Ciroza hepatica

Ciroza hepatica este o afectiune cronic-degenerativa, ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin distrugerea progresiva a celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza) tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatricial fibros si regenerarea anormala a celulelor ce se constituie in noduli de regenerare. Scleroza tesuturilor hepatice impiedica circulatia sangvina hepatica, ducand la hipertensiune portala – cresterea presiunii sangvine in interiorul venei care colecteaza sangele de la organele digestive si il transporta la ficat.

Ciroza hepatica a dobandit o importanta majora pe plan national si mondial, prin prevalenta ridicata, in crestere, prin complicatiile grave pe care le determina si nu in ultimul rand, prin costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce. Astfel, se constata o continua preocupare a forurilor stiintifice medicale de a stabili un algoritm eficient de diagnostic, de a introduce protocoale terapeutice si de a realiza un management adecvat al complicatiilor.

Ciroza hepatica se manifesta prin alterarea progresiva a functiei ficatului si prin incetinirea circulatiei sangelui (staza), mai intai la ficat, apoi la alte organe.

Ciroza hepatica determina aparitia unor leziuni ireversibile ale ficatului, care impiedica functionarea normala a acestuia. Una dintre problemele majore este evolutia bolii. Ciroza poate fi prezenta numerosi ani, fara a fi depistata, actionand si evoluind latent, in ciuda tulburarilor grave prezente la nivelul ficatului. Totusi, in timp pot sa apara complicatii – insuficienta hepatica si cancerul de ficat – in absenta unui tratament adecvat.

Desi leziunile hepatice cirotice sunt evolutiv-progresive si ireversibile, atunci cand această afectiune este diagnosticata la timp si este inlaturată cauza, procesul de fibroza hepatica poate fi mult incetinit sau chiar oprit.

In tarile dezvoltate, ciroza hepatica este a treia cauza de mortalitate, dupa bolile coronariene si cancer, la persoanele cu varste intre 45 si 65 ani. Ciroza survine in stadiul avansat al unor boli hepatice diferite, legate frecvent de consumul de alcool. Boala poate fi consecinta unei hepatite cronice, unor deficiente ale sistemului imunitar sau expunerii la diversi factori toxici din mediu.

Incidenta cirozei hepatice este de aproximativ doua ori mai mare la barbati decat la femei.

Semne si simptome

In primele stadii ale cirozei hepatice, pacientii sunt asimptomatici timp de mai multi ani. Primele tulburari apar doar cand ciroza se afla deja intr-un stadiu avansat:

• astenie (oboseala generalizata) si crestere usoara a temperaturii
• impresie de satietate precoce, plenitudine si presiune in abdomenul superior ce antreneaza pierderea apetitului si slabire
• modificari ale pielii: dilatarea vaselor mici pe nas, pometii obrajilor, torace anterior, roseata puternica a palmelor si talpilor
• tulburari hormonale:

-La barbati, se constata o atrofie a testiculelor si semne de feminizare: pierderea pilozitatii corporale, ginecomastie (dezvoltare exagerata a glandei mamare la barbat), impotenta si scaderea libidoului.
-La femei, se constata tulburari ale menstruatiei – in majoritatea cazurilor amenoree (absenta menstruatiei).

Ciroza in stadiu avansat are urmatoarele semne si complicatii:

• icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor), vizibil intai la ochi
• prurit (mancarimi)
• dilatarea venelor la nivelul esofagului (varice esofagiene) si stomacului
• tromboza de vena porta
• hemoroizi externi
• ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala) – duce la cresterea in volum a abdomenului
• tulburari de coagulare a sangelui cu tendinta crescuta la hemoragii
• sensibilitate crescuta la infectii datorita deficientei imunitare
• simptome neurologice: alterare a starii generale. In stadiul terminal, de insuficienta hepatica (incetare a functionarii ficatului), se constata tot mai mult somnolenta, ducand pana la "coma hepatica"
• contractura Dupuytren – frecventa in cazurile de ciroza datorata alcoolismului
• risc crescut de cancer hepatic

Cauze si factori de risc

Ciroza hepatica este o boala cu evolutie progresiva si ireversibila. Celulele hepatice sunt distruse si inlocuite de tesut conjunctiv si de o retea de cicatrici fibroase, ce impiedica circulatia sangvina hepatica.

Principalele cauze ale cirozei sunt:

• Abuzul de alcool - responsabil intre 50% si 75% din cazuri, asociat in cel putin 10% din cazuri cu o hepatita virala C.
• Hepatita cronica C - intre 15% si 25% din cazuri. Ciroza survine la aproximativ un sfert din pacientii cu Hepatita c, iar la numerosi cirotici survine insuficienta hepatica si cancerul de ficat.
• Hepatita cronica B -in 5% din cazuri.

Celelalte cauze sunt mai rare, reprezentand doar 5% din cazuri:

• Ciroza biliara primitiva
  
• Ciroza cardiaca (insuficienta cardiaca dreapta determina congestie hepatica)
  
• Hepatita autoimuna – caracterizata prin faptul ca sistemul imunitar al organismului isi ataca propriile celule, cauzand o inflamatie similara celei din hepatita virala. Cauza acestei boli este considerata a fi o bacterie sau un virus care declanseaza acest raspuns imunitar la persoanele cu predispozitie genetica. Intrucat inflamatia este severa si cronica, poate duce la ciroza si in cele din urma, la insuficienta hepatica.
  
• Steatoza hepatica nonalcoolica – este o afectiune ce se caracterizeaza prin acumularea de grasimi in ficat, ducand la inflamatie si ocazional, la aparitia de tesut cicatricial. Desi cauza bolii nu este cunoscuta, steatoza hepatica nonalcoolica este asociata cu diabetul, obezitatea si hipercolesterolemia.
  
• Boli ereditare – unele boli ereditare sunt determinate de tulburarile din metabolismul unor metale. Astfel, boala Wilson se caracterizeaza prin acumularea unui nivel ridicat de cupru, in timp ce  hemocromatoza ereditara – a unui nivel ridicat de fier la nivelul ficatului. Alte boli ereditare ce pot cauza ciroza sunt mucoviscidoza  si deficitul de alfa-1-antitripsina.
  
• Colangita – inflamarea cailor biliare, cancerul de pancreas sau al cailor biliare, colelitiaza (litiaza biliara).
  
• Expunerea prelungita la substante toxice
  
• Hepatita toxica - expunerea prelungita la substante toxice (arsenic, tetraclorura de carbon, clorura de vinil), medicamente hepatotoxice (antituberculoase, paracetamol, glucocorticoizi, unele medicamente antidepresive, antiinflamatorii nesteroide- ibuprofen, fenilbutazona, diclofenac, indometacin,  piroxicam, aspirina.
  
• Ciroza hepatica idiopatica - in 5-10% din cazuri nu poate fi decelata o anumita etiologie.
  

Factori de risc

In tarile dezvoltate, consumul excesiv de alcool este principalul factor de risc pentru ciroza. Tipul de alcool consumat este mai putin important decat cantitatea consumata intr-o anumit numar de ani. Chiar si o cantitate mica de alcool poate fi periculoasa la persoanele infectate cu virusul hepatitei B sau C. La barbati, pragul de risc se situeaza la cca 60 gr alcool pe zi, iar la femei, pragul este de 20 gr/zi, tinand cont ca toleranta poate fi diferita de la o persoana la alta.

Alti factori de risc sunt:

• Hepatita cronica B sau C - Ciroza survine la aproximativ un sfert din pacientii cu hepatita C.
• Unele boli ereditare – boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa-1-antitripsina, glicogenoza (supraincarcare a organelor cu glicogen).
• Reactiile la medicamente si expunerea la toxinele din mediu – in cazuri rare, ciroza poate fi rezultatul unei reactii severe la metotrexat sau la amiodarona. Expunerea prelungita la unele toxine din mediu (arsenic) poate cauza ciroza.
• Obezitatea
  Subnutritia si subalimentatia (regim nutritional deficitar)

Diagnostic

Ciroza nu se manifesta in stadiul incipient (asa numita CH „compensata”), astfel incat boala poate fi descoperita in timpul unui examen de rutina. La palparea abdomenului, ficatul va avea consistenta crescuta si o suprafata neregulata. In cazul unei ciroze hipertrofice, volumul ficatului va fi crescut (hepatomegalie). Pe masura ce ciroza evolueaza, volumul ficatului se va diminua, ducand la marirea splinei (splenomegalie) din cauza acumularii de sange.

Investigatii de laborator:

• examenul sangelui (anemie, leucocitoza sau leucopenie, VSH accelerata)
• trombocitopenie
• transaminaze (TGP sau/si TGO pot fi crescute)
• fosfataza alcalina (poate fi crescuta)
• GGT (Gama glutamil transferaza – poate fi crescuta in special in etiologia alcoolica sau in cancerul hepatic)
• electroforeza proteinelor serice (este modificata)
• bilirubina (poate fi crescuta)
• ionograma serica
• timpul de protrombina (crescut)
• examenul urinei (proteinurie, cilindrurie, microhematurie)

Examene complementare:

• Ecografie, ultrasonografie, endoscopie digestiva superioara, CT scan
• Biopsia ficatului confirma diagnosticul de ciroza hepatica. Procedura consta in prelevarea unei probe din tesutul hepatic, pentru a fi examinata la microscop.

Complicatiile cirozei

Ascita– Complicatia cea mai frecventa a cirozei alcoolice, ascita consta in acumularea de lichid in cavitatea peritoneala. Desi nu pericliteaza prognosticul vital pe termen scurt, ascita este de obicei un semn de ciroza avansata. Poate surveni spontan sau in decursul unei alte complicatii, in special o hemoragie digestiva sau o infectie.

Hemoragia digestiva superioara – prin ruptura de varice esofagiene.

Encefalopatie hepatica – ficatul cirotic nu isi poate indeplini functia de eliminare a toxinelor. Acumulare toxinelor – amoniacul, un produs obtinut din metabolismul proteinelor – poate afecta creierul, ducand la schimbari de dispozitie, de comportament si personalitate (encefalopatie hepatica). Simptomele encefalopatiei hepatice cuprind pierderea memoriei, confuzie, schimbari bruste de dispozitie, iar in stadiile avansate, delir si coma.

Sindromul hepatorenal – deteriorarea rapida a functiilor metabolice hepatice si excretorii renale cu instalarea insuficientei renale si hepatice.

Icter – in majoritatea cazurilor, icterul este asociat cu o agravare a insuficientei hepatocelulare, fie spontan, de prognostic nefavorabil, in special daca este intens si persistent, fie in decursul altei complicatii: hemoragie digestiva, infectie, etc. Totusi trebuie cautata o alta cauza: hepatita alcoolica, hepatita virala (B sau C), carcinom hepatocelular, litiaza biliara.

Infectii – sunt relativ frecvente, in special dupa o hemoragie digestiva. Pacientii cu ciroza sunt in general foarte sensibili la infectii: tuberculoza, infectii urinare, respiratorii, infectii ale lichidului ascitic, etc. Germenii in cauza sunt deseori bacilii Gram negativi, dar si pneumococ, stafilococ si uneori bacilul Koch. Infectiile pot antrena un sindrom hepato-renal, hemoliza, fibrinoliza, encefalopatie hepatica sau hemoragie digestiva si trebuie tratate prompt cu antibiotice cu spectru larg.

Complicatii hematologice – anemie macrocitara, prin carenta de fier si/sau acid folic; microcitara, hipocroma, prin sangerare; sau normocroma, normocitara – prin hemoliza. Poate surveni o leucopenie (scaderea numarului de leucocite).

Complicatii endocrine – intoleranta la glucoza este frecventa, dar diabetul insulinodependent este relativ rar. Deseori, exista o insuficienta gonadica: la barbat – impotenta, atrofie testiculara, pierdere a pilozitatii, ginecomastie (dezvoltare exagerata a glandei mamare), iar la femei: amenoree (absenta menstruatiei) si sterilitate.

Carcinom hepatocelular – ciroza creste riscul de cancer al ficatului.

Hipertensiune portala – sangele de la nivelul intestinului, splinei si pancreasului este colectat si transportat la ficat de catre o vena numita vena porta. Hipertensiunea portala survine atunci cand scleroza tesuturilor hepatice impiedica circulatia normala la ficat, sangele se acumuleaza, presiunea sangvina in interiorul venei porte creste.

Tratament

Tratamentul cirozei este complex. Obiectivul sau este de a preveni sau incetini pierderea elasticitatii tesuturilor hepatice. Desi procesul cirotic este ireversibil, evolutia sa poate fi incetinita, prin suprimarea imediata si completa, in cazul unei ciroze alcoolice, a consumului de bauturi alcoolice.
Alimentatia si repausul joaca un rol important in tratamentul cirozei, in special in cazurile de ciroza alcoolica. Dieta recomandata este bogata in calorii si nutrienti, pentru a ajuta celulele hepatice sa se regenereze, intrucat majoritatea pacientilor cu ciroza sufera de subnutritie.

Tratamentul cirozei va consta si in prevenirea sau reducerea complicatiilor:

Hipertensiunea portala – este controlata cu ajutorul unor medicamente antihipertensive (betablocanti).

Retentia de lichide (edeme si ascita) – uneori evitarea bauturilor ce contin alcool si a sarii este necesara pentru a reduce acumularea de lichide in membrele inferioare si abdomen. In caz contrar, sunt prescrise diuretice (spironolactona sau furosemid). Cazurile severe necesita paracenteza – o procedura de evacuare a lichidului din abdomen.

Pruritul – sunt prescrise antihistaminice sau alte medicamente (colestiramina) pentru a reduce pruritul (mancarimile).

Encefalopatia hepatica – lactuloza, un dizaharid sintetic, scade nivelul de amoniac din sange prin scaderea absorbtiei amoniacului si a altor toxine. Antibioticele pot reduce numarul de bacterii ce produc amoniac si alte toxine.

Insuficienta hepatica – atunci cand ficatul nu isi poate indeplini functiile, transplantul hepatic poate fi singura solutie.