Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum este o infectie virala a pielii sau a mucoaselor, denumita uneori veruci de apa. Este cauzata de un poxvirus ADN denumit molluscum contagiosum virus. Acesta nu are rezervor animal si infecteaza doar oamenii. Virusul se transmite prin atingerea pielii afectate.

Aceasta boala virala comuna are o incidenta ridicata la copii, adultii activi sexual si la cei imunodeficienti. Infectia este mai intilnita la copii intre 1 si 10 ani. Poate afecta orice zona a corpului dar este mai frecventa pe trunchi, brate, inghinal si picioare.

Molluscum contagiosum este in crestere din 1966, dar nu a fost monitorizata de rutina deoarece dispare fara tratament si nu are simptome severe.

Leziunile sunt papule in dom, perlate, de culoarea carnii crude. Nu sunt dureroase. Traumatizarea lor poate determina extinderea infectiei si aparitia unor noi leziuni sau suprainfectare bacteriana. Infectia virala este limitata la o zona localizata a stratului superficial al epidermului. Dupa ce virusul continut de leziune a fost distrus, infectia dispare.

Leziunile individuale de molluscum contagiosum se pot remite spontan si au o evolutie de sase saptamini pina la trei luni. Se pot propaga prin autoinoculare, astfel un episod eruptiv are o durata mai lunga. Durata medie a eruptiei este intre opt luni pina la 18 luni, mai lungi la imunosupresati.

Optiunile terapeutice pot implica disconfort pentru pacient. Se poate astepta remiterea spontana a leziunilor. Se practica chiuretajul cu anestezie locala. Nu exista inca un vaccin pentru molluscum contagiosum. Leziunile localizate genital pot fi tratate pentru a preveni extinderea lor. Cind tratamentul a eliminat toate leziunile, infectia a fost vindecata definitiv si nu va reapare decit daca persoana a fost reinfectata.

Se pot folosi medicamente astringente pe suprafata leziunilor pentru a distruge straturi succesive de epiderm. Tratamentul invaziv cuprinde criochirurgia pentru a ingheta si distruge leziunile si chiuretajul.

Cele mai multe cazuri de molluscum contagiosum se vor vindeca spontan fara nici o interventie in doi ani. Atit timp cit leziunile sunt prezente pe piele exista riscul de a transmite infectia la alta persoana. Fata de herpes virus care ramine inactiv in corp pentru mai multi ani pina la reactivare, molluscum contagiosum nu ramine in corp dupa eliminarea leziunilor. Nu exista o imunitate permanenta fata de virus, fiind posibila reinfectarea dupa expunerea la o persoana infectata.

Avantajul tratamentului este oprirea in evolutie a leziunilor, limitind formarea cicatricilor. Netratate, leziunile pot atinge dimensiunea unei margele. Rezolutia spontana a leziunilor poate apare, dar va lasa cicatrici crateriforme mari. Prognosticul pentru formarea minima a cicatricilor este excelent daca tratamentul este initiat cind leziunile sunt mici.

Cauze si factori de risc

Transmiterea infectiei

Virusul poate fi inoculat de-a lungul unei linii de trauma minora cutanata (dupa barbierit), rezultind leziuni aranjate in model liniar. Acest proces, denumit autoinoculare, poate apare si prin manipularea leziunilor de catre pacient. Autoinocularea este diferita de fenomenul Koebner, care mai este denumit raspuns izomorf.

Transmiterea molluscum contagiosum prin contact direct intre copiii care impart o cada si atletii care impart acelasi bazin de inot si banci, a fost raportata. Sunt observate trei modele patologice diferite in trei populatii de pacienti: copii, adulti imunocompetenti si pacienti imunocompromisi. Prognosticul si terapia sunt diferite pentru fiecare grup.

Infectia este mai frecventa la copiii care devin infectati prin contact direct cutanat sau indirect prin folosirea in comun a prosoapelor, buretilor si a echipamentului de gimnastica. Leziunile apare de obicei pe trunchi, brate, piept, picioare si fata. In zonele intertriginoase se dezvolta sute de leziuni, cum sunt axilele si regiunea intercrurala. Leziunile pot apare mai rar pe mucoasele buzelor, limbii si bucala. Palmele sunt evitate. Pacientii cu dermatita atopica pot dezvolta un numar mare de leziuni.

La adulti, molluscum contagiosum este mai ales o boala cu transmitere sexuala. Adultii sanatosi tind sa aiba citeva leziuni, limitate la perineu, organe genitale, abdomenul inferior sau fese. Molluscum la copiii sanatosi si adulti este de obicei auto-limitant.

Leziunile intinse, persistente si atipice pot apare la pacientii semnificativ imunocompromisi sau cu un sindrom dobindit de imunodeficienta cu numar mic de limfocite T helper.

Infectia

Virusul se replica in citoplasma celulelor epiteliale producind incluziuni intracitoplasmatice si marirea celulelor infectate. Acesta infecteaza doar epidermul. Infectia initiala pare a apare in stratul bazal, iar incubatia este de 2-7 saptamini. Dupa infectie, proliferarea celulara produce hiperplazii epidermale lobulate care comprima papilele epidermice. Stratul bazal ramine intact. Celulele din mijlocul leziunii sunt distruse rezultind corpi hialini mari care contin mase de material viral. Ocazional, leziunile pot progresa si deveni inflamate cu edem, cresterea vascularizarii si infiltrate cu neutrofile, limfocite si monocite.

Ca si alte pox virusuri, molluscum contagiosum nu pare a dezvolta latenta dar ocoleste sistemului imun prin producerea de proteine virale specifice. Imunitatea mediata celular este importanta in controlarea infectiei. Copiii si pacientii cu infectie HIV au leziuni mai extinse in general. Prevalenta virusului la pacientii cu HIV poate ajunge pina la 5-18%. Infectiile sunt mai extinse si mai rezistente la pacientii sub tratament cu prednison si metotrexat.

Caracteristicele virale

Molluscum contagiosum este o boala virala determinata un poxvirus ADN, fiind exclusiv o boala umana.

Oamenii sunt gazda a trei tipuri de virus molluscum contagiosum:

• ortopoxvirus - este similar variolei si vacciniei
• parapoxvirus - cuprind orful si nodulii mulgatorilor
• neclasificati – cuprind molluscum contagiosum si tanapox.

Molluscum contagiosum este un virus neclasificat al familiei Poxviridae. Nu poate fi cultivat pe medii de cultura sau oua. Molluscum contagiosum tip II cauzeaza 4% din infectii iar tipul I 96%.

Semne si simptome

Istoric medical

Infectia este asimptomatica, totusi leziunile pot fi sensibile sau pruriginoase. In general pacientul nu acuza simptome sistemice, cum este febra, greata sau starea de rau. Pacientul isi poate aminti contactul un un partener sexual infectat, membru al familiei sau alta persoana. Copiii pot raporta inotul in aceeasi piscina. Daca pacientul are alte afectiuni cutanate care intrerup bariera epidermica, molluscum tinde sa se extinda mai rapid.
Pacientul va observa noi leziuni dezvoltindu-se de-a lungul unei zgirieturi. Cei cu piele atopica pot prezenta o infectie extinsa. Durata leziunilor individuale si a eruptiei variaza. Desi cazurile se rezolva fara terapie in 6-9 luni, unele persista pina la 3-4 ani. Pacientii cu HIV sau cei care primesc prednison, metotrexat sau alte imunosupresante au infectii mai rezistente.

Examen fizic

Leziunile sunt papule in dom, mici, nedureroase, de culoarea carnii crude, cu ombilicare centrala. Au un diametru de 2-5 mm (chiar 1,5 cm in cazul molluscum gigant) si se pot grupa sau disemina larg. Copiii imunocompetenti si adultii au mai putin de 20 de leziuni. Leziunile mari pot fi conglobate. Sub centrul ombilicat se afla un miex albicios care contine corpi molluscum.
Leziunile pot fi localizate oriunde, totusi exista o predilectie pentru fata, trunchi si extremitati observata la copii si predilectie pentru zona inghinala si organe genitale la adulti. Leziunile sunt rar observate pe palme si plante, mucoasa orala sau conjunctivala. Distributia este influentata de modul de infectare, tipul de haine purtate si climat. La persoanele active sexual, leziunile pot fi limitate la penis, pubis si partea interna a coapselor. Molluscum contagiosum larg extins si persistent poate apare la pacientii cu SIDA.
Molluscum poate fi asociat cu alte leziuni, cum sunt: chistul epidermal, nevii nevocelulari, hiprplaziile sebacee si sarcomul Kaposi. Frecvent leziunile sunt confundate cu molluscum contagiosum pseudochistic si gigant.

Alte caracteristici ale infectiei cuprind:

• zonele intertriginoase – sute de leziuni se pot dezvolta in zonele intertriginoase cum sunt axilele si regiunea intercrurala
• dermatita atopica – pacientii cu dermatita atopica dezvolta ocazional numar mare de leziuni, limitate la zonele de piele lichenificata
• eczema – aproximativ 10% din pacienti dezvolta eczema in jurul leziunilor, atribuita substantelor toxice produse de virus
• modificari inflamatorii – supuratie, crustificare si rezolutia leziunilor; aceste modificari nu semnifica de obicei infectarea secundara si rar necesita terapie antibiotica.

Leziunile desfigurante pot apare la pacientii cu urmatoarele conditii:

• SIDA – molluscum facial si periorala aparuta mai ales la homosexualii cu HIV
• imunocompromitere – leziunile sunt frecvente si extensive pe fata si git
• sarcoidoza
• leucemie limfocitara, imunodeficienta congenitala
• deficit selectiv al imunoglobulinei M
• timom, tratament cu prednison si metotrexat
• neoplazie diseminata, dermatita atopica refractara.

Morbiditate si mortalitate

Morbiditatea este cauzata de efectele adverse cosmetice temporare. Morbiditatea este ridicata la pacientii imunocompromisi deoarece tind sa aiba mai multe leziuni si o infectie mai extinsa. Cele mai multe leziuni se remit fara defecte cutanate permanente reziduale, totusi ocazional leziunile pot produce cicatrici depresate. Afectarea marginilor pleoapelor poate determina keratoconjunctivita. Nu s-a asociat mortalitate secundara infectiei virale.

Complicatii

Complicatiile infectiei virale includ iritatia, inflamatia si infectarea secundara bacteriana. Leziunile pleoapelor pot fi asociate cu conjunctivita foliculara sau papilara. Superinfectia bacteriana poate apare dar este fara semnificatie clinica. Celulita este o complicatie neobisnuita a molluscum contagiosum la pacientii infectati HIV. Infectiile secundare cu Staphylococcus aureus determina abces, iar cele cu Pseudomonas aeruginosa pot cauza celulita necrozanta.

Diagnostic

In cele mai multe cazuri, diagnosticul este usor de stabilit datorita ombilicarii distinctive centrale a leziunii in dom. Molluscum pseudocistic, gigant si asociat altor leziuni poate fi dificil de diagnosticat clinic. Daca diagnosticul nu este sigur, leziunile pot fi biopsiate. Corpii de incluziune intracitoplasmatici caracteristici sunt observati la examenul histologic.

Se va exprima miezul pastos al leziunii prin zdrobirea acesteia intre doua lamele de sticla si colorarea pentru a exprima virionii particulati, care sunt prezenti din abundenta. Se poate folosi violetul cristal, safranina si oxalatul de amoniu, testul Papanicolau, coloratia Giemsa sau Gram.

Reactia de polimerizare in lant (PCR) poate fi folosita pentru a detecta si clasifica virusul. Molluscum contagiosum nu poate fi cultivat pe tesuturi.

Pacientul va fi evaluat si pentru alte boli cu transmitere sexuala, deoarece pacientii activi sexual pot dobindi si alte boli veneriene concomitent, cum este sifilisul si gonorea. Intotdeauna se vor testa pentru HIV pacientii cu leziuni faciale.

Tratament

La pacientii sanatosi, molluscum este auto-limitanta si se vindeca spontan dupa citeva luni. Desi tratamentul nu este necesar, acesta ajuta la reducerea autoinocularii sau a transmiterii contactilor si imbunatateste aspectul clinic.

Modalitatile terapeutice cuprind aplicarea topica a diferitelor medicamente, radioterapia si chirurgia. Fiecare tehnica poate determina formare de cicatrici sau modificari pigmentare postinflamatorii. Frecvent sunt necesare multiple interventii datorita recurentei leziunilor tratate sau a aparitiei noilor leziuni prin autoinoculare.

Alegerea tratamentului

Abordul terapeutic cel mai adecvat depinde in mare de situatia clinica. La copiii sanatosi se va incerca limitarea disconfortului. La adultii motivati pentru a trata leziunile este eficienta crioterapia sau chiuretajul. La indivizii imunocompromisi boala poate fi foarte extinsa si dificil de tratat. Se vor scoate doar leziunile cele mai suparatoare pentru pacient. In cazurile mai severe se poate incerca o terapie mai agresiva cu laser, imiquimod, antivirale sau combinatii. Terapia antiretrovirala eficienta pentru pacientii HIV face terapia pentru molluscum mai eficienta.

Cele mai folosite tratamente cuprind asocierea acidului salicilic cu acidul lactic, imiquimodul, cantaridina si chiuretajul.

Chiuretajul este cel mai eficient tratament si are rata cea mai scazuta de efecte secundare. Totusi trebuie efectuat cu anestezie locala si consuma timp. Cantaridina determina complicatii moderate datorita veziculizarii si este mai putin eficienta. Keratoliticele topice folosite sunt prea iritante pentru copii. Imiquimodul topic este mai eficient decit cantaridina dar este scump.
Se recomanda reexaminarea pacientului la 2-4 saptamini dupa tratament. Frecvent sunt necesare reinterventiile terapeutice.

Profilaxie

Cele mai multe cazuri la adolescenti si adulti sunt secundare contactului sexual. Abstinenta si selectarea atenta a partenerilor sexuali sunt importante. Ramine neclar daca prezervativele sunt eficiente in prevenirea transmiterii virale. Igiena personala buna este importanta in limitarea transmiterii. Autoinocularea poate fi rezultatul traumei, cum este barbieritul si manipularea leziunilor de catre pacient.

Prognostic

Prognosticul este in general excelent deoarece boala este benigna si auto-limitata. Rezolutia spontana apare pina in 18 luni la persoanele imunocompetente. La pacientii sanatosi, tratamentele sunt de obicei eficiente desi leziunile pot fi desfigurante si pot produce anxietate pacientului.

Recurentele apar la 35% dintre pacienti dupa vindecarea initiala. Semnificatia acestor recurente nu este cunoscuta. Ele pot reprezenta reinfectia, exacerbarea bolii sau aparitia unor noi leziuni dupa o latenta prelungita.