Navigând între poli - Curs de psihoeducație, terapie interpersonală și a bioritmurilor sociale pentru pacienții cu tulburare afectivă bipolară

Tulburarea afectivă bipolară este o condiție medicală ce constă din perioade alternative de depresie și dispoziție elevată. Incidența globală este estimată la 1% din populație, însă formele ușoare rămân deseori nediagnosticate, motiv pentru care valoarea reală este probabil mai ridicată. În SUA, se estimează că 3% din populație va suferi în timpul vieții de tulburare afectivă bipolară.

Interesul pentru această afecțiune a fost crescut încă din Antichitate. În anul 400 Î.Hr., Hipocrate folosea termenii de „melancolie” și „manie” în descrierea tulburărilor mintale. În secolul XIX, psihiatrul francez Jules Falret descrie „folie circulaire”, o tulburare în care dispoziția pacienților alternează între depresie și manie. Emil Kraepelin, în 1889, descrie „psihoza maniaco-depresivă” utilizând majoritatea criteriilor acceptate astăzi în diagnosticarea tulburării afective bipolare.

Distribuția pe sexe a bolii este echilibrată, neexistând diferențe semnificative între bărbați și femei. Bărbații sunt mai predispuși la a suferi episoade maniacale, în timp ce femeile asociază mai des episoade depresive. De asemenea, la femei, simptomele maniacale apar mai frecvent împreună cu cele depresive, definind episoadele mixte. Femeile prezintă mai des forma cu ciclare rapidă, cu mai mult de patru episoade pe an.

Tulburarea afectivă bipolară poate debuta din copilărie până în jurul vârstei de 50 de ani, vârsta medie de debut fiind 30 de ani.

Afecțiunea se asociază deseori cu tulburările anxioase, tulburarea obsesiv-compulsivă, consumul de alcool sau substanțe psihoactive.

Cauze și factori declanșatori

Studiile au demonstrat cu certitudine baza biologică și genetică a tulburării afective bipolare. Afecțiunea este cauzată atât de modificări structurale, cât și funcționale la nivelul creierului. Cele mai studiate anomalii sunt cele găsite la nivelul neurotransmițătorilor.

Studii genetice au demonstrat un risc crescut de a dezvolta tulburări afective pentru copiii părinților care suferă de tulburare afectivă bipolară. Deși este o boală ereditară, riscul de moștenire nu este 100% și variază în funcție de gradul de înrudire.

Evenimentele de viață, factorii psihologici și sociali au un rol important în declanșarea tulburării. Acționând pe fondul sensibilității structurale și funcționale, un stresor suficient de puternic poate destabiliza echilibrul și precipita simptomatologia. Acest model poate fi explicat prin metafora podului: pacienții care suferă de tulburare afectivă bipolară au un pod cu elemente vulnerabile din construcție. Mașinile ușoare, elementele stresoare gestionabile, pot trece podul fără a îl afecta, dar un vehicul suficient de greu, o traumă sau un eveniment de viață major, poate rupe podul, declanșând episodul clinic manifest.

Relația dintre factorii declanșatori și terenul sensibilizat al pacienților a fost studiata și din perspectiva teoriei haosului, oferindu-se un model matematic pentru a explica debutul episoadelor.

Diagnostic

Asociația Americană de Psihiatrie, în DSM-5, clasifică tulburarea afectivă bipolară în funcțiE De simptomatologie. Pacienții care suferă de tulburare afectivă bipolară tip I prezintă cel puțin un episod maniacal, iar cei care suferă de tulburare afectivă bipolară tip II prezintă episoade depresive și hipomaniacale, dar niciodată nu îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal.

Episodul maniacal se manifestă printr-o perioadă de minim o săptămână în care dispoziția E Expansivă sau iritabilă, nivelul de energie este crescut, pacientul prezintă stimă de sine crescută, necesar scăzut de somn, este mai vorbăreț, are fugă de idei, este distractibil, se implică în activități riscante. Funcționalitatea socială și profesională sunt afectate.

Episodul hipomaniacal durează minim 4 zile, pacientul prezentând simptome asemănătoare episodului maniacal, dar menținând funcționalitatea socială și profesională.

Episodul depresiv este caracterizat de o perioadă de minim două săptămâni în care pacientul prezintă dispoziție depresivă, pierderea interesului și a plăcerii, tulburări de alimentație, insomnie sau hipersomnie, lentoare sau agitație psihomotorie, fatigabilitate, ideație de culpabilizare, neputință, devalorizare, capacitate redusă de concentrare, ideație autolitică sau gânduri recurente de moarte. Simptomele afectează funcționalitatea socială și profesională.

Pentru a putea diagnostica tulburarea afectivă bipolară, este necesară excluderea posibilității ca simptomatologia să fie determinată de utilizarea unei substanțe sau de o condiție medicală generală.

Evoluție și prognostic

Fără intervenție medicală, episoadele maniacale pot dura până la 3 luni, iar episoadele depresive se pot remite în 6 până la 13 luni. În timpul episodului, pacienții sunt expuși riscului ideației de suicid sau a altor comportamentelor riscante.

Tulburarea afectivă bipolară este o afecțiune recurentă, pacienții suferind multiple episoade în timpul vieții. Persoanele care suferă un episod maniacal au un risc de 90% de a mai suferi un alt episod. Riscul de recidivă este de 40-50% la 2 ani și 40-85% la 4 ani. În aceste condiții, tratamentul adecvat și depistarea precoce a simptomelor sunt foarte importante.

tratament

Obiectivul principal al tratamentului este asigurarea siguranței pacientului în timpul episodului. Pentru a atinge acest deziderat, uneori este necesară spitalizarea.

Planul de tratament trebuie să țină cont de eventualele comorbidități somatice, de simptomatologia acută și de bunăstarea pe termen lung a pacientului.

Planul de tratament trebuie să se axeze pe trei paliere: farmacoterapie, psihoterapie, gestionarea evenimentelor de viață.

a) Farmacoterapia

Obiectivele principale ale tratamentului farmacologic sunt gestionarea și prevenireA Oscilațiilor dispoziționale marcate. În acest sens, prima linie de tratament este reprezentată de medicația timostabilizatoare. La nivel mondial, cel mai utilizat ortotimizant este carbonatul de litiu, cu efecte benefice atât în gestionarea episodului acut, cât și în prevenirea recurențelor. Alte substanțe folosite sunt medicațiile anticonvulsivante, cum ar fi valproatul de sodiu sau lamotrigina. În timpul episodului acut, adăugarea temporară a unui medicament din clasa benzodiazepinelor poate avea efecte benefice.

În episoadele grave, când pacienții pot asocia și simptome psihotice, se poate adăuga la schema terapeutică și un antipsihotic.

În  cazul episoadelor depresive, monoterapia cu antidepresive nu este recomandată. Antidepresivele se pot asocia timostabilizatoarelor în cazul episoadelor severe, însă necesită precauție din cauza riscului de a provoca un episod maniacal, fenomen numit viraj. În cazul pacienților cu ideație suicidară sau refuz alimentar ce pune în pericol viața, se poate utiliza terapia electroconvulsivantă.

După remiterea episodului acut, pacienții au un risc crescut de recidivă în primele șase luni, motiv pentru care se recomandă menținerea tratamentului de întreținere cel puțin pentru această durată. Deoarece tulburarea afectivă bipolară e o afecțiune cronică, cu risc mare de recădere, deseori tratamentul de întreținere este menținut pe termen nedefinit. Acestuia e recomandabil a i se putea asocia psihoterapie, cu rezultate pozitive.

b) Psihoterapia

Psihoterapia are un rol important în menținerea calității vieții pacienților care suferă de tulburare afectivă bipolară. Pacienții învață despre tulburare, să își detecteze și gestioneze simptomele, să accepte viața cu afecțiunea și achiziționează abilități și rutine care pot ajuta la prevenirea episoadelor.

Terapiile cu efecte pozitive dovedite prin studii sunt Terapia Cognitiv-Comportamentală, Terapia Interpersonală și a Ritmurilor sociale. Deși mult mai greu de cuantificat, se consideră că terapiile de profunzime  sunt benefice pentru pacienții care suferă de tulburare afectivă bipolară.

tulburarea afectivă bipolară în societate și media

Pacienții cu afecțiuni psihiatrice sunt deseori stigmatizați în societate, iar cei care suferă de tulburare afectivă bipolară nu sunt o excepție. Caracterul perceput ca fiind instabil și oscilant provoacă asocieri cu sens peiorativ. Spre exemplu, unii meteorologi caracterizează vremea instabilă ca fiind ”bipolară”.

În seriale TV și filme, personajele care suferă de tulburare afectivă bipolară prezintă deseori o imagine distorsionată a patologiei, fapt care contribuie la stigmatizare. Realitatea afecțiunii este înlocuită cu stereotipuri, reducând complexitatea umană la o serie de trăsături exagerate, prezentate cu scopul de a șoca. Chiar și atunci când simptomatologia este prezentată în mod corect, unele filme pot induce concluzii dăunătoare. În „Silver Linings Playbook”, vindecarea este prezentată ca un act de voință, minimalizând rolul managementului psihiatric. La eforturile de conștientizare a tulburării afective bipolare au contribuit personalitățile care și-au asumat în mod public afecțiunea și au contribuit la reducerea stigmei. Cel mai proeminent exemplu din ultimii ani este Carrie Fisher, interpreta prințesei Leia din Războiul Stelelor. Actrița a fost diagnosticată cu tulburare afectivă bipolară și a fost extrem de activă în a milita pentru acceptarea pacienților, pentru necesitatea tratamentului și pentru destigmatizare.

Alte personalități care au dovedit că tulburarea afectivă bipolară nu este un obstacol insurmontabil sunt Winston Churchill, care și-a denumit afecțiunea „câinele său negru”, Catherine Zeta-Jones, Sinead O’Connor, Virginia Woolf, Jackson Pollock, Vincent van Gogh, Ernest Hemingway, Herman Hesse, Edgar Allan Poe.

Numeroase fundații, cum ar fi International Bipolar Foundation luptă pentru drepturile pacienților cu tulburare afectivă bipolară. Campaniile țintesc limitarea stigmei, informarea publicului și conștientizarea necesității tratamentului. Data de 30 Martie, aniversarea nașterii lui Vincent van Gogh, a fost declarată Ziua Mondială a Tulburării Afective Bipolare.

Programul Navigând între poli: implementarea, în premieră în România, a metodelor psihosociale în tratamentul tulburării afective bipolare

Deși reprezintă baza intervențiilor în tulburarea afectivă bipolară, tratamentul medicamentos nu corectează unele arii de funcționare afectate ale pacientului. Intervențiile psihologice sunt forme specifice, validate științific, de tratament adjuvant. Sunt recomandate de majoritatea ghidurilor de specialitate și numeroase studii au dovedit beneficiile concrete aduse în toate etapele de tratament ale tulburării afective bipolare.

Formele de psihoterapie cu cele mai multe dovezi de eficacitate în tulburarea afectivă bipolară sunt psihoeducația, terapia interpersonală și a bioritmurilor sociale, terapia focusată pe familie și terapia cognitiv-comportamentală.

Psihoeducația este cea mai recomandată metodă de intervenție psihosocială, putând fi aplicată atât la nivel de grup, cât și individual. Pacienții învață despre tulburarea afectivă bipolară, cauze, tratament, prevenția apariției de noi episoade, depistarea semnelor precoce și regularizarea stilului de viață. Cea mai studiată metodă este cea dezvoltată de Colom și Vieta, bazată pe un manual standardizat de aplicare publicat în 2006.

Psihoeducația scade numărul de zile petrecute în episod acut, crește aderența la tratament și reduce stigmatizarea resimțită. Este mai eficientă în cazul pacienților cu episoade puține, motiv pentru care implicarea precoce în programele de psihoeducație este importantă.

Terapia interpersonală și a bioritmurilor sociale este o formă de psihoterapie specifică pentru tulburarea afectivă bipolară, dezvoltată de dr. Ellen Frank. Este o terapie de durată medie, individuală, derivată din terapia interpersonală și centrată pe efectele dereglărilor ritmului circadian și a relațiilor interpersonale asupra dispoziției. Terapia interpersonală și a bioritmurilor sociale crește timpul până la un nou episod, previne apariția de noi episoade, reduce ratele tentativelor de suicid și oferă perioade mai lungi de remisie.

În baza noilor direcții în tratamentul tulburării afective bipolare, care includ utilizarea intervențiilor psihologice ca adjuvant de primă linie în toate fazele afecțiunii, la Clinica Hope s-a decis demararea programului Navigând între Poli, pentru a îi ajuta pe pacienți să ”navigheze” cât mai eficient ”valurile” maniei și depresiei și pentru a evita trecerea de la ”un pol” la altul. Au fost alese cele mai eficiente două metode de psihoterapie, psihoeducația și psihoterapia interpersonală și a bioritmurilor sociale. Programul începe cu un grup de psihoeducație, cu o durată de 12 săptămâni, ținut de o echipă formată dintr-un psihiatru și un psihoterapeut. Pacienții primesc informații teoretice și învață aplicările individualizate ale acestora. Pe durata cursului, pacienții învață despre afecțiunea lor, despre cauze și factori declanșatori, despre tratament și importanța psihoterapiei. Familia pacientului poate participa la curs. Pacienții urmează apoi individual terapia interpersonală și a bioritmurilor sociale.

Rezultatele sunt încurajatoare. Aderența pacienților la tratament a crescut, s-au putut depista factorii prevestitori și simptomele precoce ale noilor episoade, ceea ce a permis evitarea apariției acestora. Majoritatea au fost mulțumiți și ar recomanda cursul altor pacienți.

În concluzie, cele mai importante beneficii ale programului sunt legate de reducerea stigmatizării, creșterea aderenței terapeutice și eficientizarea prevenției noilor episoade. Pacienții sunt încurajați să se înroleze în program cât mai repede după stabilirea diagnosticului, pentru a beneficia de eficiența maximă.

Află mai multe despre programul Navigând între Poli la Clinica Hope.