Trombastenia

Termenul trombastenie inseamna plachete slabe. Trombastenia Glanzmann este una dintre afectiunile mostenite ale trombocitelor, care mai includ sindromul Bernard-Soulier, deficientele de adeziune, agregare si secretie a trombocitelor. Fiecare dintre aceste afectiuni este caracterizata de o tendinta de singerare pe toata durata vietii. Trombastenia este tipic diagnosticat la o virsta tinara.

Trombastenia Glanzmann este o boala autosomal recesiva rara in care productia si expresia proteinei membranare IIb-IIIa este alterata, prevenind agregarea trombocitelor si formarea secundara a cheagului de singe.

Trombocitele adera la locul leziunilor endoteliale se activeaza, agrega si secreta diferite chimicale care promoveaza recrutarea ulterioara si agregarea de trombocite. Factorul von Willebrand se leaga de colagenul expus si leaga complexele IIb-IIIa de pe suprafata trombocitelor. Aceste legaturi determina aderarea trombocitelor la locul injuriei permitind formarea cheagului.
Tabloul clinic al trombasteniei cuprinde singerare excesiva dupa extractii dentare, menoragie, petesii si echimoze, epistaxis, hemartroze, istoric familial de hemoragii spontane, hematurie si singerare gastrointestinala.

Hemoragiile refractare la pacientii cu trombastenie necesita transfuzii de trombocite normale. Se va incerca prevenirea alloimunizarii prin folosirea de singe HLA identic. Epistaxisul poate fi controlat prin mese sau aplicare de gel cu trombina topic. Acidul E-aminocaproic poate fi folosit pentru pacientii cu epistaxis sever sau extractie dentara. Menoragia poate fi severa la pacientii cu trombastenia Glanzman si este determinata de secretia excesiva de estrogen cu formare excesiva de endometru. Menoragia acuta poate fi tratata prin doze mari de progesteron si terapie de intretinere cu contraceptive orale.

La acesti pacienti se poate dezvolta anemia feripriva necesitind suplimentarea fierului. Factorul VIIa recombinat este folosit cu succes pentru a obtine hemostaza la pacientii cu trombastenie Glanzman. Transplantul de celule stem identice HLA de la un frate este util la pacientii cu forme severe si anticorpi antitrombocitari. Desi curativ transplantul nu este indicat de rutina datorita complicatiilor asociate.

Patogenia trombasteniei

Homeostazia formarii cheagului.
Sistemul hemostatic consta din trombocite, factori de coagulare si celulele endoteliale care captusesc vasele de singe. Trombocitele provin din fragmentarea megacariocitelor din maduva osoasa in singe sub forma de discuri celulare anucleate. In circumstante normale rezistenta celulelor endoteliale fata de interactiunea cu trombocitele si factorii de coagulare previne tromboza. Cind continuitatea endoteliala este intrerupta iar matricea este expusa, se declanseaza o serie de evenimente coordonate pentru a repara defectul. Trombocitele joaca rolul principal in acest proces, intercationind cu factorul von Willebrand si glicoproteina IIaIIIb de pe trombocite. Aceasta interactiune determina adeziunea trombocitelor si formeaza trombul.

Trombocitele contin doua tipuri de granule: alfa si granulele dense. Granulele alfa contin proteine hemostatice cum este fibrinogenul, factor von Willebrand si factori de crestere. Granulele dense contin factori proagregare cum este adenozina-5-difosfat-ADP, calciu si serotonina. In timpul activarii granulele sunt centralizate iar continutul lor este eliberat in lumen.
Trombocitele adera la locul leziunilor endoteliale se activeaza, agrega si secreta diferite chimicale care promoveaza recrutarea ulterioara si agregarea de trombocite. Factorul von Willebrand se leaga de colagenul expus si leaga complexele IIb-IIIa de pe suprafata trombocitelor. Aceste legaturi determina aderarea trombocitelor la locul injuriei permitind formarea cheagului.

Fiziopatologia trombasteniei.
Afectiunile plachetare conduc la defecte ale hemostazei primare si au semne si simptome diferite de deficienta factorilor de coagulare-hemostaza secundara. Reactia corpului la leziunile vaselor de singe este adeziunea rapida a trombocitelor. Trombul initial este format din trombocite si este stabilizat apoi de fibrina eliberata in hemostaza secundara. Astfel afectiunile hemostazei primare sunt caracterizate prin timp de singerare prelungit si petesii cu purpura. In comparatie, defectele in hemostaza secundara prezinta singerare profunda: muschi, articulatii si hemartroza. Hemartroza si hematoamele musculare nu sunt prezente in afectiunile hemostazei primare.

Sindromul Bernard-Soulier rezulta prin deficienta glicoproteinei Ib plachetare care mediaza interactiunea initiala a trombocitelor cu componentele subendoteliale via factor von Willebrand. Este rara dar severa. Plachete nu adera la ristocetina. Numarul de plachete este mic dar caracteristic acestea sunt mari, de dimensiunea eritrocitelor si pot fi nediagnosticate deoarece aparatele de numaratoare automata le confunda cu eritrocitele.

Trombastenia Glanzmann rezulta prin deficitul complexului GP IIbIIIa. Trombocitele nu agrega la nici un agent cu exceptia ristocetinei. Tipul I este cel mai sever, in care complexul GP lipseste total, iar tipul II in care complexul este partial absent.
Ambele sindroame sunt caracterizate de singerare pe toata durata vietii. Desi transfuziile de trombocite sunt eficiente, trebuie folosite doar in urgente deoarece determina dezvoltarea de anticorpi.

Cauze si factori de risc.
Trauma este principala cauza de singerare la persoanele cu trombastenie, incluzind extractiile dentare, sarcina si delivrenta. Hemoragia spontana scade ca incidenta in adolescenta. Hemoragiile intracraniene determina 10% dintre decesele din trambastenie.

Semne si simptome

Pacientii cu trombastenie sunt diagnosticati in copilarie, totusi virsta de diagnostic variaza de la nastere pina la adult. Purpura neonatala sugereaza tipic tromabastenia tip I. Epistaxisul si hemoragiile gastrointestinale sunt semne ale trombasteniei Galnzmann si sunt mai severe la copii. Menoragia poate fi semnul de prezentare la femeile adolescente. Severitatea si frecventa singerarilor scad de obicei o data cu virsta. Initial pacientii se prezinta cu hemoragie mucocutanata in perioada neonatala sau dupa circumcizie.

Tabloul clinic al trombasteniei cuprinde singerare excesiva dupa extractii dentare, menoragie, petesii si echimoze, epistaxis, hemartroze, istoric familial de hemoragii spontane, hematurie si singerare gastrointestinala.
Sindromul Bernard-Soulier.
Sindromul Bernard-Soulier rezulta prin deficienta glicoproteinei Ib plachetare care mediaza interactiunea initiala a trombocitelor cu componentele subendoteliale via factor von Willebrand. Este rara dar severa. Plachete nu adera la ristocetina. Numarul de plachete este mic dar caracteristic acestea sunt mari, de dimensiunea eritrocitelor si pot fi nediagnosticate deoarece aparatele de numaratoare automata le confunda cu eritrocitele.
Trombastenia Glanzmann.
Trombastenia Glanzmann rezulta prin deficitul complexului GP IIbIIIa. Trombocitele nu agrega la nici un agent cu exceptia ristocetinei. Tipul I este cel mai sever, in care complexul GP lipseste total, iar tipul II in care complexul este partial absent.

Diagnostic

Studii de laborator:
- istoricul de singerari prelungita, insuficienta trombocitelor de a se agrega ca raspuns la L-epinefrina, ADP, colagen si acid arahidonic este diagnostica, agregarea la ristocetina este normala
- hemoleucograma completa ajuta la excluderea altor afectiuni
- examenul periferic al trombocitelor arata numar redus, morfologie anormala
- timpul de protrombina si tromboplastina activata sunt normale
- urinanaliza arata hematurie microscopica
- evaluarea deficitului de fier
- se va documenta deficienta de GPIIbIIIa prin sitometride de flux sau analiza imunoblot.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: trauma abdominala, epistaxis, hematurie, sindrom hemolitic-uremic, sepsis neonatal, hemoragii gastrointestinale, boala von Willebrand, coagulare diseminata intravasculara, purpure, sindrom Scott, singerare indusa de aspirina, sindrom Wiskott-Aldrich.

Tratament

Hemoragiile refractare la pacientii cu trombastenie necesita transfuzii de trombocite normale. Se va incerca prevenirea alloimunizarii prin folosirea de singe HLA identic. Epistaxisul poate fi controlat prin mese sau aplicare de gel cu trombina topic. Acidul E-aminocaproic poate fi folosit pentru pacientii cu epistaxis sever sau extractie dentara. Menoragia poate fi severa la pacientii cu trombastenia Glanzman si este determinata de secretia excesiva de estrogen cu formare excesiva de endometru. Menoragia acuta poate fi tratata prin doze mari de progesteron si terapie de intretinere cu contraceptive orale.

La acesti pacienti se poate dezvolta anemia feripriva necesitind suplimentarea fierului. Factorul VIIa recombinat este folosit cu succes pentru a obtine hemostaza la pacientii cu trombastenie Glanzman. Transplantul de celule stem identice HLA de la un frate este util la pacientii cu forme severe si anticorpi antitrombocitari. Desi curativ transplantul nu este indicat de rutina datorita complicatiilor asociate.
Sarcina si delivrenta sunt o problema majora pentru pacientele cu trombastenie Glanzmann, necesitind transfuzii trombocitare HLA identice anterior delivrentei si timp de o saptamina postpartum.

Preventie.
Pacientii cu trombastenie trebuie sa evite medicamentele care scad agregarea trombocitelor sau coagularea:
- aspirina si antiinflamatoarele nonsteroidiene
- heparina, warfarina, ticlopidina, clopidogrel
- anatagonistii GPIIb/IIIa-abciximab
- streptokinaza, urokinaza
- dextran, dipiridamol.
Daca pacientii primesc transfuziile trombocitare la timp prognosticul este bun. Pacientii cu trombastenia Glanzmann si hemoragii gastrointestinale au prognosticul cel mai nefavorabil. Se recomanda evitarea sporturilor traumatice.