Prof. dr. Dan Tulbure: Controlul infectiilor din spital este un proces complex - interviu

Microbii convietuiesc de milioane de ani cu celelalte organsime, dar pe parcursul timpului, atat microbii, cat si celelalte organisme s-au modificat prin dezvoltarea unor mecanisme adaptative de aparare, care sa le asigure fiecaruia supravietuirea, a explicat, intr-un interviu acordat AGERPRES, prof. dr. Dan Tulbure, seful Departamentului de Terapie Intensiva de la Institutul Fundeni.
El s-a referit, in interviu, la 'microbii de spital', la rezistenta bacteriana care a evoluat foarte mult, dar si la programele de control al infectiilor si programele de utilizare adecvata a antibioticelor.

AGERPRES: Domnule profesor, cum traieste omul cu atatia microbi in jur?
Prof. dr. Dan Tulbure: Organismul uman nu traieste si nici nu poate trai in mediu steril. Organismul uman convietuieste cu o flora microbiana, obisnuita, "indigena", in tubul digestiv, pe piele. Mai mult, prezenta microbilor la nivelul intestinului este vitala, fiind indispensabila realizarii functiei complexe a acestuia. Aceasta flora indigena intestinala nu poate trece de barierele de aparare ale organismului uman si are o anumita compozitie de microbi care nu permite, in conditii normale, dezvoltarea unor alti microbi agresivi.
Pe langa acesti microbi indigeni, omul traieste inconjurat de o multitudine de alti germeni, denumiti microbi comunitari, care nu produc in mod obisnuit boala, dar pot deveni agresivi in anumite conditii, cand mecanismele de aparare ale organismului sunt deficitare. Povestea cu detergentii minunati care ucid toti microbii din jurul nostru este doar un exercitiu de marketing, nu are nicio legatura cu realitatea. O a treia categorie de microbi o reprezinta "microbii de spital" sau flora microbiana nosocomiala. Acestia sunt cei mai periculosi, pentru ca au un potential crescut de a produce boala.
In fine, o a patra categorie este cea a microorganismelor epidemice, care produc imbolnaviri in intreaga comunitate prin agresivitate proprie crescuta.

AGERPRES: Cum au aparut microorganismele de spital?
Prof. dr. Dan Tulbure: Desi o sa vi se para ciudat. "microbii de spital" au aparut din cauza utilizarii antibioticelor.
Antibioticele, considerate "medicamentele minune" ale secolului XX, au salvat cu adevarat numeroase vieti si au permis dezvoltarea unor tehnici de investigatie sau tratament, altadata imposibil de efectuat din cauza infectiilor. Din nefericire, antibioticele au si un defect unic intre medicamente: isi pierd, in timp, calitatea pentru care au fost create, din cauza gradului de adaptabilitate inepuizabil al microbilor. Acest fenomen, denumit rezistenta bacteriana, a capatat o amploare si o gravitate extraordinare.
In ultimele doua decenii, au aparut tot mai frecvent, in toata lumea, tipuri de microbi - cum ar fi piocianicul, acinetobacterul, stafilococul meticilinirezistent, enterococul etc. - care au devenit rezistenti la toate antibioticele. Mai mult, este unanim recunoscut faptul ca in prezent, descoperirea de noi antibiotice nu tine pasul cu acest fenomen de rezistenta microbiana. Pe buna dreptate, mai multe voci autorizate considera ca am intrat in era postantibiotica.

AGERPRES: De ce reprezinta o problema rezistenta la antibiotice?
Prof.dr. Dan Tulbure: Utilizarea pe scara larga si inadecvata a antibioticelor, atat in medicina umana, cat si in zootehnie si agricultura este cea care a provocat cresterea compensatorie a varietatii si numarului germenilor care fac antibioticele inofensive. Raspandirea microbilor rezistenti la antibiotice s-a produs cu o rapiditate extraordinara, atat prin contaminarea panzei freatice de apa si a solului cu antibiotice si microbi rezistenti prin dejectiile omului si animalelor, cat si prin persoanele si animalele care pot purta microbii fara sa faca boala. In acest sens, pot sa va dau un exemplu. La un moment dat, in Islanda a aparut un anumit tip de germen care a produs infectii pulmonare severe. Ancheta epidemiologica a demonstrat ca microbul re spectiv a fost adus de turistii care isi petreceau in numar mare vacanta in Portugalia.
Rezistenta la antibiotice a microbilor a devenit o problema globala, care afecteaza atat tarile dezvoltate, cat si tarile mai putin dezvoltate, desi s-au investit si se investesc resurse enorme pentru contracararea acestui fenomen. Acesti microbi rezistenti nu produc obligatoriu boala, datorita faptului ca organismul uman dispune de mecanisme de aparare complexe grupate sub denumirea de imunitate. Reactia de aparare normala a omului se manifesta clinic prin starea denumita in ultimele decenii stare de sepsis.
Sepsisul este util si, in cele mai multe situatii, aceasta reactie conduce la vindecare. In toate conditiile in care imunitatea individului este deficitara, reactia de aparare se deregleaza, devine autoagresiva si produce starile grave de sepsis sever si soc septic. Care sunt cauzele care produc scaderea capacitatii de aparare a organismului? Acestea sunt multiple: varstele extreme, traumatismele grave, operatiile de mare amploare, bolile canceroase, tratamentele cu medicamente imunosupresoare etc. Starile de sepsis sever si soc septic omoara zilnic circa 1.500 de oameni in lume. Tratamentul acestor stari grave este, in buna parte, suportiv si face obiectul de activitate al terapiei intensive: suport respirator, suport hemodinamic, suport renal etc. Nu exista inca un medicament minune care s 9; rezolve aceste stari grave care sunt cu adevarat declansate de o infectie, dar a caror evolutie este conditionata de raspunsul organismului la infectie, caruia i s-a descris in ultimii ani si o componenta de predispozitie genetica.
Asistenta medicala este acordata, in prezent, pe scara larga si in afara spitalului, in cabinetele de consultatie, la domiciliu sau in casele de ingrijire a persoanelor in varsta. Atat pentru a scadea incidenta infectiilor contactate in spital, cat si pentru a scadea costurile, exista o tendinta ca tot mai multe procedee medicale sa fie efectuate in ambulator.
In acest context au aparut deja in toata lumea asa numitele infectii in legatura cu ingrijirea medicala in afara spitalului. Microbii care le produc se deosebesc atat de cei comunitari, cat si de cei de spital, dar pot fi la fel de periculosi ca germenii "de spital". Infectiile care se produc in spital si cele care apar in legatura cu ingrijirea medicala in afara spitalului sunt grupate in prezent sub denumirea de infectii nosocomiale.
In Statele Unite, ca sa luam un exemplu, sunt inregistrate anual circa 1,7 milioane de infectii in spitale, 4,5 la o suta de internari si in jur de 100.000 de decese asociate cu infectiile nosocomiale.

AGERPRES: Cum apar infectiile in spital?
Prof. dr. Dan Tulbure: Este o mare eroare sa se considere ca infectiile grave apar in spital din cauza erorilor medicale. Prezenta microbilor fiind ubiquitara, in spital se concentreaza in mod firesc cei mai multi microbi rezistenti la antibiotice. Relatia cauzala dintre acestia si starile grave de sepsis sever si soc septic nu este atat de simpla.
Cele mai multe infectii in spital apar in terapie intensiva, locul unde sunt concentrati cei mai gravi pacienti, care sunt cei mai susceptibili sa prezinte manifestari de sepsis sever si soc septic din cauza deficientelor mecanismelor de aparare. Sursa de infectie este diferita.
Infectia se poate produce din cauza utilizarii unor mijloace tehnice care desfiinteaza barierele naturale de aparare ale organismului uman, cum ar fi sondele de intubatie traheala, cateterele venoase centrale, sondele urinare etc. Toate aceste tehnologii sunt insa salvatoare de viata, folosirea lor fiind indispensabila supravietuirii. Medicul trebuie sa evalueze in permanenta raportul intre beneficiul utilizarii acestei tehnologii si riscul de a contacta o infectie.
O alta sursa este tubul digestiv colonizat cu germeni de spital in cazul pacientilor care au o durata lunga de internare in spital si necesita folosirea unor mijloace tehnice agresive pentru supravietuire. In fine, o alta sursa o reprezinta microbii purtati de pacient la internare, care devin agresivi in momentul in care mijloacele de aparare ale gazdei sunt afectate de boala.
Infectiile nosocomiale sunt considerate un tribut platit pentru progresele realizate de medicina. Avem de-a face cu pacienti mai in varsta, cu pacienti tineri cu traumatisme severe, care altadata nu supravietuiau, nu ajungeau in spital, avem de-a face cu interventii chirurgicale de mare amploare efectuate pe pacienti cu suferinte canceroase sau alte boli care afecteaza stare de imunitate, avem de-a face cu pacienti de toate varstele cu afectiuni canceroase, care sunt tratati cu medicamente imunosupresoare etc.
Obsesia de gasire a vinovatilor si in general de culpabilizare a intregului personal medical ar putea acredita ideea la fel de gresita ca bolnavul este de vina. Ambele abordari sunt eronate si vulgarizeaza o situatie complexa, care trebuie cunoscuta, acceptata si abordata realist pentru a putea adopta masuri care sa ii scada efectele.

AGERPRES: Cum se poate lupta impotriva infectiilor nosocomiale ? Prin ce mijloace?
Prof. dr. Dan Tulbure: Acestea sunt foarte simplu de expus, dar mult mai dificil de realizat. In principiu, sunt cuprinse in programele de control al infectiilor si programele de utilizare adecvata a antibioticelor. Implementarea acestor programe include, pe langa cunostintele necesare, o multime de alte lucruri, cum ar fi: o infrastructura adecvata, care sa permita izolarea pacientilor gravi in spatii adecvate, numar adecvat de personal medical, mijloace adecvate de curatenie si dezinfectie, mijloace adecvate de sterilizare a materialelor reutilizabile, materiale de unica folosinta, mijloace de protectie ale personalului medical, laboratoare de bacteriologie care sa dispuna de tehnici moderne de identificare rapida a microbilor, servicii de epidemiologie care sa identifice sursele si calitatea microbilor din unitatea spitaliceasca, antibiotice adecvate pentru tratamentul precoce al oricarei infectii depistate etc.
Este evident faptul ca toate aceste mijloace presupun consumul unor resurse semnificative. Numeroase studii atesta faptul ca infectiile nosocomiale sunt prezente in spitalele din toata lumea, dar incidenta lor este mai mica in tarile dezvoltate, care investesc mai mult in mijloacele de control.

AGERPRES: Care este incidenta acestor infectii?
Prof. dr.Dan Tulbure: Desi, datorita raspandirii extrem de rapide, microbii sunt aceiasi, rata si incidenta infectiilor este diferita de la regiune la regiune, de la tara la tara, de la spital la spital si de la sectie la sectie in cadrul aceluiasi spital.
Absenta infectiilor nosocomiale este imposibila si nu semnifica altceva decat lipsa de activitate, fiind bine documentat faptul ca in spitalele sau sectiile de spital in care se trateaza bolnavi mai multi si mai gravi, incidenta infectiilor nosocomiale este mai mare. Incidenta infectiilor nosocomiale cu diversi microbi este evaluata in numeroase studii. In terapie intensiva, variaza intre 10% si 60%.
Un studiu international publicat anul acesta a evaluat 1.400 de unitati de terapie intensiva din 26 de tari, inclusiv Romania, si a constatat ca 51% dintre pacientii internati aveau infectie, germenii implicati fiind in ordine gram negativi, gram pozitivi si fungi (ciuperci). Studiul confirma ca cei mai susceptibili la contractarea infectiilor sunt pacientii care necesita o internare de lunga durata in terapie intensiva.

AGERPRES: In Romania se raporteaza infectiile nosocomiale?
Prof. dr. Dan Tulbure: Din cauza intelegerii gresite a fenomenului grav, dar real, creat de rezistenta microbiana si infectiile nosocomiale, in Romania s-a creat impresia ca toate infectiile nosocomiale sunt urmarea unei proaste ingrijiri medicale. Aceasta premisa gresita a incurajat neraportarea infectiilor nosocomiale.
Inregistrarea infectiilor nosocomiale nu este un proces birocratic si nu are ca scop principal aspectul punitiv. Urmarirea si controlul infectiilor nosocomiale este un proces complex, care presupune, in primul rand, existenta unui organism specializat si nu a catorva persoane care sa inregistreze raportarile, iar in al doilea rand, existenta unor resurse materiale corespunzatoare. Astfel de organisme exista in toate tarile dezvoltate si au ca obiect de activitate depistarea microbilor, evaluarea sensibilitatii lor la diverse antibiotice, precum si asigurarea adoptarii unor masuri care sa limiteze incidenta infectiilor nosocomiale.