Litiaza urinară

Litiaza urinară sau nefrolitiaza este o afecțiune urologică caracterizată prin formarea la nivelul căilor urinare (calice, bazinet, vezică urinară sau ureter) a unor formațiuni organice, minerale sau mixte denumite calculi. Pe scurt, litiaza urinară este o boală a căilor urinare excretorii. [1], [2]

Epidemiologie

Studiile au arătat faptul că în fiecare an din 100 000 de locuitori, sunt diagnosticate un număr cuprins între 300 și 400 de cazuri noi de litiază urinară.
Incidența maximă a bolii a fost înregistrată în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani.
Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor de sex masculin, cu un procent de afectare anual de 8% la bărbați față de 5% la femei. [1], [3], [4]

Cauze și factori de risc

Factorii de risc implicați în formarea calculilor la nivel urinar cu apariția litiazei urinare sunt următorii:

• microclimatul cald, umed sau uscat prin determinarea apariției transpirațiilor profunde și implicit a urinei concentrate;
• apele provenite din regiunile calcaroase jurasice;
• supraalimentația;
• băuturile carbogazoase, vinurile dulci sau cele alcoolizate, cu conținut crescut de tartrat;
• malabsorbția;
• digestia defectuoasă;
• perturbarea tranzitului intestinal;
• tulburări ale echilibrului microbian intern;
• factorul genetic;
• factori metabolici;
• istoricul familial de litiază urinară;
• vârsta între 20 și 50 de ani;
• sexul masculin;
• desfășurarea activității profesionale în spații închise supraîncălzite, care pot determina apariția deshidratării;
• anomaliile tractului urinar (rinichiul în potcoavă, refluxul vezico-uretero-renal, rinichiul spongios, diverticulul caliceal, strictura ureterală, ureterocelul);
• infecțiile urinare cronice;
• nefrocalcinoza;
• hiperparatiroidismul;
• sarcoidoza;
• boli gastrointestinale (boala Crohn, sindromul de malabsorbție, rezecție intestinală, bypass jejuno-ileal);
• fibroza chistică;
• cistinuria;
• xantinuria;
• hiperoxaliuria primară;
• sindromul Lesch-Nyhan;
• anumite medicamente. [1], [2], [3], [4]

Semne și simptome

Există numeroase cazuri în care litiaza urinară este descoperită întâmplător, cu ocazia efectuării unor investigații (ecografie sau radiografie) pentru alte afecțiuni.

Bolnavii cu litiază urinară clinic manifestă pot acuza:

• durerea la nivelul zonei de localizare a calculului (rinichi, ureter, vezică urinară sau uretră) este principala manifestare clinică a bolii litiazice; durerea apare atunci când se produce mobilizarea calculului la nivelul tractului urinar cu obstruarea ureterului sau a joncțiunii pielo-ureterale; durerea renală (colica renală) este localizată în regiunea lombară și iradiază anterior spre organele genitale; durerea este însoțită de: hematurie, olachiurie, tenesme vezicale, vărsături, greață, meteorism abdominal, subfebrilitate, paloare, anxietate, transpirații profunde și agitație;
• infecția urinară se poate prezenta sub forma unei infecții urinare joase (dureri pelvine, polachiurie) sau sub forma unei infecții urinare înalte (febră, durere lombară, piurie);
• hematuria macroscopică însoțește durerea; uneori poate apărea înaintea durerii renale din cauza dezlipirii formațiunii calcaroase de peretele tractului urinar;
• anurie;
• manifestări clinice specifice insuficienței renale: astenie, inapetență, scădere în greutate, alterarea profundă a stării generale;
• manifestări clinice cardiovasculare: tahicardie, hipertensiune arterială;
• simptome digestive: grețuri, vărsături, meteorism abdominal, întreruperea tranzitului intestinal;
• manifestări clinice neurologice: anxietate, agitație.

La examinarea clinică a bolnavului medicul poate decela prezența durerii la palpare în punctele uereterale, nefromegalie (rinichi crscut de volum), tahicardie, paloare tegumentară și meteorism abdominal. [1], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de litiază urinară se pune pe baza semnelor și a simptomelor clinice amintite anterior și pe baza investigațiilor paraclinice (radiografia renală simplă, urografia intravenoasă, tomografie computerizată, analizele generale ale sângelui, analiza urinii, analiza chimică a calculului).

Diagnosticul diferențial al litiazei urinare trebuie realizat cu următoarele patologii:

• colica biliară;
• colecistita;
• apendicita;
• abcesul abdominal;
• glomerulonefrita acută;
• epididimita acută;
• cistita;
• diverticulita;
• colelitiaza;
• infecția urinară înaltă;
• boala inflamatorie intestinală;
• corpii străini gastrointestinali;
• boala inflamatorie pelvină;
• abcesul hepatic;
• ulcerul peptic;
• gastroenterita virală;
• pionefroza;
• abcesul splenic;
• corpii străini rectali;
• carcinomul renal;
• malformațiile renale arteriovenoase;
• tromboza venei renale;
• torsiunea testiculară;
• obstrucția de tract urinar.

Investigații imagistice:

• Radiografia renală simplă permite vizualizarea calculilor la nivel renal. Aceştia se prezintă sub aspectul unor calculi radioopaci, cu formă şi dimensiuni diferite, localizați la nivelul bazinetului sau la nivel ureteral. În funcție de aspectul radiologic, calculii oxalo-calcici se prezintă sub forma unor calculi spiculați radioopaci, calculii din fosfați amoniaco-magnezieni sunt dispuşi în straturi concentrice, iar calculii cistinici pe radiografie sunt rotunzi, estompați, cu opacitate redusă.
• Urografia intravenoasă indică prezența la nivel renal a unor calculi radiotransparenþi sau radioopaci. Imaginea specifică litiazei urinare pe urografie este imaginea lacunară. Pe urografie pot fi identificate două semne paraclinice specifice bolii litiazice: paralizia ureterului subiacent, deasupra căruia este localizat calculul (semnul Braasch) si spasmul subpielic (semnul Braaci). De asemenea, poate apărea imaginea de uretrită pseudo-chistică datorită edemului prezent la nivel ureteral, aspect pseudo-tumoral, prin edemațirea orificiului ureteral sau imagine lacunară în edemul perimeatic.
• Tomografia computerizată (CT) permite o vizualizare mai amănunțită a calcului urinar, indicând cu precizie forma, dimensiunile şi localizarea acestuia, precum şi aspectul tractului urinar la nivelul căruia este situat calculul.
• Se recomandă determinarea ionogramei sangvine, a calcemiei, fosforemiei şi a uricemiei pentru depistarea etiologiei bolii şi a naturii calculului. În cazul calculilor din calciu se observă o creştere a calcemiei şi a calciului ionic. În caz de prezență a calculilor amoniaco-magnezieni sunt crescute valorile fosfatemiei, a magneziului și a sodiului ionic. Prezența calculilor de acid uric la nivel urinar se asociază unei hiperuricemii marcante.
• Analiza unui calcul urinar eliminat spontan în timpul actului micțional poate oferi informații cu privire la structura chimică a acestuia.
• Examenul sumar de urină poate indica prezența albuminuriei, cristaluriei, bacteriuriei, hematuriei, piuriei şi valoarea ph-ului urinar.
• Urocultura permite identificarea agentului patogen care a determinat apariția infecției urinare. [1], [3], [4]

Tratament

Bolnavii cu litiază urinară pot beneficia de tratament medical sau de tratament chirurgical în caz de prezență a calculilor de dimensiuni crescute, fără răspuns la terapia medicamentoasă.

Regim igieno-dietetic

• Bolnavului cu litiază urinară i se recomandă respectarea unei cure de sete pentru ameliorarea durerii renale şi a unei cure de diureză, pentru prevenirea recidivei. Curele balneare pot fi eficiente.
• Se recomandă respectarea unui regim alimentar cu aport scăzut de proteine, calorii, purine şi calciu.

Tratament medical
Ameliorarea colicii renale se poate realiza prin administrare de antiinflamatorii (Diclofenac, Indometacin, Ketoprofen, Piafen), antispastice (Papaverină), alfa-blocante (Urocec, Tamsulosin) pentru relaxarea musculaturii ureterale și antihistaminice (Aerius, Borenar, Claritine) pentru diminuarea edemului urotelial.
În cazul în care ameliorarea durerii nu se poate realiza în urma administrării medicamentelor prezentate anterior, se recomandă infiltrații la nivelul lojei renale cu xilină 1% sau novocaină 1%, în doză de 20 sau 30 ml, în funcție de gravitatea durerii.

În caz de apariție a sindromului febril se administrează medicamente antibiotice cu spectru larg, iar după dispariția febrei se recomandă drenajul lichidului urinar deasupra zonei de localizare a calculului sau tratament chirurgical de îndepărtare a acestuia din urmă.
În cazul bolnavilor cu hipercalciurie se pot administra diuretice tiazidice pentru reducerea eliminării de calciu pe cale urinară sau Fitat de sodiu, pentru reducerea absorbției calciului la nivel digestiv.
Pentru reducerea oxaliuriei se poate administra vitamina B6 (Piridoxină), care reduce sinteza de acid oxalic, oxid de magneziu în doză de 200 sau 300 mg sau Magne-B6, câte două tablete în fiecare zi.
Pentru reducerea eliminării acidului oxalic pe cale urinară se administrează Allopurinol în doză de 100 mg, de două ori pe zi.
Solubilizarea cristalelor la cantități minime se poate realiza prin administrarea de Ortofosfați (Reducto). Aceștia, odată ajunși în interiorul organismului uman, sunt transformați în pirofosfați cu rol în solubilizarea calculilor urinari.
Alcalinizarea urinii se poate realiza prin administrare de Faralit, Uricol, Uralit-U, suc concentrat de lămâie sau acetazolamidă în asociere cu bicarbonatul de sodiu.

Tratamentul chirurgical este indicat bolnavilor care prezintă colică renală asociată cu febră și anurie sau cazurilor fără răspuns la tratamentul medicamentos. Se pot practica următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

• tratamentul urologic extracorporeal (ESWL) se realizează prin utilizarea unor aparate cu unde de șoc care sunt proiectate deasupra zonei corporeale la nivelul căreia este localizat calculul, ceea ce determină distrugerea acestuia;
• nefrolitotomia percutanată;
• ureteroscopia anterogradă sau anterogradă;
• intervenția chirurgicală clasică de îndepărtare a calculului urinar - presupune incizie chirurgicală, extirparea calculului, corectarea unor anomalii ale aparatului urinar, sutură, hemostază. [1], [3], [4]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția litiazei urinare este favorabilă atunci când calculii localizați la nivelul aparatului urinar se pot elimina spontan sau pot persista la nivelul zonei de localizare fără să determine infecție urinară cu stază, fiind bine tolerați.
Evoluție nefavorabilă a bolii se înregistrează atunci când calculul localizat la nivel urinar determină stază locală cu infecția regiunii respective.

Complicațiile care pot apărea pe parcursul evoluție bolii sunt următoarele:
anurie;

• obstrucție urinară cronică;
• infecții urinare acute (pielonefrită acută);
• infecții urinare cronice (pionefroză, pielonefrită cronică, pielonefrită xantogranulomatoasă).

Recidiva bolii este înregistrată la aproximativ 75% dintre bolnavii tratați corespunzător și care nu respectă tratamentul profilactic. Factorii de risc care pot determina apariția recidivelor litiazice sunt repezentați de: anomalii congenitale ale aparatului reno-urinar, infecții urinare repetate, anomalii metabolice, tratamentul chirurgical neefectuat corespunzător (persistența unor fragmente calcaroase la nivel urinar postoperator poate determina apariția infecției locale cu recidiva bolii) . [1], [2], [4]