Tumora osoasă cu celule gigante - osteoclastom

Tumorile cu celule gigante numite și osteoclastoame sunt nişte tumori benigne, cu un comportament potenţial agresiv şi cu posibilitate de metastazare.

Rareori, acestea pot fi letale, cu caracter distructiv la nivelul osului şi cu afectarea funcţiei în anumite localizări periarticulare.

Tumorile osoase cu celule gigante reprezintă 5% din totalitatea tumorilor benigne osoase. Două treimi din acestea apar în intervalul de vârstă 30-40 ani, însă pot apărea şi după 50 ani. Sexul preponderent afectat este cel feminin.

Deşi sunt catalogate drept tumori benigne, în 1-9% din cazuri osteoclastoamele metastazează. Acest aspect este asociat cu o rată de recurenţă mai mare şi cu o agresivitate sporită.

Tratamentul osteoclastoamelor este în cea mai mare parte chirurgical, dar radioterapia și chimioterapia se folosesc în cazuri atent selecționate. (1)

Epidemiologie

Tumorile cu celule gigant sunt relative frecvente, însumând 18-23% dintre neoplasmele osoase „benigne” și 4-9,5% dintre toate cancerele osoase primare. Aproape în 100% din cazuri (97-99%) apar când cartilajele de creștere sunt închise, în mod tipic la adulții tineri. 80% dintre cazuri apar la vârste cuprinse între 20 și 50 ani, cu o incidență maximă la 20-30 ani. Există o predilecție pentru sexul feminin, în special localizat la nivelul coloanei vertebrale. Dar transformarea malignă este de departe mai mare la bărbați, într-un raport de 3 la 1. (2)

Cauze și factori de risc

Cauza apariției osteoclastomului este neelucidată, momentan. Tumorile osoase cu celule gigant apar spontan, dar nu se cunoaște rolul tramatismelor, al dietei sau al factorilor de mediu. Tumorile cu celule gigante nu se transmit genetic.
În cazuri rare, această afecțiune este asociată cu hiperparatiroidism (hipersecreția parathormonului- hormon cu rol în echilibrul calciului din organism). (4)

Semne și simptome

Durerea este simptomul principal, asociat cu afectarea funcției în urma distrugerilor osoase. (1)
Durerea se intensifică la efort și scade în repaus; intensitatea acesteia este medie, inițial, dar o dată cu progresia tumorală, se agravează. (4)

O formațiune la nivelul țesuturilor moi sau o regiune edemațiată pot fi prezente uneori și rezultă în urma alterării corticalei osoase și a progresiei tumorale ce depășește osul.

Limitarea mobilității datorită localizării tumorii în vecinătatea articulației, colecția articulară sau sinovita se mai pot regăsi la bolnavii cu tumoră cu celule gigante.

În momentul diagnosticului, aproximativ 12% din pacienți prezintă o fractură pe os patologic, ceea ce sugerează o formă de o agresivitate crescută, cu risc mai înalt de recurență și metastazare. (1)

Compresia structurilor adiacente poate să fie unul din semnele de prezentare la medic. (2)

Edemul și deformarea regiunii sunt asociate cu leziuni de dimensiuni mai mari.

Majoritatea tumorilor sunt localizate la nivelul epifizelor oaselor lungi, dar deseori se extind în metafize.

În jur de 50% din formațiuni sunt localizate la nivelul articulației genunchiului. Cele mai comune localizări sunt: tibia proximală, femurul distal, humerusul proximal și radiusul distal. Cel mai frecvent sunt leziuni unice și în 1% sunt multiple. Tumorile cu localizare multicentrică au tendința la o agresivitate ridicată, cu o afectare predilectă la nivelul oaselor mici ale mâinilor sau picioarelor. (3)

Patologie

Celulele gigante tumorale par a deriva din supraexpresia căilor de semnalizare RANK/RANKL, rezultând o exagerare a proliferării osteoclastelor. Aceste tumori conțin un perete vascular subțire, cu arii predispuse la hemoragie fiind corelate cu coexistența chisturilor osoase anevrismale prezente în 14%.

Macroscopie

Aspectul macroscopic este variabil, depinzând de volumul hemoragiei, de coexistența chisturilor osoase anevrismale și de gradul fibrozei.

Histologie

Din punct de vedere microscopic, celulele tumorale sunt caracterizate de celule gigante difuze și proeminente și celule mononucleare (rotunde, ovale sau poligonale care pot părea histiocite normale). Mitoze frecvente în celulele mononucleare pot fi prezente, în special la femeile însărcinate sau la cele care se află sub tratament cu anticontraceptive orale datorită creșterii valorilor hormonale.

Aceste tumori au un grad scăzut microscopic, deși din punct de vedere radiologic par agresive.

5-10% dintre tumori sunt maligne. Transformarea sarcomatoasă este prezentă la tumorile inoperabile tratate prin radioterapie.

Rareori pot apărea metastaze pulmonare (5%) cu un prognostic excelent. Această entitate poartă numele de tumoră cu celule gigantă benignă metastazată.

Localizări

• Femur distal și tibie proximală (50-65%)
• Radius distal (10-12%)
• Sacru (4-9%)
• Corpuri vertebrale toracice, cervicale și lombare
• Localizări multiple (1%) în cadrul bolii Paget

Diagnostic

Caracteristici radiologice

• Apar doar la nivelul cartilajelor de creștere închise
• În vecinătatea suprafețelor articulare: 84-99% vin în contact la 1 cm de suprafața articulară
• Margini non-sclerotice bine definite (<5% pot avea scleroză)
• Excentricitate

Caracetristici generale radiografice și la comnputer tomograf

• Zonă de tranziție îngustă
• Fără scleroză 80-85%
• Cortex subțiat, extins sau lipsă
• Reacție periostală în 10-30% din cazuri
• Masă de țesut moale
• Fractură patologică
• Fără matrice calcificată sau mineralizată

Aspect tipic la RMN

Secvență T1:

• Componentă solidă redusă-medie
• Semnal periferic scăzut
• Captarea de contrast a componentei solide ajută la diferențierea celulelor tumorale de un chist osos anevrismale de chistul osos anevrismal pur
• O captare poate fi posibilă în măduva osoasă adiacentă

Secvență T2:

• Hipersemnal hetergoen în ariile cu hiposemnal datorită hemosiderinei și fibrozei
• Dacă este prezentă o componentă de chist osos anevrismal, atunci pot fi posibile nivele fluid-fluid
• Hipersemnal în măduva osoasă adicentă care reprezintă edem inflamator

T1 cu substanță de contrast: componentele solide vor capta substanță de contrast ajutând la diferențierea de chist osos anevrismal

Medicină nucleară

Pe scintigrafia osoasă, majoritatea tumorilor cu celule osoase gigante prezintă captare intensă în special la periferie, cu o regiune centrală fotopenică „semnul gogoașei”. Activitate sanguine crescută poate fi vizibilă pe oasele adiacente datorită hiperemiei generalizate regional.

Angiografia

Tumoră hipervascularizată în 2/3 din cazuri, iar restul sunt hipovasculare sau avasculare. Se efectuează într-un timp preoperator embolizării.

Diagnostic diferențial

• Condroblastom
• Fibrom condromixoid
• Chist osos anevrismal
• Fibrom non-osifiant
• Tumori maro
• Encondrom
• Pseudotumoră hemofilică
• Condrosarcom
• Metastaze
• Mielom multiplu
• Chist ganglionar intraosos
• Fibrom desmoplastic
• Defecte fibrotice metafizale

Tratament și prognostic

• Chiuretaj și înlocuire cu grefă osoasă sau polimetilmetacrilat.
• Recurența locală apare din periferie și apare la 40-60% din cazuri.
• Tratamentul chimic sau termic intraoperator al marginilor de rezecție a scăzut recurența la 2,5-10%.
• Terapia cu anticorpi monoclonali ca tratament adjuvant asupra necrozei tumorale a dat rezultate impresionante.
• Excizia locală extinsă este asociată cu recurențe mai mici dar cu morbiditate mai mare. (2)