Ulcerul aortic

Sindromul aortic acut ce sumează o serie de patologii, cum ar fi disecția de aortă, hematomul aortic intramural și ulcerul aortic penetrant a atras deosebit de multă atenție specialiștilor în ultima decadă de timp.

Termenul „ulcer penetrant de aortă” face referire la o ulcerație a unei plăci ateromatoase ce se extinde profund în intima și media arterei aorte. Artera aortă este formată din 3 straturi: intima (stratul intern ce este expus torentului sanguin), media și adventicea (stratul extern). Ulcerul penetrant de aortă poate precipita o disecție intramedială de aortă (de obicei localizată) sau se poate extinde până la nivelul adventicei formând un pseudoanevrism. Este foarte important să se definească cei doi termeni: disecția de aortă și pseudoanevrismul.

• Disecția de aortă se formează în momentul în care foițele (straturile) aortei se separă (se desprind), apărând o formațiune saculară în care pătrunde sângele. Disecția acută de aortă este o condiție medicală severă, ce impune tratament chirurgical de urgență. [2]
• Pseudoanevrismul de aortă sau anevrismul fals de aortă se produce în momentul în care straturile aortei se decolează, existând riscul de exsanguinare fatală. [3]

Pacientul tipic cu ulcer aortic ateromatos penetrant este de vârstă înaintată, hipertensiv și cu grade diferite de ateroscleroză, adesea durere toracică retrosternală sau durere toracică posterioară. Din tabloul clinic lipsesc deficitul de puls, accidentul vascular cerebral, insuficiența aortică sau compromiterea vaselor de sânge viscerale.

Diagnosticul diferențial se face cu disecția acută de aortă și cu anevrismul de aortă toracică.

Anatomie

Artera aortă reprezintă vasul de sânge cu cel mai mare calibru din organismul uman. Originea ei se află în ventriculul stâng, anterior de artera pulmonară, în mediastin. Prezintă mai multe porțiuni, dintre care amintim porțiunea ascendentă, crosa aortei și porțiunea descendentă. Aceasta coboară până la nivelul vertebrei L4 (lombare 4) unde se bifurcă în arterele iliace comune dreaptă și stângă. Principala funcție a arterei aorte este distribuirea oxigenului și substanțelor nutritive către țesuturile din întreg organismul, prin ramificațiile sale. [1]

Fiziopatologie

Din punct de vedere fiziopatologic, ulcerul aortic penetrant este descris ca o leziune a peretelui aortic ce avansează până la nivelul mediei peretelui aortei, străbătând lamina internă elastică. Dacă nu se intervine prompt ulcerul aortic se transformă în hematom, pseudoanevrism, culminând cu disecția și ruptura aortei.

Studiile microscopice au decelat leziuni ale intimei cu depozite de colesterol, iar la nivelul tunicii medii s-au descoperit la numeroși pacienți elemente figurate sangvine.

Pierderea elasticității este elementul principal de fiziopatologie al aortei senile. Odată cu înaintarea în vârstă se constată o creștere a grosimii peretelui aortic, a cantității de colagen conținute și a numărului de macrofage. La nivel molecular există o alterare a sintezei și expresiei tropoelastinei și a metaloproteinelor. [4]

În majoritatea cazurilor, ateroamele aortice devin clinic aparente atunci când produc o obstrucție importantă a fluxului sangvin, deci atunci când au dimensiuni semnificative. O altă manifestare clinică a prezenței plăcilor ateromatoase sunt emboliile distale sau cele viscerale, caz în care este vorba despre plăci aterosclerotice vulnerabile ce conțin o cantitate mare de lipide și au un capișon fibros subțire. Emboliile survin ca urmare a ulcerației plăcii aterosclerotice sau sunt consecința dezvoltării trombilor asociați ateromului aortic, din cauza transformării fluxului de sânge de tip laminar în flux sangvin turbulent. [5]

Uneori, ulcerația plăcii ateromatoase poate penetra profund peretele aortic formându-se un pseudoanevrism sau disecție acută de aortă.

Diagnostic

Diagnosticul se pune având în vedere informațiile oferite de anamneză, examen clinic obiectiv și imagistică.

Anamneza are rolul de a ne orienta spre un diagnostic de etapă și ne sugerează, împreună cu examenul obiectiv, care sunt investigațiile imagistice sau de laborator care trebuie realizate. Frecvent, anamneza pacienților cu ulcer aortic penetrant relevă faptul că aceștia au un istoric medical bogat ce cuprinde hipertensiune arterială de grad înalt (grad III/IV), dislipidemie, durere toracică anterioară sau posterioară, diabet zaharat și chiar ateroscleroză.

Examenul clinic obiectiv este din păcate sărac și nu oferă informații foarte amănunțite.

După anamneză și examen clinic obiectiv, diagnosticele de etapă cele mai frecvente sunt sindromul coronarian acut și disecția acută de aortă. Se realizează apoi investigații direcționate pe cele două diagnostice de etapă: electrocardiograma normală și nivelul enzimelor de necroză miocardică în limite fiziologice exclud diagnosticul de sindrom coronarian acut, caz în care se realizează o electrocardiografie care va exclude disecția acută de aortă.

Aortografia este una dintre investigațiile curente realizate în cazul pacienților ce prezintă tablou clinic specific ulcerului aortic penetrant. Aortografia decelează leziuni de tip aterosclerotic la nivel aortic, cu ulcerație ce penetrează profund media și ocazional prezența unui fals anevrism sacular. Ulcerul poate fi unic sau, mai rar, multiplu.

Diagnosticul cert se pune pe baza examinării computer tomograf cu contrast, investigație cu ajutorul căreia se observă un crater la nivelul peretelui aortic asociat cu calcificări multiple și hemoragii intramurale, toate acestea în contextul patologiei aterosclerotice avansate. [6]

Tratament

Managementul ulcerului aortic penetrant depinde de o serie de factori, dintre care cel mai important este localizarea leziunii. În general, leziunile aterosclerotice penetrante localizate la nivelul aortei ascendente sunt considerate urgențe chirurgicale majore (natură malignă) din cauza riscului de ruptură ce conduce în final la tamponadă cardiacă cu adiastolie acută. Managementul ulcerului aortic penetrant al aortei descendente rămâne încă neclar, luându-se în considerare două opțiuni terapeutice: management-ul medical (farmacologic) şi tratamentul intervențional-chirurgia.

Tratamentul chirurgical

Din cauza naturii sale progresive, tratamentul chirurgical al ulcerului aortic penetrant se impune la toți pacienții simptomatici, conform multor studii. Este posibil ca tratamentul farmacologic (conservativ) să fie asociat cu o rată mai mare de mortalitate sau cu recurența simptomatologiei, deși acest lucru nu este cert demonstrat prin studii. Există studii care au demonstrat faptul că tratamentul conservativ nu a dat rezultatele așteptate, pacienții fiind în final tratați pe cale chirurgicală din cauza progresiei ulcerului spre ruptură de perete aortic. [7]

Tratamentul chirurgical clasic este reprezentat de chirurgia deschisă prin care se realizează înlocuirea porțiunii lezate a arterei aorte.

Înlocuirea chirurgicală a segmentului de aortă afectat este recomandată tuturor pacienților simptomatici a căror comorbidități nu reprezintă un risc prohibitiv pentru tratamentul chirurgical.

Cu toate avantajele pe care le are, se optează destul de rar pentru chirurgia clasică deoarece majoritatea pacienților cu ulcer penetrant de aortă sunt tarați, cu numeroase comorbidități ce contraindică acest tip de tratament.

Pacienții cu un profil de risc crescut sunt candidați pentru intervenția endovasculară, ce presupune mult mai puține riscuri intraoperatorii. Tratamentul endovascular (utilizând endograft-uri) se asociază cu rate de mortalitate și morbiditate semnificativ scăzute comparativ cu chirurgia clasică, motiv pentru care astăzi se optează frecvent pentru acest tip de tratament. Chiar dacă este mult mai sigură decât tratamentul chirurgical convențional, intervenția endovasculară prezintă o serie de posibile complicații, cum ar fi complicații cardiovasculare (infarct miocardic acut-frecvent la pacienții cu afecțiuni coronariene cronice) și complicații neurologice (accident vascular cerebral, lezarea măduvei spinării). [8]

Tratamentul conservativ

Tratamentul conservativ include supravegherea radiologică periodică și administrarea medicației antihipertensive, în special beta-blocante.

Pacienții asimptomatici cu ulcer penetrant de aortă de dimensiuni reduse, fără dilatație pseudoanevrismală a aortei pot fi manageriați cu succes folosind tratamentul conservativ. Principiile managementului acestor pacienți sunt modificările stilului de viață, controlul factorilor de risc cardiovascular (oprirea fumatului, tratamentul dislipidemiei și al hipertensiunii arteriale) și investigarea CT anuală. Pacienții cu ulcer penetrant de aortă ce asociază hematom intramural trebuie să urmeze tratament chirurgical/endovascular. [9]

Concluzii

Managementul ulcerului aortic penetrant este complex, dar încă neclar, necesitând o echipă multidisciplinară care să evalueze și să stabilească mijloacele terapeutice adecvate fiecărui pacient în parte, în funcție de comorbiditățile pe care le asociază. Datorită caracterului dinamic al acestei patologii, tratamentul trebuie individualizat în funcție de stadializarea ulcerului aortic. În cazurile simptomatice, intervenția chirurgicală sau endovasculară este crucială. De asemenea, controlul medical periodic (anual/la 6 luni) este important pentru a putea institui precoce tratamentul intervențional.