Interpretarea testului de efort: modificările ECG semnificative și criteriile de oprire

Ce urmărește medicul pe ECG în timpul testului de efort

Testul de efort pe covor rulant sau pe bicicleta ergometrică presupune înregistrarea continuă a activității electrice a inimii pe parcursul unui efort progresiv. Spre deosebire de ECG-ul de repaus, care surprinde o fereastră de câteva secunde în condiții bazale, monitorizarea în timpul efortului expune cordul la o cerere metabolică crescândă și relevă anomalii care rămân latente în stare de repaus.^[1]

Medicul analizează simultan mai multe planuri: modificările segmentului ST (semnalul principal al ischemiei), răspunsul frecvenței cardiace și al tensiunii arteriale la efort, apariția aritmiilor și simptomele raportate de pacient. Fiecare dintre aceste dimensiuni contribuie la interpretarea finală a testului.^[2]

Evaluarea se realizează în raport cu linia izoelectrică — segmentul PR — înainte de fiecare treaptă de efort. Punctul de referință pe segmentul ST este „punctul J” (joncțiunea dintre complexul QRS și segmentul ST), iar modificările se măsoară la 80 ms după acesta, deoarece în timpul efortului intens repolarizarea este ușor accelerată, iar o măsurare imediată la nivelul punctului J ar supraestima anomaliile.^[3]

Subdenivelarea segmentului ST: când este semnificativă și când nu

Subdenivelarea segmentului ST este cea mai frecvent întâlnită modificare ECG în cadrul unui test de efort pozitiv pentru ischemie. Nu orice subdenivelare are semnificație patologică, iar interpretarea corectă necesită o evaluare riguroasă a morfologiei, a amplitudinii și a contextului clinic.^[1]

Morfologia subdenivelării

Există trei tipuri principale de subdenivelare, cu semnificații clinice diferite:

• Subdenivelarea orizontală — segmentul ST coboară față de linia izoelectrică și rămâne orizontal; se consideră semnificativă la o valoare de ≥1 mm, măsurată la 80 ms după punctul J. Reprezintă aspectul cel mai specific pentru ischemia miocardică.
• Subdenivelarea descendentă (downsloping) — segmentul ST coboară progresiv de la punctul J spre unda T; se consideră semnificativă chiar și la amplitudini mai mici (≥1 mm la punctul J sau la 80 ms) și prezintă cea mai înaltă specificitate pentru boala coronariană semnificativă.
• Subdenivelarea ascendentă (upsloping) — segmentul ST urcă dintr-un punct subdenivelat la 80 ms față de punctul J; este considerată semnificativă abia la o valoare de ≥2 mm la 80 ms după punctul J. Evaluată izolat, aceasta are o specificitate redusă și nu este echivalentă cu primele două tipuri.

Semnificația clinică crește proporțional cu amplitudinea subdenivelării: o valoare de ≥2 mm este mult mai sugestivă decât una de ≥1 mm, iar ≥3 mm indică o afectare severă sau multivasculară. Distribuția în mai multe derivații simultane — în special în V4-V6 — mărește probabilitatea prezenței unei boli coronariene extinse.^[2]

Subdenivelarea ST în derivația aVR

Supradenivelarea segmentului ST în aVR, însoțită de subdenivelare în derivațiile laterale (I, aVL, V5-V6), poate indica o leziune a trunchiului comun al arterei coronare stângi sau o boală trivasculară, fiind considerată un semnal de risc înalt ce impune efectuarea unei coronarografii de urgență.^[3]

Supradenivelarea ST: un semn de alarmă major

Supradenivelarea segmentului ST indusă de efort este o manifestare relativ rară, dar are o semnificație cu totul diferită de cea a subdenivelării ischemice. Interpretarea sa depinde în mod critic de derivațiile în care apare și de prezența sau absența undelor Q patologice.^[1]

Supradenivelarea ≥1 mm în derivații fără undă Q anterioară (în special V1-V4) poate indica:

• Un spasm coronarian sever (angina Prinzmetal) — ocluzie funcțională tranzitorie a unei artere coronare, chiar și în absența unei leziuni ateromatoase fixe.
• O stenoză coronariană critică (≥90%) cu ischemie transmurală — echivalentul funcțional al unui infarct miocardic în desfășurare.
• O boală coronariană multivasculară cu ischemie la nivelul peretelui anterior.

Prin contrast, supradenivelarea segmentului ST în derivații cu undă Q preexistentă (V1-V4 sau în derivațiile inferioare) la un pacient cu un infarct miocardic vechi reprezintă, de regulă, o mișcare parabolică a peretelui ankinetic — un fenomen benign, iar nu o ischemie acută nouă. Această distincție este crucială pentru a evita oprirea inutilă a testului sau, dimpotrivă, pentru a recunoaște o urgență medicală reală.^[2]

Aritmiile induse de efort: care impun oprirea imediată

Efortul fizic determină creșterea tonusului simpatic, accelerează conducerea atrioventriculară și poate declanșa sau exacerba diverse aritmii. Majoritatea aritmiilor detectate în timpul testului de efort nu prezintă un pericol imediat, însă unele dintre acestea impun oprirea de urgență a investigației.^[3]

Aritmii ventriculare

• Tahicardia ventriculară susținută (≥3 bătăi consecutive cu o frecvență de >100/min) reprezintă un criteriu absolut de oprire imediată, indiferent de prezența sau absența simptomelor. Aceasta poate degenera în fibrilație ventriculară, în special în contextul unei ischemii concomitente.
• Extrasistolele ventriculare polimorfe sau în salve (cupluri, bigemenie) care se accentuează la efort și persistă în perioada de recuperare reprezintă un marker de risc, chiar dacă nu impun în mod obligatoriu oprirea testului — decizia finală se va lua în context clinic.
• Extrasistolele ventriculare monomorfe care dispar la frecvențe cardiace mai mari sunt adesea benigne și nu influențează decizia de a continua testul.

Aritmii supraventriculare

• Fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid (>180/min) apărută la efort poate precipita o decompensare hemodinamică, impunând oprirea testului și inițierea unui tratament de urgență.
• Blocul atrioventricular de grad înalt (gradul II tip Mobitz 2 sau gradul III) apărut în cursul efortului reprezintă un criteriu absolut de oprire, deoarece poate genera o sincopă sau chiar stop cardiac.
• Tahicardia supraventriculară paroxistică (TSVP) apărută la efort constituie un criteriu relativ — dacă este bine tolerată hemodinamic, se poate încerca efectuarea de manevre vagale; dacă aritmia nu cedează, testul se oprește.

Criteriile absolute și relative de oprire a testului de efort

Protocoalele internaționale (AHA/ACC, ESC) clasifică criteriile de oprire în două categorii: absolute (care impun oprirea imediată, indiferent de simptomatologie) și relative (care necesită o analiză atentă a raportului risc/beneficiu, de la caz la caz).^[4]

Criterii absolute de oprire

• Scăderea tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg față de valoarea de bază, însoțită de alte semne de ischemie (subdenivelare ST, angină, paloare, diaforeză) — indică incapacitatea cordului de a menține debitul cardiac în timpul efortului, fiind un semn de ischemie severă sau de cardiomiopatie avansată.
• Supradenivelarea segmentului ST ≥1 mm în derivații fără undă Q (exceptând aVR și V1).
• Tahicardia ventriculară susținută sau alte aritmii severe (fibrilație ventriculară, bloc AV de gradul III).
• Semne de hipoperfuzie sistemică: cianoză, paloare, confuzie, sincopă sau presincopă.
• Angina pectorală severă (durere evaluată la ≥3/10 pe scala vizuală analogă, conform protocoalelor AHA).
• Dificultăți tehnice de monitorizare (pierderea calității semnalului ECG, imposibilitatea măsurării tensiunii arteriale) care împiedică evaluarea corectă și în siguranță a pacientului.^[4]

Criterii relative de oprire

• Scăderea tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg față de nivelul de bază, în absența altor semne de ischemie.
• Subdenivelarea segmentului ST ≥2 mm sau o subdenivelare descendentă marcată, chiar și în absența anginei.
• Aritmii supraventriculare (TSVP, fibrilație atrială cu răspuns ventricular rapid), sau un bloc de ramură nou apărut în timpul efortului.
• Dispnee sau wheezing sever care nu se ameliorează la reducerea intensității efortului.
• Durere musculo-scheletică severă care împiedică continuarea efortului fizic.
• Răspuns hipertensiv extrem la efort (TAS >250 mmHg sau TAD >115 mmHg) — din cauza riscului de disecție de aortă sau de accident vascular cerebral.^[5]

Răspunsul tensional la efort: ce este normal și ce ridică probleme

Tensiunea arterială sistolică crește în mod fiziologic în timpul efortului — cu aproximativ 10-12 mmHg pentru fiecare treaptă de efort (exprimată în MET), atingând în mod normal valori de 160-200 mmHg la frecvența cardiacă de vârf. Tensiunea diastolică rămâne relativ stabilă sau prezintă doar o ușoară creștere (≤10 mmHg).^[1]

Există două scenarii patologice cu semnificații opuse:

• Răspuns hipertensiv exagerat: TAS >220 mmHg sau TAD >115 mmHg la un nivel de efort submaximal. Acest răspuns poate reflecta o hipertensiune arterială necontrolată sau o rigiditate arterială avansată. Se asociază cu un risc cardiovascular crescut pe termen lung, chiar și în condițiile unui test de efort cu traseu ECG negativ.^[2]
• Răspuns hipotensiv: TAS scade sub valoarea de bază sau crește cu mai puțin de 20 mmHg față de repaus în condiții de efort submaximal. Acest aspect indică o disfuncție sistolică de ventricul stâng sau o obstrucție coronariană severă cu impact hemodinamic major (cum ar fi stenoza severă de trunchi comun sau boala trivasculară). Reprezintă un predictor independent de mortalitate cardiovasculară.^[3]

Frecvența cardiacă la efort și în recuperare: doi indicatori cu greutate prognostică

Frecvența cardiacă maximă teoretică se calculează prin formula standard 220 minus vârsta (formula Tanaka: 208 - 0,7 × vârsta este mai precisă, însă este mai puțin utilizată în practica clinică curentă). Un test de efort se consideră maximal și interpretabil dacă pacientul atinge cel puțin 85% din frecvența cardiacă maximă teoretică. Sub această valoare, testul este considerat submaximal, iar un rezultat negativ are o valoare predictivă negativă redusă.^[4]

Incapacitatea de a atinge 85% din frecvența cardiacă maximă — în absența administrării de medicamente bradicardizante (precum betablocantele sau diltiazemul) — este denumită incompetență cronotropică și reprezintă în sine un indicator de risc cardiovascular independent, asociat cu disfuncția de nod sinusal sau cu o aterosclerosă coronariană extinsă.^[5]

La fel de importantă este recuperarea frecvenței cardiace după efort. În primele 60 de secunde după oprirea efortului (sau după trecerea la un mers lent de recuperare), frecvența cardiacă ar trebui să scadă cu cel puțin 12 bătăi/minut față de valoarea de vârf. O recuperare mai lentă — sub 12 bătăi/minut în primul minut — reprezintă un indicator prognostic nefavorabil independent, asociat cu riscul de moarte subită și cu o mortalitate generală crescută, chiar și în absența modificărilor ECG de tip ischemic.^[1]

Scorul Duke Treadmill: cum se calculează și ce spune

Scorul Duke Treadmill (DTS) este cel mai utilizat sistem de evaluare a riscului bazat pe testul de efort. Acesta combină trei variabile clinice: durata efortului (exprimată în minute, conform protocolului Bruce), amplitudinea subdenivelării segmentului ST (în mm) și prezența anginei pectorale.^[4]

Formula de calcul este: DTS = (minute de efort) − (5 × mm subdenivelare ST) − (4 × scor angină), unde scorul anginei este definit ca: 0 (fără angină), 1 (angină apărută la efort, dar care nu a impus oprirea testului) sau 2 (test oprit din cauza durerii anginoase).

Interpretarea scorului:

• DTS ≥ +5: risc scăzut — cu o mortalitate anuală estimată la 0,25%. Se recomandă tratament medical și urmărire în regim ambulatoriu.
• DTS între −10 și +4: risc intermediar — necesită investigații suplimentare (scintigrafie miocardică de efort, tomografie computerizată coronariană sau coronarografie, în funcție de probabilitatea pretest).
• DTS ≤ −11: risc înalt — cu o mortalitate anuală estimată la 5%. Se recomandă efectuarea de urgență a coronarografiei, urmată de revascularizare dacă particularitățile anatomice o permit.^[5]

Testul de efort negativ: ce înseamnă cu adevărat

Un test de efort negativ înregistrat la un pacient care a atins cel puțin 85% din frecvența cardiacă maximă teoretică, în absența subdenivelării segmentului ST ≥1 mm, fără angină pectorală și cu un răspuns tensional normal, prezintă o valoare predictivă negativă de aproximativ 90% pentru excluderea unei boli coronariene obstructive semnificative.^[3]

Cu toate acestea, există anumite limite clare pe care medicul trebuie să le comunice pacientului:

• Testul de efort nu detectează cu o sensibilitate ridicată stenozele coronariene sub 70% — plăcile aterosclerotice non-obstructive, care se pot rupe și pot declanșa un infarct miocardic acut, nu generează ischemie la efort și, prin urmare, nu determină modificări pe traseul ECG.
• La femei, testul de efort prezintă o specificitate mai redusă (înregistrându-se mai multe rezultate fals-pozitive cu subdenivelare de segment ST în absența unei boli coronariene reale), aspect atribuit parțial influenței hormonilor estrogeni și diferențelor anatomice ale arterelor coronare. La femeile cu o probabilitate clinică intermediară, se preferă adesea utilizarea imagisticii de stres (ecocardiografie de efort sau scintigrafie miocardică).^[2]
• La pacienții care prezintă un bloc de ramură stângă preexistent sau la cei purtători de stimulator cardiac, modificările segmentului ST sunt neinterpretabile, motiv pentru care testul de efort standard nu este aplicabil — în aceste cazuri se recurge la imagistica de stres farmacologic (cu adenozină sau dobutamină).^[1]

Testul de efort pozitiv: pașii următori

Un test de efort pozitiv nu reprezintă în mod automat o indicație absolută de coronarografie sau de revascularizare miocardică. Probabilitatea pretest (estimată pe baza vârstei, sexului, caracteristicilor durerii toracice și a factorilor de risc cardiovascular) influențează în mod semnificativ valoarea predictivă pozitivă a investigației.^[5]

La un pacient cu o probabilitate pretest înaltă (≥85%), un test de efort pozitiv ghidează conduita direct către coronarografie. În schimb, la un pacient cu o probabilitate pretest scăzută (≤15%), același rezultat ECG are o probabilitate ridicată de a fi fals-pozitiv și impune confirmarea prin imagistică de stres (ecocardiografie sau scintigrafie miocardică de efort) ori prin angio-CT coronarian cu evaluarea scorului de calciu.^[4]

Un studiu publicat în anul 2025 în Journal of Nuclear Medicine Technology a subliniat importanța recunoașterii precoce a semnelor de stres cardiac acut în timpul testelor cardiace de stres, incluzând modificările ECG, simptomele clinice și modificările hemodinamice, pentru o conduită corectă în cazul pacientului și pentru evitarea complicațiilor.^[6]

Contraindicațiile testului de efort: când nu este sigur

Testul de efort nu este indicat sau este contraindicat în următoarele situații clinice, stabilite prin protocoalele ACC/AHA:^[4]

Contraindicații absolute

• Infarct miocardic acut recent (în primele 2-3 zile de la debut).
• Angină instabilă necontrolată (durere de repaus apărută în ultimele 48 de ore).
• Aritmii cardiace necontrolate care asociază instabilitate hemodinamică.
• Endocardită infecțioasă în fază activă.
• Stenoză aortică severă simptomatică.
• Insuficiență cardiacă decompensată clinic.
• Embolie pulmonară sau infarct pulmonar acut.
• Miocardită sau pericardită acută activă.

Contraindicații relative

• Stenoză de trunchi comun al arterei coronare stângi documentată imagistic.
• Boală valvulară moderată ca severitate.
• Hipertensiune arterială severă în repaus (TAS >200 mmHg sau TAD >110 mmHg).
• Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.
• Bloc atrioventricular de grad înalt.
• Afecțiuni non-cardiace care împiedică realizarea unui efort fizic adecvat (artroze severe, claudicație intermitentă).^[5]

Concluzii

Interpretarea corectă a testului de efort depășește simpla analiză a modificărilor ECG. Medicul integrează morfologia și amplitudinea subdenivelării segmentului ST, răspunsul tensional, frecvența cardiacă de vârf și recuperarea acesteia, prezența aritmiilor și simptomatologia pacientului într-o evaluare clinică unitară. Criteriile de oprire — absolute și relative — sunt clar definite prin protocoalele internaționale și trebuie cunoscute de orice clinician care supraveghează o astfel de investigație. Un test de efort maximal negativ are o valoare predictivă negativă ridicată pentru excluderea boalii coronariene obstructive, însă limitele sale — în special la femei și la pacienții cu bloc de ramură stângă — trebuie comunicate explicit. Decizia de revascularizare după un test de efort pozitiv nu se ia izolat, ci întotdeauna în contextul probabilității pretest și al tabloului clinic complet.