Complicatiile cirozei - sindromul hepato-pulmonar

Complicatiile cirozei - sindromul hepato-pulmonar
Sindromul hepato-pulmonar este o complicatie de temut a cirozei hepatice, alaturi de sindromul hepato-renal, din cazua mortalitatii crescute si a mijloacelor terapeutice limitate.

Sindromul hepato-pulmonar este definit prin triada: boala hepatica - vasodilatatie intrapulmonara - oxigenarea deficitara a sangelui arterial. Prevalenta acestei complicatii intre pacientii cirotici variaza intre 4% si 47%, aceasta diferenta fiind pusa pe baza diferitelor intervale de valori folosite in definirea hipoxemiei arteriale in diferite studii.

Prima relatie intre suferinta ficatului si cea a plamanului a fost observata de Fluckiger (1884) plecand de la cazul unei femei cu ciroza hepatica, cianoza si hipocratism digital. Aceasta legatura a fost formalizata mult mai tarziu de catre Kennedy si Knudson (1997) descrisa ca si „sindrom hepato-pulmonar” si caracterizata prin hipoxemie si vasodilatatie intrapulmonara.

Clasificarea in functie de severitate

Clasificarea sindromului hepato-pulmonar in functie de severitate este importanta, fiind un marker pentru „timing”-ul operatiei de transplant hepatic si totodata un factor de risc important pentru mortalitatea post-operatorie. Hipoxemia arteriala la pacientii cirotici are un mecanism plurifactorial (ascita in tensiune, hidrotorax, boala pulmonara cronica obstructiva la pacientii alcoolici), de aici si necesitatea unui diagnostic corect al acestei complicatii.

Astfel, definitia hipoxemiei arteriale asociate sindromului hepato-pulmonar se bazeaza pe masurarea presiunii partiale a oxigenului intr-o pozitie standardizata – pacientul in pozitie sezanda si in repaus. O metoda si mai sensibila pentru diagnostic este masurarea gradientului alveolo-arterial al concentratiei oxigenului care creste inainte de scaderea presiunii partiale a oxigenului in sange.

In functie de acesti doi parametrii sindromul hepato-pulmonar se clasifica in functie de severitate astfel:
  • forma usoara (gradientul alveolo-arterial > 15 mmHg si presiunea partiala a oxigenului > 80 mmHg.),
  • forma moderata (gradientul alveolo-arterial > 15 mmHg si presiunea partiala a oxigenului < 80 mmHg dar > 60 mmHg.),
  • forma severa (gradientul alveolo-arterial > 15 mmHg si presiunea partiala a oxigenului < 60 mmHg dar > 50 mmHg) si
  • forma foarte severa (gradientul alveolo-arterial > 15 mmHg si presiunea partiala a oxigenului < 50 mmHg).

Diagnostic clinic

Dispneea de efort si/sau de repaus, reprezinta simptomul dominant la un pacient cunoscut cu boala hepatica de mai multi ani. Dispneea este o manifestare frecvent intalnita la pacientii cirotici, nu toti avand sindrom hepato-pulmonar, dezvoltarea dispneei putand fi datorata ascitei in tensiune, hidrotoraxului, anemiei, emacierii musculare. In lipsa unor semne clinice patognomonice pentru sindromul hepato-pulmonar, asocierea boala hepatica – angioame stelate – cianoza – hipocratism digital – hipoxemie severa (presiunea partiala a oxigenului<60mmHg) este inalt sugestiva pentru diagnosticul sindromului hepato-pulmonar.

Platipneea, definita ca agravarea dispneei la modificarea pozitiei din clinostatism in ortostatism si ameliorarea prin revenirea in clinostatism, face parte, de asemenea, din tabloul clinic de sindrom hepato-pulmonar.

Ortodeoxia, definita ca agravarea hipoxemiei arteriale in ortostatism versus clinostatism, cu scaderea cu mai mult de 5%, respectiv mai mult de 4mmHg a presiunii partiale a oxigenului, insoteste platipneeea si impreuna sunt inalt sugestive pentru sindromul hepato-pulmonar in contextul unui pacient cu boala hepatica.

Intr-un studiu al lui Alizadeh si colaboratorii sai (2006), pe 54 de pacienti cu sindrom hepato-pulmonar, s-a observat ca hipocratismul digital a avut cea mai mare valoare predictiva pozitiva (75%), iar dispneea cea mai mare valoarea predictiva negativa (100%). Cu alte cuvinte nu exista sindrom hepato-pulmonar fara dispnee, iar hipocratismul digital la un pacient cu suspiciune de sindrom hepato-pulmonar reprezinta cea mai buna confirmare a acestui diagnostic.

Diagnostic paraclinic

In ceea ce priveste demonstrarea vasodilatatiei intrapulmonare, metoda cea mai utila din punct de vedere practic este ecocardiografia transtoracica cu substanta de contrast (agitata pentru a produce microbule de > 10 microni in diametru). Dupa administrarea substantei de contrast salina, agitata in prealabil, la nivelul unei vene periferice, daca atriul stang se opacifiaza cu microbule intr-un interval de 3-6 cicluri cardiace de la opacifierea cordului drept, atunci vasodilatatia intrapulmonara este demonstrata, microbulele neputand trece printr-un pat capilar pulmonar nedilatat (diametrele in patul capilar pulmonar fiind intre 8-15 microni).

Aceasta este o metoda calitativa si este mai putin sensibila decat metoda cantitativa ce consta in administrarea intravenoasa de albumina marcata radioactiv cu Technetiu – 99, cu examenul radiologic al plamanului si apoi a incarcarii cerebrale cu substanta marcata.

Radiografia pulmonara are o utilitate limitata in diagnostic, ea putand sa evidentieze un infiltrat interstitial difuz in ariile pulmonare bazale care, de fapt, reflecta vasodilatatia pulmonara la acest nivel.

Prognostic

Dezvoltarea unui sindrom hepato-pulmonar la un pacient cirotic se asociaza cu un prognostic prost. Un studiu prospectiv pe 27 de pacienti cu sindrom hepato-pulmonar a demonstrat ca dezvoltarea acestei complicatii reprezinta un factor de risc major, independent, pentru supravietuirea pacientilor cu ciroza hepatica. In acest studiu s-a observat ca supravietuirea medie la pacientii cu sindrom hepato-pulmonar este de aproximativ 10,6 luni comparativ cu pacientii cirotici fara sindrom hepato-pulmonar, la care supravietuirea medie a fost de 40,8 luni. Pe o perioada de urmarire de 2,5 ani mortalitatea in grupul pacientilor cu sindrom hepato-pulmonar a fost de 63%, cel mai frecvent eveniment fatal fiind hemoragia digestiva superioara prin efractie variceala.

Un factor predictiv pentru supravietuire pare a fi gradul hipoxemiei, conform studiului lui Swanson si al colaboratorilor sai (2005) care a demonstrat ca durata de supravietuire este mai mica in grupul pacientilor cu sindromul hepato-pulmonar si presiune partiala a oxigenului mai mica de 50mmHg.

Fiziopatologie

Trasatura caracteristica pentru sindromul hepato-pulmonar din punct de vedere fiziopatologic este dilatatia marcata a vaselor precapilare si capilare (pana la 15-100 microni in diametru cu pacientul aflat in repaus), in asociere cu numarul crescut al vaselor intrapulmonare care sufera aceste modificari dimensionale. Suplimentar, aparitia comunicatiilor arterio-venoase intrapulmonare (sunturi) si dezvoltarea anastomozelor porto-pulmonare explica simptomatologia sindromului hepato-pulmonar. O alta modificare observata la pacientii cu ciroza complicata cu sindrom hepato-pulmonar este absenta vasoconstrictiei intrapulmonare ca raspuns la stimulul reprezentat de hipoxemie.

Aceste modificari ale vascularizatiei intrapulmonare faciliteaza pasajul sangelui venos neoxigenat direct in circulatia sistemica, prin sunturile arterio-venoase de la acest nivel, cauzand astfel un dezechilibru in balanta ventilatie-perfuzie caracterizat printr-un debit cardiac crescut si o ventilatie normala. Dezechilibrul la nivelul procesului de ventilatie-perfuzie explica ortodeoxia aparuta la pacientii cu sindrom hepato-pulmonar. Un alt mecanism fiziopatologic pentru dezvoltarea hipoxemiei este reprezentat de cresterea marcata a debitului cardiac in stadiile avansate de ciroza ce duce la un timp de transit scazut al eritrocitelor la nivel pulmonar cu scaderea consecutive a oxigenarii.

Productia crescuta de oxid nitric la nivelul vaselor intrapulmonare a fost propusa ca si factor cauzal pentru dezvoltarea vasodilatatiei din sindromul hepato-pulmonar, datorita nivelulelor crescute ale acestui produs in aerul exhalat al acestor pacienti care se coreleaza cu o productie crescuta la nivel pulmonar, si totodata datorita normalizarii oxidului nitric dupa transplantul hepatic. Tratamentul cu inhibitori ai oxidului nitric au avut insa rezultate discordante.

S-a observat, de asemenea, o activitate crescuta a macrofagelor intravasculare la acest nivel si o ameliorare a vasodilatatiei intrapulmonare dupa tratamentul cu norfloxacina, fapt ce sustine implicarea fenomenului de translocatie bacteriana in dezvoltarea sindromului hepato-pulmonar si a vasodilatatiei pulmonare.

O alta observatie importanta a fost legata de prevenirea aparitiei sindromului hepato-pulmonar prin administrarea de pentoxifilina, un inhibitor al productiei de TNF-α, fapt ce sugereaza implicarea acestui mediator al inflamatiei in procesul de vasodilatatie intrapulmonare.

Tratament

Pana in prezent nu exista terapie medicamentoasa eficienta pentru sindromul hepato-pulmonar, transplantul hepatic ramand singura optiune terapeutica curativa. Totusi, mortalitatea post-transplant s-a dovedit a fi mai mare in grupul pacientilor cu sindrom hepato-pulmonar, decat la pacientii cirotici cu alte complicatii, motiv pentru care un diagnostic de sindrom hepato-pulmonar la un pacient cirotic aflat pe lista de transplant, cu o valoare a presiunii oxigenului mai mica de 60 mmHg, beneficiaza de o prioritizare in efectuarea transplantului hepatic fata de pacientii cirotici cu alte complicatii.

Din punct de vedere medicamentos au fost incercate pana in prezent, in studii necontrolate, nerandomizate, almitrina, beta-blocantele, antibioticele, inhibitorii de ciclooxigenaza, pudra de usturoi inhalatorie, somatostatina, inhibitorii oxidului nitric, cu rezultate nesatisfaccatoare.

In contrast, au fost luate in discutie cateva strategii inca nedemonstrate a avea rezultate bune, cum ar fi utilizarea suntului portosistemic intrahepatic montat transjugular. Totusi, lipsa studiilor valide din punct de vedere statistic, precum si posibilitatea teoretica de a agrava statusul circulator hiperkinetic si vasodilatatia intrapulmonara consecutiv, reduc avantul celor care considerau aceasta metoda o terapie paleativa utila in tratamentul sindromului hepato-pulmonar.

Cavoplastia s-a demonstrat a fi utila in tratamentul sindromului hepato-pulmonar asociat sindromului Budd-Chiari.

Intr-o singura prezentare de caz, embolizarea angiografica a comunicatiilor arterio-venoase de la nivel pulmonar s-a demonstrat a ameliora temporar hipoxemia la un pacient cirotic cu sindrom hepato-pulmonar.

In concluzie, screening-ul pentru dezvoltarea acestei complicatii la pacientii cirotici ar trebui efectuat pe baza presiunilor gazelor arteriale la pacientii care acuza dispnee sau la cei aflati pe listele de transplant.

Cercetarile viitoare ar trebui sa se orienteze spre profilul si polimorfismul genetic responsabil de dezvoltarea sindromului hepato-pulmonar, spre factori circulatori plecati din circulatia hepatica care ar putea afecta tonusul vascular intrapulmona si spre factori angiogenici (printre care cei mai importanti sunt endotelina 1, factorul de crestere derivat din endoteliul vascular, factorul de crestere derivat din trombocite).

In final, explantele hepatice ale pacientilor cu sindrom hepato-pulmonar care sufera un transplant hepatic ar trebui analizate in vederea descoperirii unor biomarkeri sentinela corelabili cu clinica, care ar putea deveni noi tinte pentru terapiile medicamentoase viitoare.

Data actualizare: 17-11-2014 | creare: 05-11-2012 | Vizite: 6223
Bibliografie
1. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J 2004;24:861-80.
2. Aller R, Moya JL, Avila S, et al. Implications of estradiol and progesterone in pulmonary vasodilatation in cirrhotic patients. J Endocrinol Invest 2002;25:4-10.
3. Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, Wiesner RH, Cortese DA. Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 1990;97:1165-70.
4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109:1283-8.
5. Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB. Use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome:a new approach. Gastroenterology 1998;114:305-10.
6. Poterucha JJ, Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA, Stanson AW, Krom RA. Failure of hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and successful treatment with embolotherapy. Hepatology 1995;21:96-100.
7. Gómez FP, Martinez-Palli G, Barberà JA, Roca J, Navasa M, Rodriguez-Roisin R. Gas exchange mechanism of orthodeoxia in hepatopulmonary syndrome. Hepatology 2004;40:660-6.
8. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome versus portopulmonary hypertension:distinctions and dilemmas. Hepatology 1997;25:1282-4.
9. Martínez GP, Barberà JA, Visa J, et al. Hepatopulmonary syndrome in candidates for liver transplantation. J Hepatol 2001;34:651-7.
10. Hourani JM, Bellamy PE, Tashkin DP, Batra P, Simmons MS. Pulmonary dysfunction in advanced liver disease: frequent occurrence of an abnormal diffusing capacity. Am J Med 1991;90:693-700.
11. Battaglia SE, Pretto JJ, Irving LB, Jones RM, Angus PW. Resolution of gas exchange abnormalities and intrapulmonary shunting following liver transplantation. Hepatology 1997;25:1228-32.
12. Martinez-Palli G, Gomez FP, Barberà JA, et al. Sustained low diffusing capacity in hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. World J Gastroenterol 2006;12:5878-83.
13. Stanley NN, Williams AJ, Dewar CA, Blendis LM, Reid L. Hypoxia and hydrothoraces in a case of liver cirrhosis: correlation of physiological, Radiographic, scintigraphic, and pathological findings. Thorax 1977;32:457-71.
14. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis. Gastroenterology 2006;131:69-75.
15. Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation. Hepatology 2005;41:1122-9.
16. Martinez G, Barberà JA, Navasa M, Roca J, Visa J, Rodriguez-Roisin R. Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease. J Hepatol 1999;30:882-9.
17. Duncan BW, Desai S. Pulmonary arteriovenous malformations after cavopulmonary anastomosis. Ann Thorac Surg 2003;76:1759-66.
18. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise aggravated hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 1977;72:305-9.
19. Flückiger M. Vorkommen von trommelschlägelförmigen Fingerendphalangen ohne chronische Veränderungen an den Lungen oder am Herzen. Wien Med
Wnschr 1884;34:1457.
20. Hoffbauer FW, Rydell R. Multiple pulmonary arteriovenous fistulas in juvenile cirrhosis. Am J Med 1956;21:450-60.
21. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S, Reid L. Arterial changes in the lungs in cirrhosis of the liver — lung spider nevi. N Engl J Med 1966;274:291-8.
22. Schenk P, Fuhrmann V, Madl C, et al. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences. Gut 2002;51:853-9.
23. Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, et al. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database. Liver Transpl 2004;10:174-82.
24. Schiffer E, Majno P, Mentha G, et al. Hepatopulmonary syndrome increases the postoperative mortality rate following liver transplantation: a prospective study in 90 patients. Am J Transplant 2006;6:1430-7.
25. Rodriguez-Roisin R, Roca J, Agusti AG, Mastai R, Wagner PD, Bosch J. Gas exchange and pulmonary vascular reactivity in patients with liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1987;135:1085-92.
26. Edell ES, Cortese DA, Krowka MJ, Rehder K. Severe hypoxemia and liver disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:1631-5.
27. Eriksson LS, Söderman C, Ericzon BG, Eleborg L, Wahren J, Hedenstierna G. Normalization of ventilation/perfusion relationships after liver transplantation in patients with decompensated cirrhosis: evidence for a hepatopulmonary syndrome. Hepatology 1990;12:1350-7.
28. Whyte MK, Hughes JM, Peters AM, Ussov W, Patel S, Burroughs AK. Analysis of intrapulmonary right to left shunt in the hepatopulmonary syndrome. J Hepatol 1998;29:85-93.
29. Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, et al. Hepatopulmonary syndrome: a prospective study of relationships between severity of liver disease, PaO(2) response to 100% oxygen, and brain uptake after (99m)Tc MAA lung scanning. Chest 2000;118:615-24.
30. Genovesi MG, Tierney DF, Taplin GV, Eisenberg H. An intravenous radionuclide method to evaluate hypoxemia caused by abnormal alveolar vessels: limitation of conventional techniques. Am Rev Respir Dis 1976;114:59-65.
31. Lee J, Menkis AH, Rosenberg HC. Reversal of pulmonary arteriovenous malformation after diversion of anomalous hepatic drainage. Ann Thorac Surg 1998; 65:848-9.
32. Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 31-2004). N Engl J Med 2004;351:1667-75.
33. Cremona G, Higenbottam TW, Mayoral V, et al. Elevated exhaled nitric oxide in patients with hepatopulmonary syndrome. Eur Respir J 1995;8:1883-5.
34. Schenk P, Madl C, Rezaie-Majd S, Lehr S, Müller C. Methylene blue improves the hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 2000;133:701-6.
35. Gómez FP, Barberà JA, Roca J, Burgos F, Gistau C, Rodriguez-Roisin R. Effects of nebulized N(G)-nitro-L-arginine methyl ester in patients with hepatopulmonary syndrome. Hepatology 2006;43:1084-91.
36. Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou Z, Dai J, Ku DD. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1997;113:606-14.
37. Tang L, Luo B, Patel RP, Ling Y, Zhang J, Fallon MB. Modulation of pulmonary endothelial endothelin B receptor expression and signaling: implications for experimental hepatopulmonary syndrome. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 292:L1467-L1472.
38. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:514-7.
39. Sztrymf B, Rabiller A, Nunes H, et al. Prevention of hepatopulmonary syndrome and hyperdynamic state by pentoxifylline in cirrhotic rats. Eur Respir J 2004;23:752-8.
40. Zhang J, Ling Y, Tang L, et al. Pentoxifylline attenuation of experimental hepatopulmonary syndrome. J Appl Physiol 2007; 102:949-55.
41. Carter EP, Hartsfield CL, Miyazono M, Jakkula M, Morris KG Jr, McMurtry IF. Regulation of heme oxygenase-1 by nitric oxide during hepatopulmonary syndrome. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 283:L346-L353.
42. Vincent Ho, School of Medicine, James Cook University, Cairns, Queensland , Current concepts in the management of hepatopulmonary syndrome,Vascular Health and Risk Management 2008:4(5) 1035–1041

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK