Obstrucţia congenitală a canalului lacrimo-nazal
Autor: dr. Cristina David
ASPECTUL CLINIC
Această afecţiune este de departe cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil (în proporţie de 6%), dar şi cea mai controversată din punct de vedere a manierei de tratament. Afecţiunea rezultă dintr-un defect de perforare a părţii inferioare a canalului lacrimo-nazal şi constă în persistenţa unui diafragm obturator subţire (valvula Hasner), ce blochează extremitatea inferioară a canalului, rezultând o absenţă a drenajului lacrimal. Această valvulă se resoarbe în mod normal, în luna a 7-a sau a 8-a de viaţă intrauterină.
Obstrucţia congenitală a canalului lacrimo-nazal se manifestă prin apariţia la copilul nou-născut după o lună de zile de la naştere a unei lăcrimări persistente uşor mucoasă, mai frecvent unilaterală (86,6%) şi pe partea stângă, însoţită de fenomene infecţioase repetate.
Apare prin iritarea mucoasei canalului lacrimo-nazal şi a sacului lacrimal, proximal de blocajul realizat, astfel încât se produce mai mult mucus care contribuie la realizarea aspectului clinic de conjunctivită bacteriană. În majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune foarte uşor pe baza istoricului şi a examenului clinic, pe caracterul recidivant al lăcrimării şi al infecţiei, pe prezenţa de secreţie în unghiul intern al ochiului şi pe un reflux al unei secreţii muco-purulente, în cantitate variabilă, prin punctele lacrimale, mai ales la presiunea în regiunea sacului lacrimal.
Simptomatologia este mult mai evidenţtă după ce copilul se trezeşte din somn, câteodată părinţii fiind nevoiţi să îndepărteze mucusul uscat depus pe gene, astfel încât copilul să poată deschide ochiul afectat.
Ochiul este umed în permanenţă ca şi cum copilul s-ar pregăti să plângă, prezenţa scurgerii lacrimilor pe obraz, respectiv a epiforei, fiind un simptom major. Acest simptom este mai evident iarna, când bate vântul sau atunci când copilul este scos la plimbare.
Aproape întotdeauna este prezent la nivelul ochiului un menisc format din lacrimi vizibilla joncţiunea dintre marginea posterioară a pleaopei inferioare şi globul ocular. Prezenţa în istoricul pacientului a secreţiilor muco-purulente pe suprafaţa ochiului este un semn semnificativ în stabilirea diagnosticuliu precum şi în identificarea nivelului la care se află blocajul şi anume, distal de sacul lacrimal, la nivelul ductului.
Diagnosticul este confirmat de incapacitatea recuperării din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival. Această probă este necesară în cazul în care există dubii cu privire la stabilirea diagnosticului, semnele şi simptomele fiind foarte caracteristice.
COMPLICAÈšIILE OBSTRUCÈšIEI
Netratată, această afecţiune se poate complica cu: dacriocistită acută sau cronică, pericistită, celulită preseptală sau mucocel închistat.
Dacriocistita acută constituie o complicaţie care poate surveni fără simptome prealabile, datorită unor cauze adjuvante: suprainfecţie nazală, infecţii generale, gripa sau traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv, igienă locală defectuasă sau uneori fără o cauză aparentă. Clinic, pacientul prezintă o tumefiere eritematoasă şi dureroasă dezvoltată sub tendonul cantal intern, iar pielea este roşie, caldă şi întinsă. Conjunctivita este hiperemică, copilul prezentând dureri vii traduse prin agitaţie şi plâns, deşi tumefierea poate fi uneori moderată. Importanţa durerilor se poate explica printr-o intensitate a procesului infecţios şi o distensie rapidă a sacului lacrimal.
1. Dacriocistita cronică este rezultatul unei infecţii subclinice, secundare obstrucţiei canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamaţia mucoasei conjunctivale şi nazale favorizează dezvoltarea microbiană. Clinic, ochiul este congestionat şi lăcrimos.
Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de mucus, iar marginea punctelor lacrimale este edematoasă. Presiunea asupra regiunii presaculare face să reflueze mucusul prin punctele lacrimale în fundul de sac conjunctival inferior. Mucoasa nazală este iritată în vecinătatea ostiumului canalului lacrimo-nazal. Există două forme clinice: dacriocistita cronică catarală şi dacriocistita cronică supurativă.
2. Pericistita este o fază mai avansată a dacriocistitei acute sau cronice în care inflamaţia depăşeşte peretele sacului lacrimal şi în care edemul localizat la nivelul unghiului intern difuzează la pleoapa inferioară, regiunea geniană sau nas. ţesuturile din unghiul intern sunt congestionate, dure şi calde. Se poate însoţi de o adenopatie submaxilară, edem palpebral, chemozis şi chiar ptoză.
Copilul poate fi febril şi testele de laborator sunt modificate (VSH crescut şi polimorfonucleare în cantitate mai mare).
3. Celulita preseptală se caracterizează printr-un edem palpebral marcat, tegumente congestionate, durere spontană şi la palpare. Copilul nu poate să deschidă ochiul deşi motilitatea oculară nu este modificată.
Un element esenţial ce face diagnosticul diferenţial cu celulita orbitară este faptul că pacientul este afebril.
4. Mucocelul închistat: pe plan fiziopatologic, poate să succeadă unuia sau mai multor episoade de dacriocistită acută şi invers. Se caracterizează printr-o distensie a sacului care provoacă o ectazie a lojei lacrimale. Tumefierea este nedureroasă (spontan şi la palpare), iar presiunea asupra sacului nu deprimă acel mucocel şi nu obţine un reflux muco-purulent, ceea ce traduce existenţa a două obstacole, unul la nivelul lui Hasner, altul la nivelul coletului inferior al sacului, celălalt în canalul lacrimo-nazal.
TRATAMENT
1. Tratament conservator
Există divergenţe cu privire la rezolvarea spontană, prin tratament conservator sau cu ajutorul unei intervenţii chirurgicale pentru această afecţiune.
Conduita terapeutică iniţială constă în administrarea de antibiotice locale, cel mai frecvent prin instilaţii oculare, pentru a stăpâni componenţa infecţioasă şi realizarea masajului sacului lacrimal de câteva ori pe zi. Această tehnică a fost descrisă prima oară în 193de către Creiger, iar valabilitatea acestei metode a fost dovedită de lipsa tratamentelor chirurgicale.
Tehnica constă în masarea sacului lacrimal din afară spre nazal şi de sus în jos, ceea ce determină o presiune hidrostatică ce poate rupe membrana care determină obstrucţia canalului lacrimo-nazal.
Înainte de masaj se instilează un antibiotic (tobramicină, netilmicină, ofloxacină), iar rata instilaţiilor diferă în funcţie de severitatea secreţiei muco-purulente. Unii autori susţin rezoluţia afecţiunii numai prin tratament medical (în 90% din cazuri), tratament preferat de asemenea şi de majoritatea părinţilor, care nu doresc a supune copilul unei proceduri chirurgicale.
2. Tratamentul chirurgical
a) În cazul nesoluţionării afecţiunii prin tratament medical conservator, se recomandă sondarea căilor lacrimale, sub anestezie generală, decizie influenţată de mai mulţi factori: experienţa în acest tratament a medicului, tipul de anestezie disponibil pentru copilul mic, părerea familiei şi efectul tratamentului medical efectuat în prealabil.
Sonda Bowman este trecută, de obicei, prin punctul lacrimal superior pentru a se reduce posibilitatea lăcrimării care să interfere cu sondajul pleoapei inferioare. Trebuie confirmată pătrunderea sondei în cavitatea nazală. Unii medici preferă ca sodarea să fie urmată de o irigaţie cu soluţie de fluoresceină pentru a verifica dacă există permeabilitatea căilor lacrimale.
După sondaj se recomandă instilarea unui colir cu antibiotice timp de 7-10 zile şi masajul sacului lacrimal. La pacienţii la care persistă semnele şi simptomele şi după sondare, majoritatea oftalmologilor încearcă o nouă sondare de mai multe ori, de obicei cu sonde mai groase, combinată cu fracturarea cornetului nazal inferior.
Eşecul se datorează de obicei unei structuri anatomic defectuoase a canalului lacrimo-nazal. Aproximativ 90% din copii sunt vindecaţi după prima cateterizare, iar mai mult de 6% după cea de a doua intervenţie. În cazul eşecului acesteia se va recurge la intubaţia cu sondă de silicon sub anestezie generală. Complicaţiile cateterismului căilor lacrimale pot fi: sângerarea (1-2%), infecţii (5-10% din cazuri în a 4-a zi postoperator) sau ruptura punctului sau canaliculului lacrimal.
Această afecţiune este de departe cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil (în proporţie de 6%), dar şi cea mai controversată din punct de vedere a manierei de tratament. Afecţiunea rezultă dintr-un defect de perforare a părţii inferioare a canalului lacrimo-nazal şi constă în persistenţa unui diafragm obturator subţire (valvula Hasner), ce blochează extremitatea inferioară a canalului, rezultând o absenţă a drenajului lacrimal. Această valvulă se resoarbe în mod normal, în luna a 7-a sau a 8-a de viaţă intrauterină.
Obstrucţia congenitală a canalului lacrimo-nazal se manifestă prin apariţia la copilul nou-născut după o lună de zile de la naştere a unei lăcrimări persistente uşor mucoasă, mai frecvent unilaterală (86,6%) şi pe partea stângă, însoţită de fenomene infecţioase repetate.
Apare prin iritarea mucoasei canalului lacrimo-nazal şi a sacului lacrimal, proximal de blocajul realizat, astfel încât se produce mai mult mucus care contribuie la realizarea aspectului clinic de conjunctivită bacteriană. În majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune foarte uşor pe baza istoricului şi a examenului clinic, pe caracterul recidivant al lăcrimării şi al infecţiei, pe prezenţa de secreţie în unghiul intern al ochiului şi pe un reflux al unei secreţii muco-purulente, în cantitate variabilă, prin punctele lacrimale, mai ales la presiunea în regiunea sacului lacrimal.
Simptomatologia este mult mai evidenţtă după ce copilul se trezeşte din somn, câteodată părinţii fiind nevoiţi să îndepărteze mucusul uscat depus pe gene, astfel încât copilul să poată deschide ochiul afectat.
Ochiul este umed în permanenţă ca şi cum copilul s-ar pregăti să plângă, prezenţa scurgerii lacrimilor pe obraz, respectiv a epiforei, fiind un simptom major. Acest simptom este mai evident iarna, când bate vântul sau atunci când copilul este scos la plimbare.
Aproape întotdeauna este prezent la nivelul ochiului un menisc format din lacrimi vizibilla joncţiunea dintre marginea posterioară a pleaopei inferioare şi globul ocular. Prezenţa în istoricul pacientului a secreţiilor muco-purulente pe suprafaţa ochiului este un semn semnificativ în stabilirea diagnosticuliu precum şi în identificarea nivelului la care se află blocajul şi anume, distal de sacul lacrimal, la nivelul ductului.
Diagnosticul este confirmat de incapacitatea recuperării din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival. Această probă este necesară în cazul în care există dubii cu privire la stabilirea diagnosticului, semnele şi simptomele fiind foarte caracteristice.
COMPLICAÈšIILE OBSTRUCÈšIEI
Netratată, această afecţiune se poate complica cu: dacriocistită acută sau cronică, pericistită, celulită preseptală sau mucocel închistat.
Dacriocistita acută constituie o complicaţie care poate surveni fără simptome prealabile, datorită unor cauze adjuvante: suprainfecţie nazală, infecţii generale, gripa sau traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv, igienă locală defectuasă sau uneori fără o cauză aparentă. Clinic, pacientul prezintă o tumefiere eritematoasă şi dureroasă dezvoltată sub tendonul cantal intern, iar pielea este roşie, caldă şi întinsă. Conjunctivita este hiperemică, copilul prezentând dureri vii traduse prin agitaţie şi plâns, deşi tumefierea poate fi uneori moderată. Importanţa durerilor se poate explica printr-o intensitate a procesului infecţios şi o distensie rapidă a sacului lacrimal.
1. Dacriocistita cronică este rezultatul unei infecţii subclinice, secundare obstrucţiei canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamaţia mucoasei conjunctivale şi nazale favorizează dezvoltarea microbiană. Clinic, ochiul este congestionat şi lăcrimos.
Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de mucus, iar marginea punctelor lacrimale este edematoasă. Presiunea asupra regiunii presaculare face să reflueze mucusul prin punctele lacrimale în fundul de sac conjunctival inferior. Mucoasa nazală este iritată în vecinătatea ostiumului canalului lacrimo-nazal. Există două forme clinice: dacriocistita cronică catarală şi dacriocistita cronică supurativă.
2. Pericistita este o fază mai avansată a dacriocistitei acute sau cronice în care inflamaţia depăşeşte peretele sacului lacrimal şi în care edemul localizat la nivelul unghiului intern difuzează la pleoapa inferioară, regiunea geniană sau nas. ţesuturile din unghiul intern sunt congestionate, dure şi calde. Se poate însoţi de o adenopatie submaxilară, edem palpebral, chemozis şi chiar ptoză.
Copilul poate fi febril şi testele de laborator sunt modificate (VSH crescut şi polimorfonucleare în cantitate mai mare).
3. Celulita preseptală se caracterizează printr-un edem palpebral marcat, tegumente congestionate, durere spontană şi la palpare. Copilul nu poate să deschidă ochiul deşi motilitatea oculară nu este modificată.
Un element esenţial ce face diagnosticul diferenţial cu celulita orbitară este faptul că pacientul este afebril.
4. Mucocelul închistat: pe plan fiziopatologic, poate să succeadă unuia sau mai multor episoade de dacriocistită acută şi invers. Se caracterizează printr-o distensie a sacului care provoacă o ectazie a lojei lacrimale. Tumefierea este nedureroasă (spontan şi la palpare), iar presiunea asupra sacului nu deprimă acel mucocel şi nu obţine un reflux muco-purulent, ceea ce traduce existenţa a două obstacole, unul la nivelul lui Hasner, altul la nivelul coletului inferior al sacului, celălalt în canalul lacrimo-nazal.
TRATAMENT
1. Tratament conservator
Există divergenţe cu privire la rezolvarea spontană, prin tratament conservator sau cu ajutorul unei intervenţii chirurgicale pentru această afecţiune.
Conduita terapeutică iniţială constă în administrarea de antibiotice locale, cel mai frecvent prin instilaţii oculare, pentru a stăpâni componenţa infecţioasă şi realizarea masajului sacului lacrimal de câteva ori pe zi. Această tehnică a fost descrisă prima oară în 193de către Creiger, iar valabilitatea acestei metode a fost dovedită de lipsa tratamentelor chirurgicale.
Tehnica constă în masarea sacului lacrimal din afară spre nazal şi de sus în jos, ceea ce determină o presiune hidrostatică ce poate rupe membrana care determină obstrucţia canalului lacrimo-nazal.
Înainte de masaj se instilează un antibiotic (tobramicină, netilmicină, ofloxacină), iar rata instilaţiilor diferă în funcţie de severitatea secreţiei muco-purulente. Unii autori susţin rezoluţia afecţiunii numai prin tratament medical (în 90% din cazuri), tratament preferat de asemenea şi de majoritatea părinţilor, care nu doresc a supune copilul unei proceduri chirurgicale.
2. Tratamentul chirurgical
a) În cazul nesoluţionării afecţiunii prin tratament medical conservator, se recomandă sondarea căilor lacrimale, sub anestezie generală, decizie influenţată de mai mulţi factori: experienţa în acest tratament a medicului, tipul de anestezie disponibil pentru copilul mic, părerea familiei şi efectul tratamentului medical efectuat în prealabil.
Sonda Bowman este trecută, de obicei, prin punctul lacrimal superior pentru a se reduce posibilitatea lăcrimării care să interfere cu sondajul pleoapei inferioare. Trebuie confirmată pătrunderea sondei în cavitatea nazală. Unii medici preferă ca sodarea să fie urmată de o irigaţie cu soluţie de fluoresceină pentru a verifica dacă există permeabilitatea căilor lacrimale.
După sondaj se recomandă instilarea unui colir cu antibiotice timp de 7-10 zile şi masajul sacului lacrimal. La pacienţii la care persistă semnele şi simptomele şi după sondare, majoritatea oftalmologilor încearcă o nouă sondare de mai multe ori, de obicei cu sonde mai groase, combinată cu fracturarea cornetului nazal inferior.
Eşecul se datorează de obicei unei structuri anatomic defectuoase a canalului lacrimo-nazal. Aproximativ 90% din copii sunt vindecaţi după prima cateterizare, iar mai mult de 6% după cea de a doua intervenţie. În cazul eşecului acesteia se va recurge la intubaţia cu sondă de silicon sub anestezie generală. Complicaţiile cateterismului căilor lacrimale pot fi: sângerarea (1-2%), infecţii (5-10% din cazuri în a 4-a zi postoperator) sau ruptura punctului sau canaliculului lacrimal.