Litiaza urinara la copil

Litiaza urinară (reno-urinară) este definită prin prezența de calculi („pietre”, formațiuni minerale, solide, cristaline, dure) la orice nivel al tractului urinar (de la rinichi la vezica urinară) (1, 2).

Epidemiologie

Incidența litiazei reno-urinare la copil este în creștere, în principal din cauza modificării stilului de viață, respectiv a tendinței spre obiceiuri nesănătoase, care favorizează apariția obezității (3, 4).

Litiaza reno-urinară apare mai frecvent la rasa albă. Populația pediatrică afro-americană și asiatică este mai rar afectată. Există zone endemice de litiază vezicală cu calculi formați din oxalat și urați (Tailanda, India) (2).

Copiii pot prezenta calculi urinari indiferent de vârstă.

În cazul populației pediatrice, în ceea ce privește dezvoltarea calculilor urinari, raportul între sexe este aproape egal, cu o ușoară predominanță la băieți (raport 3:2) (1).

De ce apar calculii urinari la copil?

Calculii reno-urinari apar la copil datorită interacțiunii dintre factorii de mediu (climă, dietă, factori socioeconomici) și cei genetici. Aceștia sunt rezultatul unui proces complex de cristalizare și precipitare.

Condiția esențială pentru formarea calculilor este reprezentată de un dezechilbru urinar între factorii favorizanți și cei inhibitori ai formării calculilor.

Factori favorizanți pentru dezvoltarea litiazei urinare

• Patologie genito-urinară, infecții urinare
• Tulburări metabolice care cauzează excreția crescută a calciului, acidului uric și al oxalaților
• Volum urinar redus
• pH urinar scăzut – acidul uric și cisteina sunt mai puțin solubile în urina acidă
• pH urinar crescut – struvitul și fosfații de calciu sunt mai puțin solubili în urina alcalină
• Factori genetici
• Dieta vegetariană
• Sedentarism, imobilizare prelungită

Factori inhibitori pentru dezvoltarea litiazei urinare

• Glicozaminoglicani
• Proteina Tamm-Horsfall
• Magneziu
• Zinc
• Molecule acide – pirofosfat, citrat
• Uropontin
• Bikunin
• Litostatina
• Nefrocalcina (1, 2, 5, 6)

Cauze metabolice

• Hipercalciuria (prezența în exces a calciului în urină) - cea mai frecventă cauză de litiază urinară la copil
• Nefrocalcinoza (prezența unor depuneri de calciu în parenchimul renal)
• Hiperuricozuria idiopatică (prezența acidului uric în exces în urină) - cauză rară de litiază urinară la copil
• Hiperoxaluria (excreția unei cantiăți mari de oxalat) și oxaloza (depunere de cristale de oxalat de calciu în organe, mai ales la nivel renal)
• Cistinuria (boală ereditară caracterizată prin excreția crescută de aminoacizi dibazici - cistină, arginină, lizină, ornitină)

Cauze infecțioase - Agenți infecțioși care determină apariția calculilor din fosfat amoniaco-magnezian (struvit):

• Proteus
• Klebsiella
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococ
• Providencia (2)

Semne și simptome

Din anamneză (discuția cu pacientul și aparținătorul) sunt importante următoarele elemente:

• Antecedente familiale: litiază urinară sau altă patologie renală
• Antecedente personale: patologie sau simptomatologie renală, durere abdominală, patologie urologică, afecțiuni endocrine
• Prematuritate
• Alimentație: aport crescut de calciu și fosfor (enteral/parenteral), ingestie excesivă de lapte de vacă, proteine animale, fructoză, aport lichidian (inclusiv tipurile de lichide consumate), aport de sare
• Istoric recent de imobilizare prelungită
• Tratamente: Furosemid, vitamina D administrată în exces, suplimente alimentare, tratamente oncologice, anticonvulsivante, glucocorticoizi

Simptomatologia diferă în funcție de vârstă.

• Sugar, copil mic: simptomatologie nespecifică (iritabilitate, vărsături), eliminarea de calculi in scutec
• Copil mai mare: hematurie (prezența sângeului în urină), durere abdominală sau lombară

Colica renală (manifestarea clasică a litiazei urinare) apare la jumătate dintre copiii diagnosticați, mai ales la adolescenți.

• se caracterizează prin durere intensă, unilaterală, cu caracter paroxistic, localizată la nivel lombar, care iradiază spre organele genitale externe sau fața internă a coapsei și care este precipitată de efort
• se poate ascocia cu: disurie (durere la urinare), polakiurie (senzație imperioasă de urinare, micțiune frecventă), hematurie, vărsături, agitație, febră sau rar cu retenție acută de urină

În cazul unui calcul localizat în vezica urinară, pacientul poate fi asimptomatic.

Rar, debutul este reprezentat de retenția acută de urină, urosepsis sau insuficiență renală obstructivă.

Evaluarea creșterii (înălțime, greutate, masa musculară) este importantă deoarece există afecțiuni sistemice care se manifestă prin deficit de creștere și care asociază calculi urinari (acidoză tubulară renală distală, oxaloză, boală inflamatorie intestinală, fibroză chistică)

Un examen obiectiv fără modificări nu exclude prezența calculilor urinari (1, 2, 3, 7).

Diagnostic

Teste de laborator

Hemoleucogramă

Explorarea funcției renale – uree, creatinină, acid uric

Evaluarea nivelului seric al următoarelor elemente:

• sodiu, potasiu, clor, bicarbonat
• calciu, fosfor, magneziu
• fosfataza alcalină
• proteine totale, albumină
• metabolitul vitaminei D
• parathormon

Sumarul și sedimentul urinar pot releva prezența hematuriei (macro și microscopice), proteinuriei, piuriei sterile. Există cazuri în care pacienții pot asocia leucociturie, bacteriurie, esterază leucocitară pozitivă sau nitriți dacă există o suprainfecție bacteriană. De asemenea, au importanță în depistarea etiologiei litiazei urinare.

Recoltarea urinei pe 24 de ore este utilă pentru dozarea de calciu, fosfor, magneziu, oxalat, acid uric, sodiu, cisteină, citrat, proteine și pentru calcularea clearence-ului creatininei (1, 2).

Analiza calcului – compoziția chimică

Se dorește evaluarea histologică și cristalografică a calculului (obținut după strecurarea urinei la copiii mai mari sau examinarea scutecului la copiii mici). Conținutul calcului are importanță pentru stabilirea tratamentului potrivit (1).

Calculii pot avea în compoziție:

• calciu (oxalat sau fosfat de calciu) - cei mai frecvenți
• acid uric (acid uric, urat de amoniu, urat de sodiu)
• struvit (fosfat amoniaco-magnezian)
• cisteină

Explorări imagistice

Ecografia renovezicală este preferată pentru obiectivarea mai multor tipuri de calculi. Nu iradiază și oferă informații asupra localizării calculului, asocierea de malformații obstructive ale tractului urinar sau prezența nefrocalcinozei.

Computer tomografia se realizează în cazul în care ultrasonografic nu s-a putut stabili diagnosticul și simptomatologia persistă. Aceasta confirmă diagnosticul și oferă informații depre localizarea calculului (inclusiv cei de mici dimensiuni), poate identifica calculi ureterali, obstrucții și hidronefroza incipientă.

Radiografia renală este utilă pentru diagnostic, însă nu poate detecta calculi radiotransparenți (de acid uric, cistină).

Urografia intravenoasă poate confirma diagnosticul, însă este rar utilizată în pediatrie deoarece prezintă risc alergic, datorită injectării substanței de constrast și un grad de iradiere foarte mare.

Ureterocistografia micțională poate fi utilizată pentru diagnosticul malformațiilor obstructive ale tractului urinar, precum și pentru calculii din vezica urinară (1, 2).

Tratament

Obiective:

• 1. Controlul durerii
• 2. Prevenirea disfuncției renale
• 3. Accelerarea pasajului sau eliminării calculului existent
• 4. Prevenirea formării de noi calculi (1).

Tratamentul colicii renale presupune medicație antiinflamatoare, antispastică și antialgică (2).

Decizia de a extrage calculul urinar depinde de localizarea, dimensiunea, compoziția acestuia și existența obstrucției sau infecției (3).

• Calcul < 5 mm – se elimină spontan
• Calcul > 7 mm – necesită tratament urologic deoarece dimensiunea nu permite trecerea de joncțiunea pelvi-ureterală sau uretero-vezicală
• 
  
• Metodele moderne pentru extragerea calculilor urinari:
• Litotripsie extracorporeală
• Litotripsie endocorporeală (ureteroscopică sau cistoscopică)
• Nefrolitotomie percutanată (2)

Tratamentul etiologic (al tulburării de metabolism subiacente) este foarte important. Apariția litiazei este determinată de concentrațiile urinare crescute ale unor substanțe. Asigurarea unui flux urinar crescut, prin aport crescut de lichide (apă) reprezintă una dintre cele mai eficiente metode pentru prevenirea formării de noi calculi, indiferent de etiologie (3).

Hipercalciurie

• Dietă hiposodată, hipoproteică (se va calcula astfel încât dieta să se asigure necesarul optim creșterii și dezvoltării armonioase a copilului)
• Se evită administrarea suplimentelor cu calciu, vitamina D
• Aport suplimentar de citrați
• Medicație: tiazidice

Hiperoxalurie

• Dietă hiposodată
• Se evită alimentele cu conținut crescut în oxalat (spanac, cășuni, alune, roșii), suplimentele cu calciu, vitamina D
• Aport suplimentar de: citrați, magneziu, fosfor
• Medicație: citrat de potasiu, hidroclorotiazidă (dacă se asociază și hipercalciurie)

Cistinurie

• Dietă hiposodată, săracă în metionină (consum redus în carne, pește, ouă, soia, grâu)
• Alcalinizarea urinei
• Medicație: D-penicilamina, alfa-mercaptopropionilglicina, captopril, acid ascorbic
•  

Litiaza urică

• Dietă hiposodată
• Alcalinizarea urinei
• Medicație: Alopurinol

Litiaza de struvit

• Profilaxia și tratamentul infecției de tract urinar
• Tratamentul afecțiunilor nefrologice/urologice subiacente
• Acidifierea urinei (2)

Prognostic

În general, prognosticul copiilor cu litiază urinară este bun. Riscul dezvoltării complicațiilor depinde de etiologia bolii. Acesta crește în cazul în care litiaza urinară apare în cadrul anumitor patologii sistemice, dacă se asociază infecția calculilor sau dacă se efectuează tratamente urologice pentru extragerea acestora (1).

65% dintre pacienții diagnosticați prezintă recurențe ale bolii (2).