Paralizia de corzi vocale

Paralizia corzilor vocale reprezinta slabiciunea unilaterala sau bilaterala a corzilor vocale. Simptomele cuprind raguseala, oboseala vocala, reducere usoara sau moderata a volumului vocal, durere in git la vorbire, scurtarea respiratiei, aspiratia alimentelor sau a lichidelor in trahee cu tuse frecventa si in cazuri extreme poate determina deces. Paralizia corzilor vocale poate avea un impact sever asupra vietii de zi cu zi, alegerii locului de munca, interactiunilor sociale.

Reducerea mobilitatii corzilor vocale poate diminua eficacitatea tusei, deglutitiei sau a stranutului in inlaturarea mucozitatilor din zona laringelui. Acumularea secundara poate permite colonizare virala sau bacteriana cu tendinta ridicata pentru infectii si disconfort in git.

Unele cauze de paralizie vocala cuprind infectia virala, cancerul sau tumorile care preseaza nervul laringian recurrent, tumorile intramusculare care limiteaza miscarea faldurilor vocale, trauma, compresiunea nervului corzilor vocale prin intubare sau reflux laringofaringian. Chirurgia cardiaca reprezinta un factor de risc pentru functia vocala normala deoarece nervii vocali se afla linga inima. Distrugerea acestor nervi are efecte secundare importante. Nervul laringian recurent are traiect in proximitate strinsa cu glanda tiroida determinind raguseala datorita paraliziei partiale ca efect secundar in chirurgia tiroidei. Pareza poate apare si fara cauze cunoscute-idiopatica.

Conditia este diagnosticata observind absenta miscarii unei corzi sau ambelor corzi vocale cu laringoscopul. Electromiografia poate fi folosita pentru a masura semnalul neuromuscular de la creier la muschii care controleaza corzile.

Acest diagnostic se poate pune de catre un laringoscopist sau otolaringolog. In cazuri care implica inflamatia, recuperarea miscarii normale a corzilor vocale poate fi spontana.

Debutul disfunctiei vocale poate sa nu fie legata de un eveniment de suprasolicitare vocala sau o conditie medicala evidenta. Evenimentele emotionale recente pot fi implicate in diminuarea puterii corzilor vocale si a controlului acestora. Permitind trecerea timpului fara a folosi vocea este un abord indicat in refacerea vocala.

In cazul unei slabiciuni semnificative vocale chirurgia poate medializa temporar sau permanent corzile vocale. Aceasta procedura va misca mecanic corzile spre mijloc pentru a permite o deschidere mai puternica a acestora si a forma o voce mai tare. Injectia de grasime animal purificata este o masura temporara de a efectua medializarea. Insertia chirurgicala a nasturilor din silicon sculptat sau alte substante din plastic deformabile in peretele tracheal va permite medializarea corzilor. Procedura poate fi efectuata unilateral sau bilateral.

Fiziologia corzilor vocale

Functia normala a corzilor vocale se bazeaza pe inchiderea faldurilor vocale glotale care rezulta prin adductia bilaterala a faldurilor. Normal, acest fenomen alaturi de fluxul de aer subglottic creste vibratia faldurilor vocale. Paralizia unilaterala a corzilor vocale determina incompetent glotala partial sau completa cu vibratii slabe sau absente ale faldurilor si disfonie. Tensiunea semnificativa musculara este observata in laringe ca mecanism compensator pentru esecul glutei. Pacientii descriu durere in git dupa folosirea vocii datorita tensiunii musculare excesive.

Cauze si factori de risc

Leziunile chirurgicale secundare care determina paralizia corzilor vocale cuprind chirurgia tiroidiana, chirurgia discurilor cervicale anterioara, chirurgia carotidiana sau cea toracica. Invazia maligna a vagului sau laringelului recurent poate apare in tumorile de baza de craniu, cancer tiroidian, cancer pulmonary, esofagian si metastaze mediastinale. Cind nu se descopera o etiologie clara a paraliziei aceasta este clasificata drept idiopatica. Aceste cazuri pot fi atribuite unui proces viral sau inflamator, dar este de obicei un diagnostic de prezumtie.

Semne si simptome

Paralizia corzilor vocale apare prin disfunctia nervului laringian recurent sau a celui vag care inerveaza laringele. Determina caracteristica voce ragusita acompaniata de tulburari ale deglutitiei, tuse slaba si senzatia de scurtare a respiratiei. Aceasta este o cauza comuna de raguseala neurogena. Cind paralizia este adecvat evaluata si tratata vocea normala este de obicei recuperata.

Paralizia unilaterala a corzilor vocale apare mai ales dupa o leziune chirurgicala a nervului vag sau laringian recurent. De aceea un istoric al interventiilor chirurgicale in zona capului, gitului sau toracelui trebuie obtinut. Tiroidectomia, endarterectomia carotidiana, chirurgia coloanei spinale anterioare, chirurgia toracica sau mediastinala determina cel mai adesea paralizie unilaterala a corzilor vocale.

Pacientii cu aceasta conditie prezinta tipic un debut brusc al disfoniei respirante, slabe cu tonuri joase. In unele cazuri totusi, disfonia poate fi cu tonuri inalte datorita compensarii vocale. Frecvent paralizia unilaterala este asociata cu disfagia, mai ales pentru lichide deoarece incompententa glotica poate conduce la aspiratie, intilnita mai ales in leziunile inalte ale vagului cu paralizie a nervului laringian recurent si a laringeului superior. Cel din urma determina anestezie semnificativa a faringelui contribuind la disfagie si risc crescut de aspiratie.

Pacientii cu paralizie unilaterala a corzilor vocale raporteaza scurtarea respiratiei sau senzatie de fuga a aerului. Asupra functiei pulmonare impactul este mic, totusi datorita incompetentei glotice acestia experimenteaza scurtarea respiratiei si fuga aerului in timpul vorbirii. Inchiderea glutei care permite o tuse puternica este de asemenea compromisa, astfel pacientii raportind o tuse slaba, fara succes.

Diagnostic

Studii imagistice:
Desi este rar obtinuta astazi pentru paralizia corzilor vocale, radiografia toracica poate fi prima investigatie pentru evaluarea paraliziei idiopatice. Se poate observa o neoplazie toracica drept cauza a paraliziei, o tumora Pancoast, o masa mediastinala sau chiar o cardiomegalie mesiva. Cea din urma este considerata cauza a paraliziei unilaterale cind largirea atriului sting determina leziuni ale nervului laringian recurent sting.
Scanarea CT sau RMN trebuie efectuata ca parte a investigatiilor paraliziei unilaterale de corzi vocale de cauza necunoscuta. Imaginea trebuie sa cuprinda intreagul traiect al vagului/ laringeului recurent implicat. O paralizie stinga unilaterala necesita imagistica bazei craniului si a arcului aortei. Paralizia dreapta unilaterala trebuie sa cuprinda imagini de la baza craniului pina la clavicula.

Evaluarea vocii se face de catre un specialist in limbajul vorbit si ajuta la determinarea gradului de comportament compensator rauadaptativ. Inregistrarea vocii aduce informatii asupra calitatii liniei de baza a vocii si a abilitatilor vocale. Evaluarea vocii cuprinde o analiza obiectiva a calitatii vocii incluzind analiza aerodinamica si acustica a producerii limbajului vorbit.
Electromiografia laringiana este o evaluare electrofiziologica a muschilor laringelui. Acest test este efectuat folosind un ac transductor percutan sub anestezie locala. Studiul implica evaluarea complexului muscular tiroaritenoid/ lateral cricoaritenoid care reflecta functia nervului laringian recurent si a muschiului cricotiroidian important pentru functia nervului laringeu superior. Este un studiu diagnostic si prognostic fiind util pentru a ghida terapia. Poate diferentia intre imobilitatea vicala prin patologia articulatiei cricoaritenoida si cea cauzata de paralizia corzilor vocale.

Diagnosticul diferential pentru paralizia acuta unilaterala a corzilor vocale cuprinde infectiile respiratorii sau infectiile virale si intubarea recenta pentru orice interventie chirurgicala. Procedurile efectuate pentru a reface competenta glutei cuprind injectarea permanenta sau temporara a corzilor vocale cit si laringoplastia de medializare si adductia aritenoida sau aritenopexia.

Tratament

Terapia medicala:
Aceasta joaca un rol mic in tratarea pacientilor cu paralizie de corzi vocale. Cind exista reflux gastroesofagian sau boala alergica sinonazala concomitente, terapia medicala pentru aceste conditii este indicata.
Terapia vocii poate juca un rol in tratamentul paraliziei de corzi vocale. Poate fi folosita unica sau alaturi de tratamentul combinat cu medializare chirurgicala. Aceasta este tratamentul principal la pacientii cu o pozitie favorabila a paraliziei si tonicitate egala intre corzile vocale ale celor care nu doresc interventie chirurgicala.
Nu este o terapie de lunga durata iar rezultatele sunt vazute la 2-3 sedinte. Aceasta sustine igiena vocii si stabileste principiile terapiei vocale.

Terapia chirurgicala:
Sunt disponibile multiple interventii chirurgicale care pot fi impartite in temporare si permanente. Cele temporare cuprind injectarea endoscopica de material in faldul vocal afectat si lateral de muschiul tiroaritenoid in spatiul paraglotic. Medializarea rezultata a faldurilor vocale paralizate imbunatateste calitatea vocii prin refecerea competentei glutei si poate imbunatati functia de deglutitie. Aceasta tehnica poate fi folosita cind se asteapta revenirea functiei nervului laringeu recurent sau cind prognosticul de recuperare este necunoscut in primele 6 luni de la debut.
Materialul care poate fi injectat cuprinde un gel vocal format din apa, glicerina si sodium carboximetilceluloza. Efectul dureaza 2-3 luni. Acidul hialuronic este o polizaharid ubicuitar in matricea extracelulara a majoritatii speciilor si astfel nonimunogenic. Este folosit larg de catre chirurgii plasticieni la fata si poate fi utilizat in medializarea corzilor vocale. Cimetra este un dermn uman cadaveric uscat si inghetat, acelular care este folosit pentru a augmenta corzile vocale pentru 1-3 luni. Pentru ca materialul provine de la oameni exista riscul de infectie.
Injectiile permanente cuprind injectarea faldurilor vocale si cea in peretii laringieni. Se folosesc substante precum grasimea, fasciile, hidroxiapatita de calciu. Grasimea autologa este preluata prin liposuctie din abdomenul pacientului. Variabilitatea resorbtiei limiteaza predictibilitatea prognosticului pe termen lung iar repetarea lipoinjectiilor poate fi necesara. Hidroxiapatita de calciu este formata din calciu fasfat in forma de microsphere intr-un gel. Acestea se resorb in 18 luni.
Cel mai folosit implant este un bloc de plastic prefabricat; gore-tex este un alt implant pentru tiroplastie.

Indicatiile pentru tratamentul paraliziei corzilor vocale cuprind disfonia sau tusea ineficienta la un pacient cu risc de aspiratie sau compromitere pulmonara. Tratamentul poate fi mai imperativ daca disfagia este prezenta. Daca pacientul acuza disfagie atunci este la risc de pneumonie de aspiratie iar tratamentul trebuie implementat imediat.
Pentru disfonia legata de paralizia unilaterala a corzilor vocale tratamentul trebuie determinat in functie de necesitatile pacientului. Unii pacienti nu observa o limitare functionala semnificativa. O injectie temporara este efectuata pentru a permite o refacere imediata a functiei glotice in timpu ce ptentialul nervos se recupereaza. Electromiografia poate fi folosita pentru a determina prognosticul recuperarii paraliziei, chiar daca s-a efectuat o injectie temporara. Daca miscarea nu revine iar electromiografia laringiana nu arata nici o sansa de recuperare a miscarii faldurilor vocale se va practica o injectie semipermanenta cu grasime sau cu hidroxiapatita de calciu sau o medializare.
Indicatiile pentru tratament sunt legate de functia pacientului si de limitari. Tratamentul nonchirurgical poate fi oferit pacientilor cu paralizie unilaterala a faldurilor vocale mai ales pentru cei care nu doresc sau nu pot suporta o interventie chirurgicala.
Nu exista contraindicatii pentru tratamentul nonchirurgical al paraliziei unilaterale de falduri vocale altele decit refuzul pacientului. Contraindicatiile pentru tratamentul chirurgical pot cuprinde problemele medicale cum este insuficienta pulmonara sau cardiaca severe sau terapia anticoagulanta.