Grăsimea epicardică crește progresia plăcilor coronariene și riscul de MACE

Context și relevanță clinică

Boala coronariană aterosclerotică rămâne principala cauză de mortalitate cardiovasculară la nivel global, cu aproximativ 8–9 milioane de decese anual atribuite bolii ischemice a inimii. Identificarea markerilor care permit stratificarea riscului cardiovascular dincolo de factorii clasici (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, fumatul, istoricul familial) reprezintă una dintre prioritățile cardiologiei preventive moderne. Calculul scorului de calciu coronarian (Coronary Artery Calcium — CAC) și coronarografia CT (CCTA — Coronary CT Angiography) au îmbunătățit semnificativ stratificarea riscului, dar nu furnizează informații despre dinamica procesului aterosclerotic — progresia sau stabilizarea plăcilor — care este predictorul cel mai direct al evenimentelor acute.

Grăsimea epicardică (Epicardial Adipose Tissue — EAT) este țesutul adipos visceral situat între miocard și pericard, în directă continuitate anatomică cu adventicia arterelor coronare, fără fascie interpusă. Această proximitate anatomică permite EAT să exercite efecte paracrine directe asupra peretelui coronarian: secreție de citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-alfa, IL-1beta), adipokine disfuncționale (leptina crescută, adiponectina redusă), acizi grași liberi și mediatori proaterogeni. Studiile clinice și histologice au demonstrat că EAT din jurul arterelor coronare la pacienții cu boală coronariană prezintă un fenotip inflamator distinct față de EAT din jurul cordului la persoanele sănătoase.

Asocierea dintre volumul crescut al EAT și prezența bolii coronariene a fost demonstrată în studii anterioare, dar relația cu progresia dinamică a plăcilor aterosclerotice — un predictor mai direct al evenimentelor acute decât prezența statică a plăcilor — rămăsese insuficient caracterizată. Studiul de față, utilizând datele registrului PARADIGM cu CT coronarian serial, adresează tocmai această lacună cu cel mai mare lot disponibil.

Design și metodologie

Studiul utilizează datele din registrul internațional PARADIGM (Progression of Atherosclerotic Plaque Determined by Computed Tomographic Angiography Imaging) — unul dintre cele mai mari registre de CT coronarian serial disponibile, incluzând date din centre specializate din America de Nord, Europa și Asia. Protocolul PARADIGM presupune efectuarea a cel puțin 2 examinări CT coronariene la interval variabil, permițând măsurarea dinamică a modificărilor plăcilor aterosclerotice.

La fiecare examinare CT, au fost măsurate: volumul total al plăcilor (PV — Plaque Volume, în mm³), procentul din volumul lumenului aterosclerotic (PAV — Percent Atheroma Volume, indicatorul standardizat independent de dimensiunea vasului), componentele calcificate și necalcificate ale plăcilor, și volumul grăsimii epicardice (EATv — Epicardial Adipose Tissue volume, în cm³) prin segmentare semiautomată pe imaginile CT. Au fost identificate și caracteristici avansate ale plăcilor (napkin-ring sign, atenuare scăzută, remodelaj pozitiv) asociate cu vulnerabilitate crescută.

Progresia plăcilor (PP) a fost definită ca orice creștere a PAV între cele 2 examinări CT. Progresia rapidă (RPP — Rapid Plaque Progression) a fost definită ca o creștere anualizată a PAV ≥ 1%, un prag validat anterior ca predictor de evenimente cardiovasculare. Pacienții au fost stratificați în 3 tertile după EATv (T1 = volum mic, T2 = mediu, T3 = mare), iar asocierile au fost evaluate prin modele multivariate ajustate pentru 10 factori de confuzie clasici (vârstă, sex, IMC, diabet, dislipidemie, hipertensiune, hipertrigliceridemie, fumat, terapie cu statine și prezența altor factori).

Populația studiată

Studiul a inclus 773 de pacienți cu vârstă medie de 62 ± 9 ani, din care 324 femei (43%) — un lot reprezentativ demografic pentru pacienții evaluați pentru boală coronariană suspectată sau confirmată. Distribuția pe sexe (43% femei) reflectă o atenție crescută față de studiile cardiologice anterioare, care suprareprezentau bărbații. Pacienții proveneau din centre universitare specializate cu experiență în imagistică CT cardiacă avansată.

Prezența bolii coronariene aterosclerotice (CAD — Coronary Artery Disease), definită ca orice plăcă vizibilă la CT, a fost constatată la o proporție semnificativă a lotului. Pacienții cu CAD au prezentat un EATv semnificativ mai mare față de cei fără CAD (95 cm³ [Q1–Q3: 72,5–127] vs 83,5 cm³ [Q1–Q3: 63–112,8]; p<0,001) — confirmând că depozitele adipoase epicardice sunt mai extinse în prezența aterosclerozei coronariene active. Comorbidități frecvente în lotul studiat au inclus hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul zaharat tip 2, care au fost ajustate în toate modelele multivariate.

Intervenție și comparator

Acesta este un studiu observațional multicentric, nu un studiu de intervenție terapeutică. „Intervenția" constă în evaluarea imagistică CT coronariană serială ca instrument de stratificare a riscului, iar „comparatorul" este absența progresiei plăcilor (pacienți fără PP sau RPP). Studiul testează dacă volumul grăsimii epicardice — un marker cuantificabil la examinarea CT standard — poate furniza informații prognostice incrementale față de parametrii imagistici ai plăcilor înseși.

Relevanța clinică a acestui design constă în faptul că EATv este cuantificabil pe orice examinare CT toracică sau cardiacă, fără necesitatea unor protocoale sau achiziții suplimentare — ceea ce înseamnă că informația prognostică poate fi extrasă retrospectiv din examinările CT existente. Instrumentele de segmentare semiautomată fac această măsurare fezabilă în practica clinică curentă, deși nu este încă standardizată universal.

Rezultate principale

Progresia plăcilor coronariene a variat semnificativ în funcție de tertila de EATv. Progresia totală a volumului plăcilor (PV) a fost semnificativ mai mare în tertila T3 față de T1 (p=0,001). Progresia procentuală a ateromului (PAV) a urmat același tipar (p=0,028). Ambele componente ale plăcilor — calcificată (p=0,025) și necalcificată (p=0,022) — au progresat mai rapid la pacienții cu EATv crescut, sugerând că efectul proaterogen al grăsimii epicardice nu vizează selectiv un tip de placă, ci accelerează ateroscleroza în ansamblu.

Prevalența progresiei plăcilor (PP) a crescut gradual între tertile: T1: 78,9% → T2: 83,9% → T3: 88,5% (p=0,013). Prevalența progresiei rapide (RPP ≥ 1% PAV/an) a prezentat o creștere similară: T1: 25,2% → T2: 32,3% → T3: 36,4% (p=0,021). Aceste diferențe au persistat în modelele multivariate ajustate pentru toți factorii de risc cardiovascular clasici, confirmând că EATv furnizează informație prognostică independentă dincolo de parametrii tradiționali.

Cel mai important rezultat pentru practica clinică: prezența PP și RPP s-a asociat cu o supraviețuire fără MACE (Major Adverse Cardiovascular Events — infarct miocardic, accident vascular cerebral, revascularizare, deces cardiovascular) semnificativ mai scăzută la urmărirea pe 10 ani. Pacienții cu PP au prezentat supraviețuire MACE-free semnificativ mai redusă față de cei fără PP (log-rank p=0,006). Efectul a fost și mai pronunțat pentru RPP (log-rank p<0,001). Prin lanțul cauzal documentat — EATv crescut → PP/RPP accelerată → supraviețuire MACE-free redusă — studiul demonstrează că EATv este un marker al riscului de evenimente cardiace pe termen lung, nu doar al severității anatomice instantanee.

Rezultate secundare și limitări

Analiza caracteristicilor avansate ale plăcilor (plăci cu atenuare scăzută, remodelaj pozitiv, napkin-ring sign — markeri de vulnerabilitate) a arătat o prevalență crescută în tertilele superioare de EATv, deși această asociere va necesita confirmare în analize dedicate. Aceste date sugerează că grăsimea epicardică poate influența nu doar cantitatea, ci și fenotipul plăcilor — accelerând progresia spre plăci vulnerabile cu risc de ruptură.

Limitele principale includ: (1) designul observațional de registru, care nu permite inferențe cauzale directe, ci doar asocieri statistice; (2) selecția pe centre universitare specializate, care poate limita reprezentativitatea față de populația generală; (3) eterogenitatea protocolului de achiziție CT între centre, care poate introduce variabilitate în cuantificarea EATv; (4) lipsa standardizării internaționale actuale a valorilor normale ale EATv, ceea ce face dificilă definirea unui prag clinic operațional; (5) absența datelor despre intervenții terapeutice (reducerea EATv prin exercițiu, dietă, statine sau terapii anti-obezitate noi — GLP-1 agoniste) și impactul acestora asupra progresiei plăcilor.

Concluzii și implicații practice

Grăsimea epicardică se confirmă ca marker independent de risc cardiovascular cu valoare prognostică pentru progresia plăcilor aterosclerotice și pentru evenimentele cardiovasculare majore pe termen lung. Cuantificarea EATv pe examinările CT coronariene existente — fără costuri sau iradiere suplimentare — poate oferi informații de stratificare a riscului cu impact asupra intensificării tratamentului preventiv (hipolipemiantele de intensitate înaltă, controlul strict al factorilor de risc metabolici, supravegherea imagistică mai frecventă). Reducerea grăsimii epicardice prin pierdere ponderală, exercițiu fizic regulat și, potențial, prin inhibitori GLP-1 (care reduc semnificativ EATv) ar putea reprezenta o țintă terapeutică pentru prevenirea progresiei aterosclerotice — ipoteză ce necesită confirmare în studii intervenționale.

Cuantificarea EATv pe CT coronarian poate oferi stratificare de risc cardiovascular suplimentară pentru intensificarea tratamentului preventiv

[1] Filtz A, Lorenzatti D, Scotti A, et al. Epicardial Adipose Tissue, Coronary Plaque Progression, and Major Adverse Cardiovascular Events: A Multicenter Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2026.02.003