ROmedic Cabinete medicale Suceava Cabinete Optică medicală Optică medicală Suceava

Ambliopia

Ambliopia
Autor: dr. Cristina David
Ambliopia este definită ca o scădere a funcţiei vizuale (acuitate, sensibilitate la contrast, binocularitate) la unul sau ambii ochi ca rezultat al unei stimulări inadecvate sau anormale a sistemului vizual în perioada critică a dezvoltării vizuale. Această afectare apare doar în primii ani ai copilăriei, dar efectele sale pot fi permanente dacă nu este tratată precoce.
Perioada "critică" sau "sensibilă" în apariţia ambliopiei este copilăria în timpul căreia există o plasticitate a sistemului vizual, în special a cortexului vizual. Procesul de dezvoltare a vederii nu este complet la naştere, el continuă până aproximativ la vârsta de 6 - 9 ani. În tot acest timp, dezvoltarea normală depinde de experienţa vizuală normală. Problemele apărute în această perioadă pot conduce la anomaliii de dezvoltare atât structurale cât şi funcţionale. După perioada critică (după vârsta de 9 ani) sistemul vizual nu mai este vulnerabil să devină ambliop. De aceea, este foarte dificil, chiar imposibil să tratăm ambliopia cu succes după ce perioada critică este depăşită.

Ambliopia se clasifică după cauzele care o determină în:
1. Strabism;
2. Defocalizare optică;
3. Privarea funcţională;
4. Anomalii congenitale sau organice.

Ambliopia datorită defocalizării optice este produsă de anizometropie (asimetrie a viciilor de refracţie ale celor doi ochi), dar şi de ametropie severă bilaterală (vicii de refracţie mari, necorectate, la ambii ochi).

În anizometropie (diferenţa de dioptrii între cei doi ochi), imaginea retiniană a unui ochi este totdeauna neclară. Dacă fixaţia nu alternează, ochiul cu imaginea defocusată permanent devine incapabil să proceseze imagini de înaltă rezoluţie. Ca urmare, rivalitatea binoculară între imaginea neclară a unui ochi şi imaginea clară a celuilalt ochi, conduce la supresia imaginii neclare pentru a evita confuzia vizuală. Aceasta duce la dezvoltarea ambliopiei la ochiul permanent supresat. În absenţa strabismului, acest proces afectează numai o arie mică a câmpului vizual în regiunea foveolară unde acuitatea vizuală de grad înalt este procesată şi competiţia binoculară este slab tolerată.
Privarea funcţională se referă la ambliopie datorată leziunilor care obturează axul vizual, cum ar fi cataracta congenitală, opacităţi corneene, hemoragie în vitros sau ptoză palpebrală. Ambliopia congenitală sau organică se referă la lipsa vederii, secundară unei leziuni congenitale organice a căilor vizuale cum este colobomul retinei sau nervului optic, cicatrice maculară. Acest tip de scădere a vederii nu respectă cu adevărat definiţia ambliopiei, totuşi leziunea cauzală este identificată şi netratabilă.

Strabismul poate cauza ambliopie
Strabismul poate duce la pierderea vederii la un ochi atunci când copilul dezvoltă o preferinţă pentru a folosi un ochi în defavoarea celuilalt ochi. Datorită strabismului, ambii ochi nu pot fi utilizaţi simultan fără a crea confuzie vizuală sau diplopie (vedere dublă). Ca urmare, imaginea unui ochi trebuie înlăturată (supresie). Dacă un ochi este folosit preferenţial pentru fixarea imaginii, iar vederea celuilalt ochi este supresată continuu, ochiul nonpreferenţial va deveni ambliopic. Deşi supresia este un mecanism adaptativ şi compensator pentru a evita vederea dublă, ambliopia este o consecinţă gravă.

Denumită ambliopie strabică, acest tip de ambliopie este unilaterală şi se dezvoltă în 100% din cazuri la pacienţii cu strabism cu debut până la vârsta de 3 ani, iar tratamentul reprezintă o urgenţă.
Prevalenţa ambliopiei este estimată la 2 -5% în ţările dezvoltate şi aproximativ 10% în ţările slab dezvoltate.

Factorii medicali sau de istoric familial care plasează copiii în situaţia unui risc crescut de a avea ambliopie sunt prematuritatea, întârzierea dezvoltării sistemului nervos, părinţi cu ambliopie, factori ce conduc la creşterea de 2 - 5 ori a riscului de a dezvolta ambliopia.

Academia Americană de Oftalmologie recomandă examinarea oftalmologică a tuturor copiilor (screening vizual) la următoarele vârste:
- Primele 3 luni postnatal;
- În perioada 6 luni - 1 an;
- la 3 ani;
- la 5 ani.

Timpul optim de a diagnostica şi trata ambliopia este cât mai precoce faţă de debutul ei, dar este important să fie înainte de finalizarea perioadei critice (înaintea vârstei de 5 ani).

Este deosebit de important să detectăm ambliopia cât mai devreme în copilărie pentru că fereastra de oportunitate pentru tratamentul iniţial al ambliopiei se închide la vârsta de 5 -6 ani. Mai mult, depistarea precoce facilitează reabilitarea mai rapidă. Ambliopia recurentă ce urmează tratamentului iniţial favorabil poate fi deseori rezolvată cu succes până la vârsta de 9 ani. Depistarea precoce este dificilă pentru că ambliopia anizometropică este în general asimptomatică. Detectarea ambliopiei depinde cu precădere de programele efetive de screening vizual la copiii preşcolari. Datorită lipsei de semne exterioare vizibile, cum ar fi strabismul sau ptoza palpebrală, vârsta medie de depistare este de aproximativ 6 ani, când încep în general programele de screening iniţiate de începerea şcolii.

Screeningul vizual trebuie efectuat obligatoriu la toţi copiii la vârsta de 3 ani, de către oftalmolog sau optometrist. În ultimii ani putem realiza depistarea viciilor de refracţie şi anizometropiei la copii încă de la vârsta de 6 luni, cu ajutorul aparatului PLUSOPTIX, instrument foarte valoros în screeningul copiilor foarte mici, sesizând astfel cât mai precoce diferenţele de dioptrii între cei doi ochi şi riscul de detvoltare a ambliopiei. După examinarea vizulă a copiilor preşcolari, este necesar controlul oftalmologic înainte de începerea şcolii, apoi toţi copiii de vârstă şcolară vor fi examinaţi de oftalmolog, atent şi la defectele de acomodare educaţională ce pot fi determinate de afecţiuni oculare.
În ţările dezvoltate economic, legislaţia medicală prevede recomandarea de a se testa prin screening vizual toţi copiii de vârsta preşcolară. Datorită screeningului vizual în acest ţări, prevalenţa ambliopiei la copilul mic este cuprinsă între 2 şi 5% faţă de ţările în care nu este obligatorie efectuarea screeningul vizual la copilul mic, la care frecvenţa este 10 -12%.

Numeroase lucrări de specialitate subliniază rolul benefic al screeningului vizual la copil ca metodă de identificare a ambliopiei. Valoarea predictivă a screeningului este considerată a fi între 50 şi 70%. Importanţa screeningului vizual are o valoare mai mare în ţările cu resurse materiale scăzute, în care adresabilitatea la medic este redusă. Dacă s-ar depista precoce deficienţele vizuale la copil, cheltuielile necesare tratamentelor ulterioare ar fi mult reduse.

În afară de acuitatea vizuală, există şi alte aspecte ale funcţiei vizuale afectate de ambliopie, cum sunt vederea binoculară şi stereoacuitatea, sensibilitatea la contrast, localizarea spaţială. Calitatea vieţii pacienţilor cu ambliopie este redusă: copiii vor avea rezultate şcolare reduse, apar modificări comportamentale sau sociale.

Zone mai periferice ale câmpului vizual nu sunt afectate atât de mult. Ca urmare, aceşti pacienţi prezintă fuziune senzorială periferică şi stereopsis grosier (sindrom de monofixaţie) şi menţin o bună aliniere oculară. Hipermetropia sau astigmatismul la un singur ochi reprezintă cauza cea mai comună a ambliopiei anizometropice. O diferenţă de 1,5 dioptrii între cei doi ochi într-o hipermetropie poate determina ambliopie. O diferenţă de 1D în astigmatism va determina, de asemenea, ambliopie. Dacă există o ambliopie bilaterală, cauzele cele mai frecvente sunt nistagmusul sau ametropiile mari necorectate. Ambliopia generată de viciile de refracţie necorectate, în special cea determinată de anizometropii, împreună cu ambliopia strabică, reprezintă circa 12 - 15% din cauzele de scădere a acuităţii vizuale la copil.

Tratamentul ambliopiei
Ambliopia reprezintă o barieră în calea dezvoltării funcţiei binoculare normale. Tratamentul realizat precoce, în mica copilărie, care are scopul dezvoltării vederii monoculare, este în acelaşi timp şi un tratament al dezvoltării unei fuziuni normale şi a vederii stereoscopice.



Corecţia optică reprezintă prima etapă în tratamentul ambliopiei refractive.
Coreţia optică se poate face cu ochelari sau lentile de contact. Obiectivele principale sunt corectarea deficitului senzorial printr-o focalizare bună a imaginii pe retină şi compensarea excesului de acomodaţie pentru a menţine echilibrul motor.

Ocluzia este cea mai eficientă şi folosită metodă de tratament în ambliopie. Principiul său constă în încetarea inhibiţiei corticale permanente asupra ochiului leneş şi eliminarea funcţională a ochiului director (cu vedere mai bună) prin acoperirea acestui ochi. Ocluzia este un tratament individualizat şi trebuie urmărit îndeaproape de medicul oftalmolog, având în vedere mai mulţi parametri: ritmul ocluziei, colaborarea copilului şi a părinţilor, absenţa apariţiei unor efecte adverse. Pentru a nu dezvolta ambliopie la ochiul acoperit, un copil poate efectua ocluzie continuă pe durata zilei, după regula 1 săptămână X vârsta copilului, până la următorul control oftalmologic.

Se recomandă folosirea de pansamente adezive pe pielea feţei, hipoalergice, potrivite ca mărime pentru vârsta copilului şi care să nu lase nici o zonă liberă prin care copilul să poată privi. Părinţii trebuie să fie bine instruiţi în ceea ce priveşte modul de ocluzie, ochiul care va trebui acoperit, durata de purtare a plasturelui ocluziv. Ei trebuie să cunoască motivaţia ocluziei, iar ritmul ocluziei să fie adaptat la programul ritmic al părintelui care se va ocupa de ocluzie. Nu sunt recomandate ocluzoare de plastic plasate între ochelari şi faţa copilului, ocluzia peste ochelari şi ocluzia tip pirat.

Pansamentul adeziv se îndepărtează în fiecare seară, cu blândeţe, fără a produce leziuni la nivelul pielii, umezind bine acest plasture pentru a fi îndepărtat mai uşor. Sunt rare cazurile în care copiii sunt alergici la substanţele adezive de pe marginea pansamentului. La clinica Novaoptic părinţii pot găsi ocluzoare adezive hipoalergice produse de firme specializate, destinate copiilor foarte mici, preşcolari şi şcolari, ocluzoare în culori vesele, atractive, cu desene diferite pentru fetiţe şi băieţi, testate clinic pentru a nu produce iritaţii sau alergii tegumentare.

Durata ocluziei este individualizată în funcţie de gravitatea ambliopiei şi vârsta copilului. În cazul posibilităţii consultului permanent la copilul sub 2 ani se recomandă ocluzia timp de 80-90% din perioada de veghe a copilului, timp de 3 zile, a ochiului dominant şi ocluzia 1 zi a ochiului ambliop; la copilul peste 2 ani, se recomandă ocluzia full time (toată ziua), dar este necesar un control săptămânal. Când nu se poate efectua controlul regulat, regula aplicată este:
- la copilul sub 1 an: 3zile ocluzia ochiului dominant şi 1 zi ochiul ambliop;
- la copilul între 1 şi 3 ani: 4 zile ocluzia ochiului dominant şi 1 zi ochiul ambliop;
- la copilul între 3 şi 5 ani: 6 zile ocluzia ochiului dominant şi 1 zi ocluzia ochiului ambliop;
- la copilul peste 5 ani: ocluzia ochiului dominant 7 zile.
-
Succesul ocluziei se poate afirma atunci când acuitatea vizuală a crescut cu 2 -3 linii, când se obţine aceeaşi acuitate vizuală cu a ochiului dominant (izoacuitate)sau alternanţa liberă a fixaţiei celor 2 ochi. Succesul terapiei ocluziei este în primul rând asigurat atunci când există înţelegerea părinţilor, perseverenţa şi tenacitatea care duc la complianţa copilului (peste jumătate din cazuri nu sunt compliante la tratament). Recuperarea vederii este cu atât mai rapidă, cu cât tratamentul ambliopiei este început la vârsta mai mică, iar cooperarea părinţi - medic este mai bună.

Limita superioară de vârstă pentru ocluzie este dificil de apreciat şi trebuie stabilită pentru fiecare caz în parte. Ocluzia va fi oprită când acuitatea vizuală nu mai creşte, fapt constatat la 3 vizite succesive separate prin cel puţin 3 -4 săptămâni între ele.
 
Programare