Sindromul cerebelos (atrofia cerebeloasă)

Sindromul cerebelos este o afecțiune a sistemului nervos central care constă în afectarea cerebelului. Se mai numește și ataxie cerebeloasă și se manifestă prin incapacitatea de coordonare a echilibrului, mersului, mișcărilor corpului și extremităților și mișcărilor oculare. Deficitele de mișcare și coordonare apar de aceeași parte cu leziunea cerebeloasă.

Sindromul cerebelos sau atrofia cerebeloasă are numeroase cauze, dintre care cele mai frecvente sunt leziunile directe ale cerebelului prin traumatism, afecțiunile genetice, alcoolul și expunerea la substanțe toxice. [2]

Cerebelul este un organ al sistemului nervos central și este responsabil pentru coordonarea mișcărilor, în special a celor voluntare și de finețe, controlul posturii și al mersului și reglarea tonusului muscular. Toate aceste funcții sunt efectuate prin mecanisme complexe formate din numeroase fibre aferente (care vin la cerebel) și eferente (care pleacă de la cerebel) prin care se realizează numeroase comunicări cu structurile nervoase învecinate.

Niciuna dintre activitățile de coordonare a mișcării cu sediu la nivel cerebelos nu este percepută în mod conștient de către individ. Principalul rol al cerebelului este să asiste în inițierea și modularea mișcărilor voluntare generate la nivelul emisferelor cerebrale. Cerebelul are rolul de a asista cortexul cerebral în inițierea și modularea mișcărilor voluntare alături de ganglionii bazali, întrucât primește și trimite informații permanent de la și către cortexul motor și neuronii motori periferici. [1]

Repere anatomice

Cerebelul este situat în fosa cerebrală posterioară, posterior față de trunchiul cerebral (posterior de punte și bulbul rahidian). Cortul cerebelului îl acoperă în partea superioară, cerebelul fiind alcătuit din două emisfere cerebeloase unite prin vermis. Cortexul sau scoarța cerebeloasă acoperă emisferele cerebeloase și are trei straturi:

• extern sau molecular
• mijlociu sau al celulelor Purkinje
• intern sau granular

De la scoarța cerebeloasă pornesc axoni care formează substanța albă. În substanța albă se găsesc nucleii cerebeloși în număr de patru pe fiecare emisferă cerebeloasă. Acești nuclei sunt denumiți:

• globos
• fastigial
• emboliform
• dințat

Conexiunea cerebelului cu restul sistemului nervos central se face prin trei perechi de peduncului cerebeloși prin care trec fibre de proiecție. Pedunculii cerebeloși superiori conectează cerebelul cu mezencefalul, puntea este conectată cu cerebelul prin pedunculii cerebeloși mijlocii, iar bulbul rahidian este conectat la cerebel prin pedunculii cerebeloși inferiori.

Cerebelul este împărțit în trei lobi:

• floculonodular (sau arhicerebel), localizat inferior care este cea mai veche porțiune a cerebelului din punct de vedere filogenetic. Este separat de corpul cerebelului prin fisura posterolaterală.
• Lobul anterior sau paleocerebelul (numit și spinocerebel) este porțiunea din corpul cerebelului situată superior de fisura primară. Este constituit din vermisul anterosuperior și cortexul paravermian adiacent.
• Lobul posterior sau neocerebelul este cel mai mare lob și este constituit din diviziunile mijlocii ale vermisului și extensiile lor laterale ce alcătuiesc emisferele cerebeloase. [3], [4]

Această subdiviziune anatomică în trei lobi corespunde în mare parte cu distribuția funcțiilor cerebelului datorită distribuției caracteristice a fibrelor aferente și a conexiunilor cerebeloase. Lobul floculonodular primește impulsuri proprioceptive de la nucleii vestibulari și mai este numit și vestibulocerebel. Principala sa funcție este coordonarea echilibrului. Vermisul anterior și o parte din vermisul posterior sunt denumite spinocerebel (paleocerebel) întrucât proiecțiile către acesteporțiuni ale cerebelului provin de la proprioceptorii din mușchi și tendoane prin tractul spinocerebelos dorsal (de la memebrele inferioare) și tractul spinocerebelos ventral (de la membrele superioare). Principalul rol al spinocerebelului este de a coordona postura și tonusul muscular. Neocerebelul primește fibre aferente indirect de la cortexul cerebral prin nucleii pontini. Această porțiune a cerebelului coordonează mișcările de finețe care sunt inițiate la nivelul cortexului cerebral. [5]

Etiologia sindromului cerebelos

Ataxia cerebeloasă prezintă numeroase cauze etiopatogenice care sunt clasificate în funcție de rapiditatea debutului și de caracterul tranzitor, acut, subacut sau cronic.

• Ataxia acută tranzitorie: intoxicații cu alcool, litiu, barbiturice, fenitoină și alte anticonvulsivante. Asociată cu dizartrie, nistagmus și sindrom confuzional.
• Ataxia acută și în general reversibilă: postinfecțioasă cu modificări inflamatorii ale lichidului cefalorahidian, ataxia din encefalitele cerebeloase virale.
• Ataxia acută persistentă: intoxicația cu mercur, intoxicația cu toluen, hipertermie cu comă la debut.
• Ataxia subacută (debutează pe parcursul a câtorva săptămâni): tumori cerebrale precum meduloblastomul, astrocitomul, hemangioblastomul (se manifestă cu cefalee și edem papilar), alcool, paraneoplazii (în special în cancerele mamare și ovariene asociată cu opsoclonus și cu anticorpi specifici anticerebeloși), boala Creutzfeldt-Jakob, boala Whipple (asociere cu mioclonus și mișcări oculomasticatorii), scleroza multiplă.
• Ataxia cronică (se dezvoltă în câteva luni sau câțiva ani): ataxia Friedrich și alte tipuri de degenerescență spinocerebeloasă (degenerări olivopontocerebeloase, degenerări cerebeloase corticale), forma adultă a sindromului X fragil, boli ereditare metabolice asociate cu mioclonus, ataxiile copilului (incluzând sindromul ataxie-telangiectazie, agenezia cerebeloasă și dissinergia cerebeloasă micolonică a sindromului Ramsay Hunt). [2], [3], [6]

Clinica în sindromul cerebelos

Leziunile cerebelului determină apariția următoarelor semne:

• lipsa coordonării (ataxia) mișcărilor voluntare
• apariția unui tremor caracteristic (tremor intențional sau ataxic)
• probleme în menținerea echilibruliu și posturii
• scăderea tonusului muscular.

Dizartria este un alt semn caracteristic al bolii cerebeloase și este datorată lipsei de coordonare ai mușchilor folosiți pentru articularea cuvintelor. Este afectată și stabilitatea mișcărilor oculare ceea ce duce la nistagmus.

Leziunile extensive ale uneia dintre cele două emisfere cerebeloase, în special cele localizate la nivelul lobului anterior determină:

• hipotonie
• nomalii posturale
• ataxie
• uneori slăbiciune musculară la nivelul membrului superior și inferior ipsilaterale

Leziunile nucleilor cerebeloși profunzi și ale pedunculilor cerebeloși au aceleași efecte asupra organismului ca și leziunile extensive ale emisferelor cerebeloase.

În cazul în care leziunea implică o porțiune limitată a cortexului cerebelos și a materiei albe subcorticale anomaliile funcției motorii pot fi reduse sau chiar minime și se pot atenua în timp. De exemplu, un defect congenital de dezvoltare sau o atrofie sclerotică a cortexului cerebelos al unei emisfere cerebrale în primele luni de viață se pot prezenta fără anomalii clinice odată cu trecerea anilor deoarece funcțiile zonei respective afectate sunt preluate de către alte structuri învecinate. [3], [4]

Leziunile ce implică pedunculul cerebelos superior și nucleul dințat cauzează cele mai severe și de durată simptome cerebeloase, care se manifestă în principal prin ataxia membrelor ipsilaterale. Anomaliile posturii și mersului depind mai mult de implicarea vermiană decât de implicarea lezională a emisferelor cerebeloase sau a pedunculilor cerebeloși.

Leziunea cerebelului inferior determină simptome vestibulocerebeloase:

• amețeală
• vertij
• vărsături
• nistagmus, cu gravitate direct proporțională cu extinderea leziunii.

Aceste simptome se înrăutățesc odată cu schimbarea poziției capului, la fel ca și simptomele determinate de lezarea sistemului vestibular. [3]

Lipsa coordonării mișcărilor

Este cea mai gravă manifestare a sindromului cerebelos și presupune incapacitatea de control a mișcărilor voluntare de finețe inițiate de scoarța cerebrală. Această lipsă de coordonare se mai numește și incoordonare cerebeloasă sau ataxie. Apar astfel:

• disinergia (necoordonarea)
• disimetria (calcularea greșită a distanțelor până la obiecte)
• disdiadocochinezia (incapacitatea de a efectua mișcări în succesiune rapidă)

Aceste anomalii sunt puse în evidență clinic de către medicul neurolog prin teste simple precum aducerea degetului arătător la vârful nasului, aducerea degetului arătător la vârful degetului mare de la picior, plimbarea călcâiului unui picior de sus în jos pe tibia celuilalt picior sau trasarea unui pătrat în aer cu ajutorul mâinii sau piciorului. [1]

Viteza de inițiere a mișcării este încetinită în sindromul cerebelos. Analiza electrofiziologică arată că atât în cazul mișcărilor rapide, cât și în cazul mișcărilor lente, contracția inițială a mușchilor agoniști are o intensitate redusă, forța de vârf a contracției în timpul mișcării fiind de asemenea redusă. În leziunile cerebeloase intervalul dintre comanda mișcării voluntare inițiate la nivel cerebral și efectuarea propriu-zisă a mișcării este prelungit. Există de asemenea și o dereglare a interacțiunii mușchilor agoniști și antagoniști. Contracția agonistului este fie prea lungă fie prea scurtă, sau poate continua în același timp cu contracția antagonistului, ceea ce determină apariția unei contracții simultane agonist-antagonist la debutul mișcării, care este prin urmare întârziat. Acest lucru explică asinergia, descompunerea mișcării și disimetria. Mișcarea este înceată și neregulată, apărând accelerări și decelerări pe parcursul efectuării acesteia. Anomaliile prezentate anterior sunt mai proeminente în momentul în care mișcarea se apropie de sfârșit (de exemplu degetul arătător este aproape să atingă vârful nasului). [2], [3]

În mod obișnuit, decelerarea mișcării este lentă și precisă, chiar și atunci când mișcări bruște ale direcției membrului sunt solicitate în urmărirea unei ținte aflate în mișcare. În boala cerebeloasă însă, velocitatea și forța mișcării sunt anormale. Excursia membrului către țintă este prelungită și ținta este atinsă nu de o singură mișcare cum este normal, ci de o serie de mișcări lipsite de coordonare. În momentul în care membrul ajunge la țintă aceasta nu este atinsă corect, iar în general membrul depășește ținta (hipermetrie) datorită activării întârziate și scăderii forței de contracție a mușchilor antagoniști alături de o forță crescută a contracției agoniștilor. Pacientul încearcă să corecteze apoi eroarea prin inițierea unei serii secundare de mișcări în care degetul oscilează în jurul țintei (de exemplu în jurul nasului la testul indice-nas) înainte de atingerea acesteia. Aceste mișcări oscilatorii devin ritmice pe măsură ce degetul și membrul se apropie de țintă și astfel apare tremorul intențional sau ataxic. Cauza tremorului este hipotonia. [6]

Efectuarea tuturor mișcărilor voluntare devine greoaie, necesitând alternarea de mișcări în diferite direcții, precum pronația și supinația antebrațului pentru a atinge de exemplu vârful degetului arătător de degetul mare. Ritmul normal al acestor mișcări este întrerupt de neregularități de forță și viteză. Această anomalie a fost denumită de Babinski adiadocochinezie deoarece fiecare mișcare este fragmentată (descompunerea mișcării) și fiecare component al mișcării este efectuat fie cu forță mai mare, fie cu forță mai mică decât este necesar. Aceste anomalii ale mișcării conferă pacientului cu sindrom cerebelos un aspect neîndemânatic.

Pe lângă tremorul intențional, mai există un tip de tremor neregulat, fie cu frecvență înaltă, fie cu frecvență joasă care apare în momentul în care pacientul încearcă să-și mențină o anumită postură sau să efectueze o mișcare ce necesită mai multă forță. Este pus în evidență clinic prin rugarea pacientului să întindă brațele în față. Holmes l-a denumit tremor rubral deoarece în etiopatogenia sa este implicată porțiunea inferioară a nucleului roșu. Se adaugă drept cauză a acestui tremor și întreruperea fibrelor pedunculului cerebelos superior ce traversează acest nucleu. De asemenea, în momentul în care este rugat să mențină anumite posturi (cu brațele extinse și cu mâinile pe genunchi) pacientul cu boală cerebeloasă dezvoltă o oscilație ritmică a degetelor care seamănă foarte mult cu cea din tremorul parkinsonian. Un tremor ritmic al capului și a trunchiului superior (3-4 mișcări pe secundă) numit titubație, efectuat în principal în plan antero-posterior, acompaniază uneori boala cerebeloasă.

Leziunile cerebeloase determină și anomalii ale vorbirii. Vorbirea poate fi fie lentă datorată întreruperii tracturilor corticobulbare fie rapidă cu intonație variabilă și cu cuvintele despărțite în silabe. A doua formă de vorbire este asociată strict cu o leziune cerebeloasă. Vorbirea poate fi explozivă, astfel încât o silabă este pronunțată pe un ton foarte scăzut urmată de pronunțarea următoarei silabe pe un ton foarte ridicat. Anomaliile vorbirii asociate cu sindromul cerebelos poartă numele de dizartrie. [4], [2], [5]

Mișcările oculare pot fi afectate ca urmare a sindromului cerebelos, mai ales când sunt implicate și conexiunile vestibulare. Pacienții cu leziuni cerebeloase nu sunt capabili să mențină privirea fixată asupra unui obiect, ceea ce determină apariția unui tip special de nistagmus și de necesitatea fectuării unor mișcări sacadate și repetitive ale globilor oculari pentru menținerea privirii într-o anumită direcție. Aceste mișcări nistagmoide ale globilor oculari precum și dizartria sunt corespondentul ocular respectiv verbal al lipsei de coordonare a mișcărilor voluntare. Nistagmusul asociat bolii cerebeloase este datorat leziunilor vestibulocerebelului. Mioclonusul ocular (opsoclonus) poate fi de asemenea un rezultat al bolii cerebeloase. [3]

Anomalii de echilibru și postură

Pacientul cu sindrom cerebelos întâmpină dificultăți în menținerea ortostatismului și la mers. Menținerea ortostatismului cu picioarele apropiate unul de altul poate fi imposibil și poate fi menținut, doar dacă pacientul pune un picior în fața celuilalt sau își lărgește baza de susținere și menține ortostatismul cu picioarele depărtate. Închiderea ochilor accentuează dificultatea menținerii poziției. În timpul mersului pașii sunt inegali și picioarele nu sunt aliniate în timpul pasului. Este de foarte multe ori necesară menținerea unei baze largi de susținere și în timpul mersului. Acest mers a fost numit mers ebrios, deoarece este similar cu cel al omului beat. Aceste anomalii apar în principal în leziunile vermisului anterior. Această concluzie a fost emisă în urma studiului cerebelului pacienților alcoolici (la care apare în timp atrofia cerebeloasă) la care sindromul cerebelos era limitat strict la anomalii de echilibru și mers, fără să fie asociat cu tremor intențional sau cu lipsa coordonării mișcărilor voluntare. Prin urmare leziunea flocusului și nodulusului nu determină anomalii de echilibru și postură, acestea fiind cauzate doar de leziunile vermiene. La pacienții mai sever afectați, la care este prezentă și lipsa de coordonare a mișcărilor voluntare ale membrelor s-au găsit leziuni care se extind în lateral pornind de la vermis și implicând porțiunile anterioare ale lobilor anteriori (la pacienții cu ataxia membrelor inferioare) și porțiunile posterioare ale lobilor anteriori (la pacienții cu ataxia membrelor superioare). Implicarea vermisului posterior și a conexiunilor sale cu formațiunile reticulare pontine și mezencefalice determină anomalii ale mișcărilor oculare. La pacienții alcoolici și în atrofia cerebeloasă familială apar doar afectarea posturii și a mersului, deoarece lobul floculonodular nu este lezat. [3]

Anomalii ale tonusului muscular

Hipotonia se referă la scăderea rezistenței normale opusă de masa musculară la manipularea pasivă a membrelor (de exemplu flexia și extensia unui membru de către medicul examinator). Hipotonia este anomalia cerebeloasă cel mai puțin evidentă clinic dintre toate celelalte anomalii cerebeloase. Este datorată scăderii activității neuronilor motori alfa și gama. [1]

Hipotonia este mult mai evidentă în leziunile cerebeloase acute decât în cele cronice. Mușchii de pe partea afectată au o flascitate crescută și flexibilitatea mișcărilor pasive efectuate de către examinator este mult mai mare la membrul afectat comparativ cu membrul sănătos datorită hipotoniei. În leziunile cerebeloase recente acute poate să apară o asimetrie mare a posturii cu umărul lăsat de partea afectată sau cu aplecarea întregului corp pe partea afectată (ipsilateral).

Un test convențional folosit pentru evidențierea hipotoniei presupune lovirea ușoară a antebrațelor ambelor brațe aflate în flexie, caz în care membrul afectat nu va răspunde prin creșterea tonusului, ci va oscila prin mișcări mult mai largi față de membrul sănătos. În cazul în care boala cerebeloasă este difuză ambele membre sunt afectate. Mușchii hipotoni ai părții afectate nu sunt capabili să mențină în flexie susținută antebrațul pe braț. În momentul în care examinatorul exercită forță împotriva unui membru afectat aflat în flexie, apar mișcări oscilatorii mult mai largi decât cele normale. În momentul în care pacientul își plasează coatele pe o masă cu brațele flectate și cu mâinile atârnând libere de marginea mesei, mâna de pe partea afectată de sindromul cerebelos va fi mult mai flască în comparație cu cealaltă și va fi mai coborâtă. Flexia forțată a antebrațului pe braț de partea afectată va fi completă, cu posibilitatea atingerii umărului cu pumnul și fără existența niciunui spațiu restant între antebraț și braț. [3], [6]

Incapacitatea de oprire a unei mișcări este de asemenea o caracteristică a sindromului cerebelos. După ce brațul pacientului este flectat împotriva unei rezistențe a examinatorului care apoi elimină rezistența, pacientul nu va fi capabil să oprească flexia antebrațului pe braț și în acest moment brațul va atinge fața. Acest fenomen este datorat unei întârzieri de contracție a tricepsului care în mod normal ar fi trebuit să oprească flexia excesivă a antebrațului pe braț. [2]

Alte simptome ale sindromului cerebelos

În leziunile cerebeloase acute poate să apară piederea bruscă a forței musculare însoțită de fatigabilitate excesivă. În afecțiunile cerebeloase unilaterale, brațul ipsilateral nu se va mișca în momentul mersului. Importanța clinică a acestor semne este mai redusă însă impactul pentru pacient este crescut.

Mișcările mioclonice reprezintă contracții neregulate ale unui mușchi sau grup de mușchi și apar de cele mai multe ori în asociere cu ataxia cerebeloasă. În momentul în care sunt multiple și apar în timpul mișcărilor voluntare pot fi confundate cu tremorul intențional. Mioclonusul de acțiune este un semn principal al encefalopatiei hipoxice dar are o origine cerebeloasă.

Asociate sindromului cerebelos sunt și anumite deficite de memorie și cogniție, limbaj și comportament. Leziunile cerebeloase interferă cu stabilirea reflexelor condiționate și astfel pacientul va obține rezultate mai slabe la testele specializate care testează învățarea și memoria. [2], [3]

Diagnosticul diferențial al ataxiei

În diagnosticul bolilor ce au ca manifestare principală ataxia cerebeloasă generalizată (ce afectează membrele, mersul și vorbirea) modul de debut și gradul de permanență al ataxiei sunt de importanță majoră. La adulți bolile demielinizante și neoplaziile sunt responsabile pentru debutul subacut al ataxiei în timp ce formele ereditare determină o ataxie cu debut foarte lent și cu progresie lentă și în general sunt afectate doar postura sau mersul în aceste cazuri.

Ataxia unilaterală fără alte semne asociate este cauzată de un infarct sau de o tumoră a emisferei cerebeloase ipsilaterală sau de o boală demielinizantă ce afectează conexiunile dintre cerebel și trunchiul cerebral. [4], [3]

Ataxia senzorială din neuropatiile senzoriale severe și din bolile cordoanelor posterioare ale măduvei spinării se poate manifesta similar cu ataxia cerebeloasă datorită afectării fibrelor aferente spinocerebeloase periferice. Există două fascicule spinocerebeloase la nivel spinal numite Flechsig și Gowers. Dar absența celorlaltor semne de afectare cerebeloasă diferențiază ataxia spinală de ataxia cerebeloasă. În neuropatia periferică asociată bolilor măduvei spinării semnul Romberg este prezent invariabil, în timp ce semnul Romberg este negativ în afecțiunile emisferelor cerebeloase cu excepția momentului în care pacientul este rugat să închidă ochii, moment în care semnul Romberg se pozitivează. [3], [5]

În sindromul Miller-Fisher care este o variantă a neuropatiei Guillain-Barre, sensibilitatea este intactă iar ataxia severă și tremorul intențional sunt datorate unei afectări severe periferice a fibrelor nervoase spinocerebeloase.

Afectarea acelorași fibre spinocerebeloase din măduva spinării poate determina aceleași efecte, similare cu ataxia cerebeloasă. O compresie subacută exercitată de un meningiom toracic sau leziunile demielinizante sunt cauzele principale ale ataxiei de tip spinal care se prezintă cu semn Romberg pozitiv.

Ataxia vertigionasă este ataxia care afectează postura în timp ce ataxia non-vertigionoasă este datorată paraliziei nervului vestibular. Vertijul și ataxia cerebeloasă pot fi concomitente la pacienții cu o boală paraneoplazică și la cei cu infarct la nivelul cerebelului inferior. O altă formă de ataxie care este însă tranzitorie apare pe membrele contralaterale după un infarct acut sau o hemoragie în talamusul anterior. [5]

Investigații și tratament

Diagnosticul de sindrom cerebelos este pus în principal prin observarea manifestărilor clinice și prin solicitarea efectuării diferitelor mișcări de către pacient. Observația simptomelor este suficientă de cele mai multe ori iar punerea în evidență a semnelor cerebeloase de către examinator a fost descrisă anterior, odată cu descrierea fiecărui simptom caracteristic sindromului cerebelos.

Ca analize de laborator se efectuează diferite teste în funcție de cauza suspectată. Se vor efectua analizele uzuale de sânge precum:

• hemoleucogramă (se evidențiază leucocitoză în cazul unei infecții cerebrale)
• transaminaze (AST, ALT)
• uree
• creatinină
• profil lipidic (colesterol, trigliceride)
• ionograma sanguină
• testele pentru sindromul inflamator (VSH, Proteină C reactivă, fibrinogen)

Se pot realiza și teste suplimentare precum electroforeza proteinelor, dozarea cuprului și a ceruloplasminelor (în cazul în care se suspectează o boală Wilson= tezaurismoză), dozarea imunoglobulinelor și a glicoproteinelor. [2], [1]

Electroencefalograma și electromiograma studiază activitatea electrică cerebrală, respectiv activitatea electrică musculară. Astfel se pun în evidență prezența eventualelor unde cerebrale anormale într-o patologie a sistemului nervos central și scăderea intensității activității electrice musculare.

Studiile imagistice: CT, RMN cerebral se efectuează în momentul în care se suspectează o tumoră cerebrală, o ischemie sau hemoragie cerebrală sau pentru evaluarea unui traumatism cranian.

Tratament sindrom cerebelos

Tratamentul se face în funcție de cauza care a generat sindromul cerebelos. În general bolile cronice degenerative precum ataxia cerebeloasă ereditară sunt progresive și nu au un tratament specific, dar în cazul ataxiei cerebeloase determinate de infecții se va recurge la tratamentul antibiotic și la drenarea chirugicală a eventualelor abcese cerebrale.

În ataxia cerebeloasă determinată de tumori cerebrale se va efectua excizia tumorii de către neurochirurg. Sindromul cerebelos cu atrofie cerebeloasă prezent la alcoolicii vechi este ireversibil chiar după încetarea consumului de alcool. În sindromul cerebelos, din momentul în care s-a ajuns la atrofia scoarței cerebeloase, nicio modalitate de tratament nu mai este posibilă. În anumite cazuri, după o perioadă mai lungă de adaptare, o parte dintre funcțiile cerebelului pot fi preluate de alte porțiuni ale sistemului nervos central. [1]