Afectiunile nervului optic
Autor: Dr. Poiata Ioana - medic primar oftalmolog
Această patologie reprezintă o parte importantă din cadrul afecţiunilor oftalmologice, deoarece nervul optic vehiculează informaţia vizuală structurată în retină până la nivelul unor formaţiuni nervoase intracraniene, care la rândul lor o resistematizează şi o transportă spre cortexul vizual. Studiul nervului optic aparţine unei subramuri a oftalmologiei, denumită neurooftalmologie; patologia lui se intersectează şi cu alte specialităţi medicale: neurologia şi neurochirurgia.
Anatomie
Nervul optic are o lungime totală de 40-55 mm, o grosime de 3-4mm şi are originea la nivelul papilei (situată la nivelul polului posterior al ochiului); el prezintă o porţiune intraorbitară, cu lungimea de 25-30 mm şi cu un traiect sinuos în formă de S (pentru a putea permite mişcările globului ocular fără a întinde nervul optic), urmată de un traiect într-un canal osos de la baza craniului (denumită porţiunea intracanaliculară); porţiunea intracraniană se termină la nivelul chiasmei, unde are loc o încrucişare parţială a fibrelor nervoase.
Fig.: Imaginea traseului nervilor optici (porţiunea intraorbitară, intracanaliculară şi încrucişarea la nivelul chiasmei).
Din punct de vedere structural, nervul optic este alcătuit din prelungirile celulelor ganglionare (denumite fibre optice) provenite de la nivelul retinei. Corpii celulelor ganglionare reprezintă unul din straturile retinei; aceste celule au un rol esenţial în sistematizarea senzaţiei luminoase în coduri de culoare, în determinarea formei obiectelor şi a limitelor acestora, în detecţia mişcării obiectelor în câmpul vizual. În compoziţia nervului optic există peste un milion de fibre nervoase care converg de pe întreaga suprafaţă a retinei într-un mod ordonat spre o structură denumită papila nervului optic şi care reprezintă de fapt zona de implantare a nervului la nivelul peretelui globului ocular.
Nervul optic este îmbrăcat de trei straturi ale meningelui şi fibrele nervoase care îl constituie capătă o teacă de mielină care are rolul de a le izola de fibrele adiacente. Fibrele nervoase se grupează în fascicule, dar dispoziţia lor pe secţiunea nervului se menţine ordonată pentru a respecta distribuţia spaţială de la nivelul retinei.
Simptomatologie
Din punct de vedere a simptomatologiei, toată gama de afecţiuni ale nervului optic se manifestă prin:
- scăderea acuităţii vizuale dacă sunt afectate fibrele provenite de la nivelul maculei, unde are loc discriminarea cea mai fină a detaliilor;
- afectarea simţului cromatic (ştergerea strălucirii sau modificarea nuanţei unei culori în comparaţie cu cea văzută de ochiul sănătos; lungimile de undă cele mai afectate sunt cele ce dau senzaţia cromatică de roşu şi de verde);
- apariţia în câmpul vizual a unor pete negre în care senzaţia vizuală dispare sau este aproape ştearsă (denumite scotoame); poziţia lor este în funcţie de localizarea fibrelor nervoase afectate;
- rareori pot apărea senzaţii luminoase descrise ca flash-uri în câmpul vizual;
- unele afecţiuni se asociază cu dureri în spatele globului ocular accentuate de mişcarea ochiului sau de cefalee.
Diagnostic
Modalităţile de diagnosticare a unei afectări a nervului optic sunt următoarele:
 discuţia cu bolnavul, din care reiese atât gama de acuze subiective, cât şi rapiditatea cu care ele s-au instalat şi au evoluat;
 determinarea acuităţii vizuale;
 studiul simţului cromatic;
 efectuarea câmpului vizual (prin metoda manuală sau computerizată) prin care se obiectivează totalitatea punctelor din spaţiul înconjurător care sunt înregistrate de retina fiecărui ochi în parte;
 examinarea fundului de ochi;
 efectuarea potenţialelor occipitale evocate (prin intermediul unor electrozi se înregistrează activitatea scoarţei cerebrale după stimularea retinei; dacă semnalul înregistrat e întârziat, mai slab sau deformat faţă de morfologia standard se poate determina localizarea şi extinderea afectării căilor nervoase);
 tomografia axială computerizată este o metodă radiografică larg utilizată prin care se obţin secţiuni fine (1-3mm) din nervul optic şi scoarţa cerebrală; se obiectivează traseul nervului optic şi eventuala modificare în aspectul acestuia-de exemplu îngroşări fuziforme în tumorile nervului optic; se vizualizează astfel şi patologia cortexului cerebral care poate însoţi afectarea căilor optice (tumori, accidente vasculare, atrofii cerebrale) cât şi afecţiunile orbitei care dau afectarea de vecinătate a nervului optic(tumori, traumatisme cu corpi străini sau fractura pereţilor osoşi ai orbitei);
 rezonanţa magnetică nucleară utilizată îndeosebi pentru studiul substanţei nervoase centrale; principiul ei constă în emisia unui puls magnetic puternic către ţesutul ţintă şi analiza semnalului primit de la acesta (deci nu se iradiază pacientul cu razeX ca în cazul tomografiei) şi imaginile obţinute sunt prezentate tot ca nişte secţiuni în tonuri de gri; această metodă diagnostichează cu precizie scleroza în plăci, o afecţiune în care se pierd porţiuni din teaca de mielina care înconjură şi izolează fibra nervoasă;
 ecografia doppler oculo-orbitară în care se studiază fluxul sângelui în vasele care irigă nervul optic şi retina;
 mai rar se efectuează angiografia carotidiană prin introducerea unei substanţe de contrast în vasele mari ale creierului printr-un cateter introdus intravascular, făcând vizibil traiectul acestora; o alternativă o reprezintă angiografia prin rezonanţa magnetică nucleară (care nu prezintă riscul manevrelor chirurgicale); se pot diagnostica dilataţii anevrismale ale carotidei, tumori vasculare, ocluzii sau îngustări ale peretelui vaselor.
Patologia nervului optic :
Vom aborda câteva afecţiuni mai frecvente.
Edemul papilar de stază
Cea mai severă afecţiune este edemul papilar de stază. Se produce un edem al fibrelor nervoase datorită creşterii presiunii intracraniene. Cauzele acestei manifestări sunt cel mai adesea tumori intracraniene, hemoragii importante, blocarea circulaţiei lichidului cefalorahidian. Afectarea nervului optic este progresivă şi se însoţeşte de alte semne clinice care sugerează hipertensiunea intracraniană: cefalee intensă, vărsături în jet. Tratamentul este de resortul neurochirurgului.
Nevrita optică
Nevrita optică poate fi unilaterală sau bilaterală. Poate fi izolată sau poate însoţi o boală demielinizantă (denumită scleroza în plăci datorită aspectului fasciculelor de fibre nervoase care pierd teaca de mielină în anumite zone). Se crede că riscul de a face o boală demielinizantă după un episod de nevrită optică este de 50%. Dacă se suspicionează acest diagnostic şi nu există alte semne neurologice este necesară afectuarea unei RMN pentru confirmare. Caracteristice pentru scleroza în plăci sunt fluctuaţiile de vedere după o baie fierbinte sau exerciţiu fizic.
Alte cauze ale nevritelor optice pot fi: nevrite de cauză virală, bacteriană sau parazitară, afecţiuni de vecinătate-sinuzită netratată, focar dentar.
În general, evoluţia nevritei este caracterizată prin progresia scăderii vederii, de gravitate variată (de la o slabă înceţoşare la pierderea totală a vederii) timp de 1-2 săptămâni însoţită la debut de dureri în spatele globului ocular la mişcarea acestuia; urmează o perioadă de recuperare lentă a acesteia timp de câteva luni. Prognosticul este bun în general, 70% din pacienţi recuperează vederea 100% şi 95% din pacienţi redobândesc peste 50% din vedere după primul atac. Tratamentul constă în administrarea în anumite situaţii clinice a unor doze foarte mari de corticosteroizi.
Neuropatia optică de cauză vasculară
Neuropatia optică ischemică reprezintă un infarct localizat la nivelul vaselor mici care irigă nervul. Se caracterizează prin scăderea bruscă a vederii şi apariţia unui scotom sau a amputării vederii în jumătatea inferioară sau superioară a câmpului vizual. Nu se însoţeşte de dureri oculare şi nu progresează, dar poate apărea şi la ochiul contralateral în anumite situaţii dacă nu se pune un diagnostic de urgenţă şi nu se iau măsuri terapeutice corespunzătoare. Afecţiunea vasculară a nervului apare cel mai frecvent la persoanele de peste 60 de ani şi este determinată de hipertensiunea arterială netratată (în 50% cazuri), diabet, afecţiuni cardiace, inflamaţii ale peretelui vascular (în special de către o afecţiune inflamatorie cu prognostic ocular sever -arterită temporală).
Premergător neuropatiei optice ischemice pot apărea atacuri cu durata de câteva minute în care apare amputarea vederii de către o perdea care cade progresiv unilateral sau bilateral cu recuperarea de asemenea treptată a vederii (amauroza fugace). Este importantă prezentarea la medic imediat ce se repetă asemenea fenomene deoarece ele semnifică o ocluzie vasculară tranzitorie care o precede pe cea definitivă. Prognosticul acestei afecţiuni este dat de nivelul de afectare iniţial, deoarece boala nu progresează dar nici nu s-a descoperit un tratament eficace. Riscul de a repeta acest accident la al doilea ochi este de 25%, dar creşte semnificativ dacă există arterită temporală.
Tumorile nervului optic
Tumorile nervului optic pot apărea la copii (este cazul glioamelor care au originea în celulele care hrănesc şi susţin fibrele nervoase) şi la adulţi (cel mai frecvent apare meningiomul, format din celulele tecilor care învelesc nervul optic). Acestea sunt tumori benigne şi se caracterizează printr-o evoluţie lentă, nedureroasă cu atrofia nervului optic şi cu împingerea progresivă a ochiului (exoftalmie). Tratamentul acestor afecţiuni este de resortul neurochirurgului care alege momentul operaţiei, tratamentul prin iradiere sau chimioterapia având în vedere că aceste afecţiuni cu evoluţie lentă pot fi doar supravegheate fără a se interveni.
Neuropatia optică toxică
O patologie din ce în ce mai des întâlnită este cea toxică. Alcoolismul şi tabagismul, cu atât mai grav când sunt asociate, pot determina afectarea nervului optic bilateral, reversibil în prima etapă, urmând ca în situaţia în care consumul continuă să devină o afectare ireversibilă.
Neuropatia optică glaucomatoasă
Glaucomul constituie de asemenea o neuropatie optică în care se produce pierderea treptată a fibrelor nervoase din cauza presiunii intraoculare crescute peste o valoare prag. Afecţiunea evoluează silenţios, nedureros şi conduce la apariţia unor scotoame în câmpul vizual care se unesc şi îngustează câmpul de vedere până la menţinerea unei insule de vedere centrale. Atunci când insula de vedere centrală dispare, se produce scăderea marcată, ireversibilă a vederii. Tratamentul medicamentos constă în administrarea unor picături antiglaucomatoase; există şi posibilitatea tratamentului laser; dacă presiunea nu poate fi controlată medicamentos sau afecţiunea progresează, se optează pentru operaţie.
Atrofia optică
Atrofia nervului optic se diagnostichează în prezenţa unei valori a papilei la examenul fundului de ochi. Poate să fie de natura congenitală, poate să urmeze unei afecţiuni a retinei sau a nervului care a distrus un număr de fibre ganglionare (nevrita optică, neuropatie optică ischemică, edem papilar de stază, traumatism al nervului optic, glaucom).
În concluzie, patologia nervului optic reprezintă un capitol important şi interesant al oftalmologiei. Diagnosticul şi tratamentul pot necesita şi consultul interdisciplinar cu solicitarea unui specialist neurolog sau neurochirurg.
Anatomie
Nervul optic are o lungime totală de 40-55 mm, o grosime de 3-4mm şi are originea la nivelul papilei (situată la nivelul polului posterior al ochiului); el prezintă o porţiune intraorbitară, cu lungimea de 25-30 mm şi cu un traiect sinuos în formă de S (pentru a putea permite mişcările globului ocular fără a întinde nervul optic), urmată de un traiect într-un canal osos de la baza craniului (denumită porţiunea intracanaliculară); porţiunea intracraniană se termină la nivelul chiasmei, unde are loc o încrucişare parţială a fibrelor nervoase.
Fig.: Imaginea traseului nervilor optici (porţiunea intraorbitară, intracanaliculară şi încrucişarea la nivelul chiasmei).
Din punct de vedere structural, nervul optic este alcătuit din prelungirile celulelor ganglionare (denumite fibre optice) provenite de la nivelul retinei. Corpii celulelor ganglionare reprezintă unul din straturile retinei; aceste celule au un rol esenţial în sistematizarea senzaţiei luminoase în coduri de culoare, în determinarea formei obiectelor şi a limitelor acestora, în detecţia mişcării obiectelor în câmpul vizual. În compoziţia nervului optic există peste un milion de fibre nervoase care converg de pe întreaga suprafaţă a retinei într-un mod ordonat spre o structură denumită papila nervului optic şi care reprezintă de fapt zona de implantare a nervului la nivelul peretelui globului ocular.
Nervul optic este îmbrăcat de trei straturi ale meningelui şi fibrele nervoase care îl constituie capătă o teacă de mielină care are rolul de a le izola de fibrele adiacente. Fibrele nervoase se grupează în fascicule, dar dispoziţia lor pe secţiunea nervului se menţine ordonată pentru a respecta distribuţia spaţială de la nivelul retinei.
Simptomatologie
Din punct de vedere a simptomatologiei, toată gama de afecţiuni ale nervului optic se manifestă prin:
- scăderea acuităţii vizuale dacă sunt afectate fibrele provenite de la nivelul maculei, unde are loc discriminarea cea mai fină a detaliilor;
- afectarea simţului cromatic (ştergerea strălucirii sau modificarea nuanţei unei culori în comparaţie cu cea văzută de ochiul sănătos; lungimile de undă cele mai afectate sunt cele ce dau senzaţia cromatică de roşu şi de verde);
- apariţia în câmpul vizual a unor pete negre în care senzaţia vizuală dispare sau este aproape ştearsă (denumite scotoame); poziţia lor este în funcţie de localizarea fibrelor nervoase afectate;
- rareori pot apărea senzaţii luminoase descrise ca flash-uri în câmpul vizual;
- unele afecţiuni se asociază cu dureri în spatele globului ocular accentuate de mişcarea ochiului sau de cefalee.
Diagnostic
Modalităţile de diagnosticare a unei afectări a nervului optic sunt următoarele:
 discuţia cu bolnavul, din care reiese atât gama de acuze subiective, cât şi rapiditatea cu care ele s-au instalat şi au evoluat;
 determinarea acuităţii vizuale;
 studiul simţului cromatic;
 efectuarea câmpului vizual (prin metoda manuală sau computerizată) prin care se obiectivează totalitatea punctelor din spaţiul înconjurător care sunt înregistrate de retina fiecărui ochi în parte;
 examinarea fundului de ochi;
 efectuarea potenţialelor occipitale evocate (prin intermediul unor electrozi se înregistrează activitatea scoarţei cerebrale după stimularea retinei; dacă semnalul înregistrat e întârziat, mai slab sau deformat faţă de morfologia standard se poate determina localizarea şi extinderea afectării căilor nervoase);
 tomografia axială computerizată este o metodă radiografică larg utilizată prin care se obţin secţiuni fine (1-3mm) din nervul optic şi scoarţa cerebrală; se obiectivează traseul nervului optic şi eventuala modificare în aspectul acestuia-de exemplu îngroşări fuziforme în tumorile nervului optic; se vizualizează astfel şi patologia cortexului cerebral care poate însoţi afectarea căilor optice (tumori, accidente vasculare, atrofii cerebrale) cât şi afecţiunile orbitei care dau afectarea de vecinătate a nervului optic(tumori, traumatisme cu corpi străini sau fractura pereţilor osoşi ai orbitei);
 rezonanţa magnetică nucleară utilizată îndeosebi pentru studiul substanţei nervoase centrale; principiul ei constă în emisia unui puls magnetic puternic către ţesutul ţintă şi analiza semnalului primit de la acesta (deci nu se iradiază pacientul cu razeX ca în cazul tomografiei) şi imaginile obţinute sunt prezentate tot ca nişte secţiuni în tonuri de gri; această metodă diagnostichează cu precizie scleroza în plăci, o afecţiune în care se pierd porţiuni din teaca de mielina care înconjură şi izolează fibra nervoasă;
 ecografia doppler oculo-orbitară în care se studiază fluxul sângelui în vasele care irigă nervul optic şi retina;
 mai rar se efectuează angiografia carotidiană prin introducerea unei substanţe de contrast în vasele mari ale creierului printr-un cateter introdus intravascular, făcând vizibil traiectul acestora; o alternativă o reprezintă angiografia prin rezonanţa magnetică nucleară (care nu prezintă riscul manevrelor chirurgicale); se pot diagnostica dilataţii anevrismale ale carotidei, tumori vasculare, ocluzii sau îngustări ale peretelui vaselor.
Patologia nervului optic :
Vom aborda câteva afecţiuni mai frecvente.
Edemul papilar de stază
Cea mai severă afecţiune este edemul papilar de stază. Se produce un edem al fibrelor nervoase datorită creşterii presiunii intracraniene. Cauzele acestei manifestări sunt cel mai adesea tumori intracraniene, hemoragii importante, blocarea circulaţiei lichidului cefalorahidian. Afectarea nervului optic este progresivă şi se însoţeşte de alte semne clinice care sugerează hipertensiunea intracraniană: cefalee intensă, vărsături în jet. Tratamentul este de resortul neurochirurgului.
Nevrita optică
Nevrita optică poate fi unilaterală sau bilaterală. Poate fi izolată sau poate însoţi o boală demielinizantă (denumită scleroza în plăci datorită aspectului fasciculelor de fibre nervoase care pierd teaca de mielină în anumite zone). Se crede că riscul de a face o boală demielinizantă după un episod de nevrită optică este de 50%. Dacă se suspicionează acest diagnostic şi nu există alte semne neurologice este necesară afectuarea unei RMN pentru confirmare. Caracteristice pentru scleroza în plăci sunt fluctuaţiile de vedere după o baie fierbinte sau exerciţiu fizic.
Alte cauze ale nevritelor optice pot fi: nevrite de cauză virală, bacteriană sau parazitară, afecţiuni de vecinătate-sinuzită netratată, focar dentar.
În general, evoluţia nevritei este caracterizată prin progresia scăderii vederii, de gravitate variată (de la o slabă înceţoşare la pierderea totală a vederii) timp de 1-2 săptămâni însoţită la debut de dureri în spatele globului ocular la mişcarea acestuia; urmează o perioadă de recuperare lentă a acesteia timp de câteva luni. Prognosticul este bun în general, 70% din pacienţi recuperează vederea 100% şi 95% din pacienţi redobândesc peste 50% din vedere după primul atac. Tratamentul constă în administrarea în anumite situaţii clinice a unor doze foarte mari de corticosteroizi.
Neuropatia optică de cauză vasculară
Neuropatia optică ischemică reprezintă un infarct localizat la nivelul vaselor mici care irigă nervul. Se caracterizează prin scăderea bruscă a vederii şi apariţia unui scotom sau a amputării vederii în jumătatea inferioară sau superioară a câmpului vizual. Nu se însoţeşte de dureri oculare şi nu progresează, dar poate apărea şi la ochiul contralateral în anumite situaţii dacă nu se pune un diagnostic de urgenţă şi nu se iau măsuri terapeutice corespunzătoare. Afecţiunea vasculară a nervului apare cel mai frecvent la persoanele de peste 60 de ani şi este determinată de hipertensiunea arterială netratată (în 50% cazuri), diabet, afecţiuni cardiace, inflamaţii ale peretelui vascular (în special de către o afecţiune inflamatorie cu prognostic ocular sever -arterită temporală).
Premergător neuropatiei optice ischemice pot apărea atacuri cu durata de câteva minute în care apare amputarea vederii de către o perdea care cade progresiv unilateral sau bilateral cu recuperarea de asemenea treptată a vederii (amauroza fugace). Este importantă prezentarea la medic imediat ce se repetă asemenea fenomene deoarece ele semnifică o ocluzie vasculară tranzitorie care o precede pe cea definitivă. Prognosticul acestei afecţiuni este dat de nivelul de afectare iniţial, deoarece boala nu progresează dar nici nu s-a descoperit un tratament eficace. Riscul de a repeta acest accident la al doilea ochi este de 25%, dar creşte semnificativ dacă există arterită temporală.
Tumorile nervului optic
Tumorile nervului optic pot apărea la copii (este cazul glioamelor care au originea în celulele care hrănesc şi susţin fibrele nervoase) şi la adulţi (cel mai frecvent apare meningiomul, format din celulele tecilor care învelesc nervul optic). Acestea sunt tumori benigne şi se caracterizează printr-o evoluţie lentă, nedureroasă cu atrofia nervului optic şi cu împingerea progresivă a ochiului (exoftalmie). Tratamentul acestor afecţiuni este de resortul neurochirurgului care alege momentul operaţiei, tratamentul prin iradiere sau chimioterapia având în vedere că aceste afecţiuni cu evoluţie lentă pot fi doar supravegheate fără a se interveni.
Neuropatia optică toxică
O patologie din ce în ce mai des întâlnită este cea toxică. Alcoolismul şi tabagismul, cu atât mai grav când sunt asociate, pot determina afectarea nervului optic bilateral, reversibil în prima etapă, urmând ca în situaţia în care consumul continuă să devină o afectare ireversibilă.
Neuropatia optică glaucomatoasă
Glaucomul constituie de asemenea o neuropatie optică în care se produce pierderea treptată a fibrelor nervoase din cauza presiunii intraoculare crescute peste o valoare prag. Afecţiunea evoluează silenţios, nedureros şi conduce la apariţia unor scotoame în câmpul vizual care se unesc şi îngustează câmpul de vedere până la menţinerea unei insule de vedere centrale. Atunci când insula de vedere centrală dispare, se produce scăderea marcată, ireversibilă a vederii. Tratamentul medicamentos constă în administrarea unor picături antiglaucomatoase; există şi posibilitatea tratamentului laser; dacă presiunea nu poate fi controlată medicamentos sau afecţiunea progresează, se optează pentru operaţie.
Atrofia optică
Atrofia nervului optic se diagnostichează în prezenţa unei valori a papilei la examenul fundului de ochi. Poate să fie de natura congenitală, poate să urmeze unei afecţiuni a retinei sau a nervului care a distrus un număr de fibre ganglionare (nevrita optică, neuropatie optică ischemică, edem papilar de stază, traumatism al nervului optic, glaucom).
În concluzie, patologia nervului optic reprezintă un capitol important şi interesant al oftalmologiei. Diagnosticul şi tratamentul pot necesita şi consultul interdisciplinar cu solicitarea unui specialist neurolog sau neurochirurg.