Durerea oculara
Autor: Dr. Cristina David - medic primar oftalmolog
Durerea este unul din cele mai comune şi neplăcute simptome ale experienţei umane. Este un fenomen psihofiziologic compus din două elemente distincte:
-durerea elementară (fizică);
-durerea psihică, structurată în două componente: afectiv - emoţională şi motivaţională.
Durerea oculară poate rezulta prin stimularea fibrelor nervului trigemen oriunde la nivelul ochiului, ţesuturilor înconjurătoare, profunzimei orbitei sau bazei craniului.
O durere la nivel ocular însoţită şi de alte semne oculare poate orienta uşor diagnosticul medicului oftalmolog, dar durerea localizată în regiunea frontală sau orbitară necesită de multe ori un consult interdisciplinar.
După cauzele care o provoacă, durerea oculară se poate clasifica în 3 categorii:
- durerea legată de o cauza oculară;
- durerea asociată cu afecţiuni orbitare;
- durerea datorată unor afecţiuni cu localizare craniocerebrală.
I. Sindroame dureroase legate de o afecţiune oculară
1. Boala glaucomatoasă
Atacul acut de glaucom este o formă clinică de glaucom cu unghi închis în care în plină stare de sănătate apar dureri oculo-orbitare cu caracter brutal, foarte intense, cu iradiere craniană, uneori îmbrăcând aspectul de hemicranie.
Creşterea bruscă a presiunii intraoculare datorită închiderii unghiului, pupila mediu dilatată, edemul cornean şi congestia conjunctivală sunt semne certe de diagnostic.
Durerea din această formă de glaucom, de o violenţă extremă, se însoţeşte de alterarea stării generale, fapt ce poate crea confuzii cu edemul cerebral acut sau cu abdomenul acut. Aşadar, la apariţia unei dureri oculare intense însoţită de înroşirea ochiului şi înceţoşarea bruscă a vederii, prezentarea de urgenţă la medicul oftalmolog este esenţială deoarece, de rapiditatea stabilirii diagnosticului şi instituirii tratamentului depinde recuperarea funcţiei vizuale a ochiului respectiv.
Fig.1: Atac acut de glaucom
Pacientul necesită internare, tratament local şi general de scădere a presiunii intraoculare foarte crescute, combaterea durerii şi anxietăţii, urmat de intervenţia chirurgicală pentru glaucom.
Închiderea unghiului în glaucom poate lua şi forme cronice sau subacute şi atunci durerea se poate prezenta ca o uşoară migrenă, fără alte simptome.
Durerea se corelează cu creşterea rapidă a presiunii intraoculare şi menţinerea acesteia la valori ridicate, dar nu este întotdeauna proporţională cu valoarea presiunii.
2. Afecţiuni corneene şi conjunctivale
Corneea este una dintre cele mai bogat inervate structuri din organism, la care sensibilitatea dureroasă este de 300 până la 600 de ori mai mare decât a tegumentului. Orice agresiune la nivelul corneei ( traumatică, infecţioasă, stări alergice, scăderea secreţiei lacrimale, reacţii toxice la medicamente) poate produce o durere locală severă, percepută ca o senzaţie de corp străin, lacrimare, fotofobie şi blefarospasm spre deosebire de durerea conjunctivală care este minimă şi constantă, durerea corneană este intensă şi implică tot globul ocular.
Durerea determinată de prezenţa unui corp străin intracornean este intensă, însoţită de lacrimare, fotofobie şi roşeaţa ochiului, iar în ulcerul cornean durerea are caracter de arsură şi cedează brusc la perforarea ulcerului, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă. În toate cazurile discutate, prezentarea de urgenţă la medicul oftalmolog şi tratamentul adecvat determină calmarea durerii, evitarea complicaţiilor grave, vindecarea afecţiunii oculare fără urmări şi în final, obţinerea unei vederi bune a ochiului afectat.
3. Afecţiuni uveale
Dintre structurile oculare profunde, numai corpul ciliar este bogat inervat şi durerea este datorată în mare parte spasmului muşchiului ciliar. Ca o curiozitate, retina şi cristalinul sunt lipsite de sensibilitate dureroasă.
Dintre afecţiunile uveale, uveita anterioară (iridociclita) reprezintă sursa cea mai frecventă a durerii oculare, uneori cu exacerbare nocturnă şi iradiere la dinţi, sinusuri, ureche.
Fig.2: Uveită anterioară acută
Iridocidita se însoţeşte de înroşirea ochiului şi scăderea acuităţii vizuale, are caracter recidivant şi prin sechelele pe care le lasă poate scădea dramatic funcţia vizuală, de aceea prezentarea la medicul oftalmolog cât mai repede, la debutul bolii, este foarte importantă pentru instituirea tratamentului precoce şi recuperarea funcţiei vizuale.
4. Sclerita posterioară
Este o inflamaţie severă, distructivă care produce durere profundă ce se întinde de la ochi la orbita posterioară şi în regiunea perioculară. Prezentarea rapidă la consultaţia oftalmologică, cu tratamentul în condiţii de spitalizare vor asigura depistarea cauzei inflamatiei, calmarea durerii şi suferinţei pacientului, dar şi recuperarea integrală anatomică şi funcţionala a globului ocular.
5. Ischemia oculară
Cauzele ischemiei oculare pot fi afecţiunile locale ale ochiului, stenoza sau ocluzia carotidiană. Se caracterizează prin durere oculară intensă cu iradiere fronto-orbitară la care se asociază congestie conjunctivală, edem cornean, vase de sânge pe iris şi pupila neregulată.
Prezentarea la consultaţie, tratamentul medicamentos, chirurgical sau terapia LASER vor fi
benefice pentru conservarea funcţiei vizuale.
6. Astenopia şi spasmul acomodativ
Viciile de refracţie necorectate (hipermetropia, astigmatismul, presbiopia) pot fi cauza unui disconfort ocular, manifestat ca o durere cu iradiere frontală. În spasmul acomodativ apare cefaleea bitemporală (spre tâmple ) şi durerea oculară datorită oboselii indusă de acomodare. Se manifestă cu neclaritatea vederii la distanţă (falsa miopie) din cauza acomodării excesive.
Prin depistarea la timp şi prescrierea corecţiei optice adecvate în cazul viciilor de refracţie sau a tratamentului medical în spasmul acomodativ, vor fi evitate durerile oculare sau cefaleea, iar la copii se poate îmbunătăţi performanţa şcolară.
II. Sindroame dureroase asociate cu afecţiuni orbitare
A. Pseudotumora orbitară
Include un grup heterogen de procese inflamatorii nespecifice acute şi subacute. Dezoltarea rapidă a inflamaţiei este asociată cu un aflux de celule şi produse celulare care produc durere, dilatare vasculară şi edem. Durerea oculo-orbitară se însoţeşte de ptoza (pleoapa căzută), edemul conjunctivei (chemozis) şi vedere dublă.
B. Celulita orbitară
Este o infecţie determinată fie de traumatisme orbitare prin corp străin intraorbitar, fie prin propagare de la alte structuri vecine ca sinusuri şi dinţi. Formele uşoare sunt însoţite de o durere atenuată, iar în cazurile mai severe apare durere extremă la palpare, durere orbitară profundă exacerbată de mişcările globului ocular.
Fig.3: Celulită orbitară
Este destul de frecventă la copii, având aspectul impresionant al ochiului proeminent, cu edem al pleoapelor şi conjunctivei, durere orbitară, febră şi alterarea stării generale.
Este obligatorie prezentarea imediată la medicul oftalmolog şi ORL-ist, stabilirea cauzei inflamaţiei şi începerea tratamentului antibiotic cât mai precoce.
C. Tumorile
Tumorile orbitei, primare sau secundare, pot determina durere prin compresiunea structurilor vasculare şi nervoase, distrugerea osului, invazia ţesutului moale orbitar, incluzând şi globul ocular sau prin producerea keratitei secundare cu expunere corneană prin deplasarea anterioară a ochiului (exoftalmie).
De cele mai multe ori, asimetria oculară este primul semn pe care îl observă pacientul sau familia, ochiul mai proeminent fiind deplasat înainte de o formaţiune care se dezvoltă în orbita. Chiar dacă nu este însoţită de durere, apariţia exoftalmiei unilaterale necesită prezentare la medic fără întârziere şi efectuarea investigaţiilor imagistice (ecografie oculară şi orbitară, tomografie computerizată sau RMN) care pot orienta cu precizie diagnosticul de tumoră orbitară.
D. Boala Graves-Basedow
De obicei, durerea apare în tipul 2, inflamator, asociat cu exoftalmie, vedere dublă, retracţia pleoapelor, devierea globului ocular spre interior sau în jos. Proeminenţa oculară (exoftalmia) pe plan clinic poate însoţi evoluţia unei hipertiroidii, dar se observă adesea şi după ce tratamentul endocrinologic a normalizat hipertiroidia care este considerată vindecată. Alte afecţiuni tiroidiene ( mixedemul, tiroidita autoimună) pot de asemenea să se ănsoţească de o exoftalmie endocrină.
E. Nevrita optică
Este un termen generic care include inflamaţia şi/sau demielinizarea nervului optic. Se manifestă printr-o durere supraorbitară de la moderată la severă care se accentuează la mişcările ochiului sau la presiunea pe globul ocular. Durerea poate preceda scăderea vederii. Apare în boli demielinizante, dintre care amintim scleroza în plăci. Consultul interdisciplinar incluzând neurologia, oftalmologia şi imagistica medicală vor conduce la diagnosticul corect şi conduita terapeutică adecvată fiecărui caz în parte.
III. Sindroame dureroase datorate unor afecţiuni cu localizare cranio-cerebrală
La nivelul structurilor cranio-cerebrale, majoritatea aferentelor împrumută calea nervului trigemen ceea ce duce la frecventa localizare a durerii în regiunea fronto-oculo-orbitară.
a. Sinuzite
În sinuzite, durerea se propagă de-a lungul nervilor oftalmic şi maxilar superior şi este percepută ca o senzaţie de plenitudine constantă, persistentă şi uneori pulsatilă. Poate fi exacerbată la mişcările capului.
b. Herpes Zoster
Durerea afectează în mod normal ramura oftalmică a nervului trigemen şi poate precede cu 2-3 zile erupţia veziculară. Durerea oculară este percepută ca o arsură nevralgică, constantă şi scade treptat în intensitate. Cel mai frecvent, erupţia este localizată la nivelul frunţii.
Fig.4: Herpes Zoster oftalmic
c. Nevralgia Trigeminală
Se caracterizează prin pusee scurte de durere oculară severă, fulgerătoare care apare într-o succesiune rapidă de câteva minute şi poate fi atât de severă încât este percepută ca o tresărire sau ca un tic nervos.
d. Nevralgia occipitală
Cunoscută ca o nevrită occipitală, se prezintă ca o durere cu debut în regiunea occipitală şi iradiere spre scalp, ochi, tâmplă, faţă.
e. Afecţiuni dentare
Durerea dentară (odontalgia) se poate asocia cu lacrimare, fotofobie şi congestie conjunctivală pe fondul unei cefalee persistente şi profunde.
f. Arterita temporală
În arterita temporală sau arterita în celule gigante durerea, când este prezentă, are caracter profund, pulsatil, fiind percepută ca o senzaţie de arsură. Durerea însoţită de rigiditatea articulaţiei temporo-mandibulare sau contractura musculară şi scăderea acuităţii vizuale sugerează diagnosticul de arterită cu celule gigante.
g. Migrena oftalmică
Este un fenomen psihovizual determinat de un spasm al vaselor care irigă căile optice având ca rezultat anoxia cerebrală. Medicul oftalmolog poate preciza corect diagnosticul printr-o anamneză atentă, alegând simptome ale aurei vizuale care preced durerea: fotofobie, greaţă, alte manifestări vagale gastro-intestinale şi în general un istoric familial cu probleme similare. Fenomenele vizuale care preced şi anunţă migrena, sunt foarte intense, reprezentate de scotoame, scânteieri şi amputarea unei jumătăţi a câmpului vizual (hemianopsie), în mod caracteristic în partea opusă hemicraniei.
În concluzie:
Orice durere oculară trebuie investigată de medic.
În toate afectiunile enumerate mai sus, deşi durerea poate fi resimţită de pacient la nivel ocular sau periocular, ea de fapt provine de la structurile orbitare sau cranio-cerebrale.De aceea diagnosticarea corectă a acestor cazuri necesită colaborarea medicilor din mai multe specialităţi precum neurologie, oftalmologie, ORL, chirurgie buco-maxilo-facială şi imagistica medicală ( RMN, tomografie computerizata).
-durerea elementară (fizică);
-durerea psihică, structurată în două componente: afectiv - emoţională şi motivaţională.
Durerea oculară poate rezulta prin stimularea fibrelor nervului trigemen oriunde la nivelul ochiului, ţesuturilor înconjurătoare, profunzimei orbitei sau bazei craniului.
O durere la nivel ocular însoţită şi de alte semne oculare poate orienta uşor diagnosticul medicului oftalmolog, dar durerea localizată în regiunea frontală sau orbitară necesită de multe ori un consult interdisciplinar.
După cauzele care o provoacă, durerea oculară se poate clasifica în 3 categorii:
- durerea legată de o cauza oculară;
- durerea asociată cu afecţiuni orbitare;
- durerea datorată unor afecţiuni cu localizare craniocerebrală.
I. Sindroame dureroase legate de o afecţiune oculară
1. Boala glaucomatoasă
Atacul acut de glaucom este o formă clinică de glaucom cu unghi închis în care în plină stare de sănătate apar dureri oculo-orbitare cu caracter brutal, foarte intense, cu iradiere craniană, uneori îmbrăcând aspectul de hemicranie.
Creşterea bruscă a presiunii intraoculare datorită închiderii unghiului, pupila mediu dilatată, edemul cornean şi congestia conjunctivală sunt semne certe de diagnostic.
Durerea din această formă de glaucom, de o violenţă extremă, se însoţeşte de alterarea stării generale, fapt ce poate crea confuzii cu edemul cerebral acut sau cu abdomenul acut. Aşadar, la apariţia unei dureri oculare intense însoţită de înroşirea ochiului şi înceţoşarea bruscă a vederii, prezentarea de urgenţă la medicul oftalmolog este esenţială deoarece, de rapiditatea stabilirii diagnosticului şi instituirii tratamentului depinde recuperarea funcţiei vizuale a ochiului respectiv.
Fig.1: Atac acut de glaucom
Pacientul necesită internare, tratament local şi general de scădere a presiunii intraoculare foarte crescute, combaterea durerii şi anxietăţii, urmat de intervenţia chirurgicală pentru glaucom.
Închiderea unghiului în glaucom poate lua şi forme cronice sau subacute şi atunci durerea se poate prezenta ca o uşoară migrenă, fără alte simptome.
Durerea se corelează cu creşterea rapidă a presiunii intraoculare şi menţinerea acesteia la valori ridicate, dar nu este întotdeauna proporţională cu valoarea presiunii.
2. Afecţiuni corneene şi conjunctivale
Corneea este una dintre cele mai bogat inervate structuri din organism, la care sensibilitatea dureroasă este de 300 până la 600 de ori mai mare decât a tegumentului. Orice agresiune la nivelul corneei ( traumatică, infecţioasă, stări alergice, scăderea secreţiei lacrimale, reacţii toxice la medicamente) poate produce o durere locală severă, percepută ca o senzaţie de corp străin, lacrimare, fotofobie şi blefarospasm spre deosebire de durerea conjunctivală care este minimă şi constantă, durerea corneană este intensă şi implică tot globul ocular.
Durerea determinată de prezenţa unui corp străin intracornean este intensă, însoţită de lacrimare, fotofobie şi roşeaţa ochiului, iar în ulcerul cornean durerea are caracter de arsură şi cedează brusc la perforarea ulcerului, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă. În toate cazurile discutate, prezentarea de urgenţă la medicul oftalmolog şi tratamentul adecvat determină calmarea durerii, evitarea complicaţiilor grave, vindecarea afecţiunii oculare fără urmări şi în final, obţinerea unei vederi bune a ochiului afectat.
3. Afecţiuni uveale
Dintre structurile oculare profunde, numai corpul ciliar este bogat inervat şi durerea este datorată în mare parte spasmului muşchiului ciliar. Ca o curiozitate, retina şi cristalinul sunt lipsite de sensibilitate dureroasă.
Dintre afecţiunile uveale, uveita anterioară (iridociclita) reprezintă sursa cea mai frecventă a durerii oculare, uneori cu exacerbare nocturnă şi iradiere la dinţi, sinusuri, ureche.
Fig.2: Uveită anterioară acută
Iridocidita se însoţeşte de înroşirea ochiului şi scăderea acuităţii vizuale, are caracter recidivant şi prin sechelele pe care le lasă poate scădea dramatic funcţia vizuală, de aceea prezentarea la medicul oftalmolog cât mai repede, la debutul bolii, este foarte importantă pentru instituirea tratamentului precoce şi recuperarea funcţiei vizuale.
4. Sclerita posterioară
Este o inflamaţie severă, distructivă care produce durere profundă ce se întinde de la ochi la orbita posterioară şi în regiunea perioculară. Prezentarea rapidă la consultaţia oftalmologică, cu tratamentul în condiţii de spitalizare vor asigura depistarea cauzei inflamatiei, calmarea durerii şi suferinţei pacientului, dar şi recuperarea integrală anatomică şi funcţionala a globului ocular.
5. Ischemia oculară
Cauzele ischemiei oculare pot fi afecţiunile locale ale ochiului, stenoza sau ocluzia carotidiană. Se caracterizează prin durere oculară intensă cu iradiere fronto-orbitară la care se asociază congestie conjunctivală, edem cornean, vase de sânge pe iris şi pupila neregulată.
Prezentarea la consultaţie, tratamentul medicamentos, chirurgical sau terapia LASER vor fi
benefice pentru conservarea funcţiei vizuale.
6. Astenopia şi spasmul acomodativ
Viciile de refracţie necorectate (hipermetropia, astigmatismul, presbiopia) pot fi cauza unui disconfort ocular, manifestat ca o durere cu iradiere frontală. În spasmul acomodativ apare cefaleea bitemporală (spre tâmple ) şi durerea oculară datorită oboselii indusă de acomodare. Se manifestă cu neclaritatea vederii la distanţă (falsa miopie) din cauza acomodării excesive.
Prin depistarea la timp şi prescrierea corecţiei optice adecvate în cazul viciilor de refracţie sau a tratamentului medical în spasmul acomodativ, vor fi evitate durerile oculare sau cefaleea, iar la copii se poate îmbunătăţi performanţa şcolară.
II. Sindroame dureroase asociate cu afecţiuni orbitare
A. Pseudotumora orbitară
Include un grup heterogen de procese inflamatorii nespecifice acute şi subacute. Dezoltarea rapidă a inflamaţiei este asociată cu un aflux de celule şi produse celulare care produc durere, dilatare vasculară şi edem. Durerea oculo-orbitară se însoţeşte de ptoza (pleoapa căzută), edemul conjunctivei (chemozis) şi vedere dublă.
B. Celulita orbitară
Este o infecţie determinată fie de traumatisme orbitare prin corp străin intraorbitar, fie prin propagare de la alte structuri vecine ca sinusuri şi dinţi. Formele uşoare sunt însoţite de o durere atenuată, iar în cazurile mai severe apare durere extremă la palpare, durere orbitară profundă exacerbată de mişcările globului ocular.
Fig.3: Celulită orbitară
Este destul de frecventă la copii, având aspectul impresionant al ochiului proeminent, cu edem al pleoapelor şi conjunctivei, durere orbitară, febră şi alterarea stării generale.
Este obligatorie prezentarea imediată la medicul oftalmolog şi ORL-ist, stabilirea cauzei inflamaţiei şi începerea tratamentului antibiotic cât mai precoce.
C. Tumorile
Tumorile orbitei, primare sau secundare, pot determina durere prin compresiunea structurilor vasculare şi nervoase, distrugerea osului, invazia ţesutului moale orbitar, incluzând şi globul ocular sau prin producerea keratitei secundare cu expunere corneană prin deplasarea anterioară a ochiului (exoftalmie).
De cele mai multe ori, asimetria oculară este primul semn pe care îl observă pacientul sau familia, ochiul mai proeminent fiind deplasat înainte de o formaţiune care se dezvoltă în orbita. Chiar dacă nu este însoţită de durere, apariţia exoftalmiei unilaterale necesită prezentare la medic fără întârziere şi efectuarea investigaţiilor imagistice (ecografie oculară şi orbitară, tomografie computerizată sau RMN) care pot orienta cu precizie diagnosticul de tumoră orbitară.
D. Boala Graves-Basedow
De obicei, durerea apare în tipul 2, inflamator, asociat cu exoftalmie, vedere dublă, retracţia pleoapelor, devierea globului ocular spre interior sau în jos. Proeminenţa oculară (exoftalmia) pe plan clinic poate însoţi evoluţia unei hipertiroidii, dar se observă adesea şi după ce tratamentul endocrinologic a normalizat hipertiroidia care este considerată vindecată. Alte afecţiuni tiroidiene ( mixedemul, tiroidita autoimună) pot de asemenea să se ănsoţească de o exoftalmie endocrină.
E. Nevrita optică
Este un termen generic care include inflamaţia şi/sau demielinizarea nervului optic. Se manifestă printr-o durere supraorbitară de la moderată la severă care se accentuează la mişcările ochiului sau la presiunea pe globul ocular. Durerea poate preceda scăderea vederii. Apare în boli demielinizante, dintre care amintim scleroza în plăci. Consultul interdisciplinar incluzând neurologia, oftalmologia şi imagistica medicală vor conduce la diagnosticul corect şi conduita terapeutică adecvată fiecărui caz în parte.
III. Sindroame dureroase datorate unor afecţiuni cu localizare cranio-cerebrală
La nivelul structurilor cranio-cerebrale, majoritatea aferentelor împrumută calea nervului trigemen ceea ce duce la frecventa localizare a durerii în regiunea fronto-oculo-orbitară.
a. Sinuzite
În sinuzite, durerea se propagă de-a lungul nervilor oftalmic şi maxilar superior şi este percepută ca o senzaţie de plenitudine constantă, persistentă şi uneori pulsatilă. Poate fi exacerbată la mişcările capului.
b. Herpes Zoster
Durerea afectează în mod normal ramura oftalmică a nervului trigemen şi poate precede cu 2-3 zile erupţia veziculară. Durerea oculară este percepută ca o arsură nevralgică, constantă şi scade treptat în intensitate. Cel mai frecvent, erupţia este localizată la nivelul frunţii.
Fig.4: Herpes Zoster oftalmic
c. Nevralgia Trigeminală
Se caracterizează prin pusee scurte de durere oculară severă, fulgerătoare care apare într-o succesiune rapidă de câteva minute şi poate fi atât de severă încât este percepută ca o tresărire sau ca un tic nervos.
d. Nevralgia occipitală
Cunoscută ca o nevrită occipitală, se prezintă ca o durere cu debut în regiunea occipitală şi iradiere spre scalp, ochi, tâmplă, faţă.
e. Afecţiuni dentare
Durerea dentară (odontalgia) se poate asocia cu lacrimare, fotofobie şi congestie conjunctivală pe fondul unei cefalee persistente şi profunde.
f. Arterita temporală
În arterita temporală sau arterita în celule gigante durerea, când este prezentă, are caracter profund, pulsatil, fiind percepută ca o senzaţie de arsură. Durerea însoţită de rigiditatea articulaţiei temporo-mandibulare sau contractura musculară şi scăderea acuităţii vizuale sugerează diagnosticul de arterită cu celule gigante.
g. Migrena oftalmică
Este un fenomen psihovizual determinat de un spasm al vaselor care irigă căile optice având ca rezultat anoxia cerebrală. Medicul oftalmolog poate preciza corect diagnosticul printr-o anamneză atentă, alegând simptome ale aurei vizuale care preced durerea: fotofobie, greaţă, alte manifestări vagale gastro-intestinale şi în general un istoric familial cu probleme similare. Fenomenele vizuale care preced şi anunţă migrena, sunt foarte intense, reprezentate de scotoame, scânteieri şi amputarea unei jumătăţi a câmpului vizual (hemianopsie), în mod caracteristic în partea opusă hemicraniei.
În concluzie:
Orice durere oculară trebuie investigată de medic.
În toate afectiunile enumerate mai sus, deşi durerea poate fi resimţită de pacient la nivel ocular sau periocular, ea de fapt provine de la structurile orbitare sau cranio-cerebrale.De aceea diagnosticarea corectă a acestor cazuri necesită colaborarea medicilor din mai multe specialităţi precum neurologie, oftalmologie, ORL, chirurgie buco-maxilo-facială şi imagistica medicală ( RMN, tomografie computerizata).