mai dificil decât cel al HFrEF — o FE normală poate oferi o falsă senzație de liniște. Algoritmul recomandat se bazează pe scorul HFA-PEFF și cuprinde următoarele etape:

Simptome clinice și evaluarea biomarkerilor

• Simptome și semne de IC (dispnee la efort, ortopnee, edeme, raluri pulmonare) + excluderea cauzelor non-cardiace.
• Biomarkeri: BNP >35 pg/ml sau NT-proBNP >125 pg/ml la un pacient clinic stabil (valorile cresc mult în caz de decompensare); atenție la pacientul obez cu HFpEF, unde BNP poate fi „fals normal” (adipocitele secretă enzime care metabolizează BNP).

Evaluarea ecocardiografică diastolică și testele de stres

• Ecocardiografie diastolică: raport E/e' ≥15 (presiune de umplere a VS crescută), velocitatea e' tisulară <7 cm/s (rigiditate miocardică), dilatarea atriului stâng (indicele de volum al AS >34 ml/m²).
• Test de stres: ecocardiografie la efort sau cateterism drept la efort — creșterea PCWP la efort >25 mmHg confirmă HFpEF la pacienții cu ecocardiografie ambiguă în repaus; util mai ales în HFpEF „latentă” (simptome prezente doar la efort, cu ecocardiografie normală în repaus).

Diagnosticul diferențial

Excluderea altor patologii: cardiomiopatia hipertrofică, amiloidoza cardiacă (AL, ATTR), pericardita constrictivă și valvulopatiile moderate sunt cauze de IC cu FE normală sau supranormală care necesită o excludere activă prin RMN cardiac, scintigrafie osoasă (pentru ATTR) sau cateterism.

Concluzii / De reținut

• FE normală (≥55%) NU exclude insuficiența cardiacă — HFpEF (IC cu FE păstrată) este prezentă la 40-50% dintre pacienții cu IC și are o mortalitate similară cu IC cu FE redusă (50-65% la 5 ani)^[1]
• Clasificarea ESC 2021: HFrEF (<40%), HFmrEF (40-49%), HFpEF (≥50%) — fiecare categorie beneficiind de un tratament diferit; SGLT2i (empagliflozin, dapagliflozin) sunt primele medicamente cu beneficiu dovedit în toate cele 3 categorii^[2]
• Diagnosticul HFpEF necesită scorul HFA-PEFF: simptome de IC + BNP/NT-proBNP crescut + ecocardiografie diastolică (E/e' ≥15, e' <7, AS dilatat) — FE normală singură NU confirmă și NU exclude IC^[3]
• RMN-ul cardiac (CMR) este standardul de aur pentru evaluarea FE și a volumelor VS — fiind indicat când ecografia este suboptimală, în evaluarea cardiotoxicității chimioterapiei sau pre-implant ICD când FE este la limită^[4]
• Capcana BNP la obezi: adipocitele metabolizează BNP → valori fals normale chiar și în prezența unei HFpEF adevărate; utilizați NT-proBNP (mai stabil) și corelați întotdeauna cu ecocardiografia diastolică și simptomele clinice^[5]