Pneumomediastinul

Pneumomediastinul a fost prima dată descris de Laennec în anul 1819 și reprezintă acumularea de aer („pneumo”) la nivelul mediastinului.

Etiologia acestuia este multifactorială, iar printre cele mai frecvente cauze se numără ruptura unei structuri a aparatului respirator (alveole pulmonare, trahee), a esofagului și trauma penetrantă la nivelul peretelui toracic. (1, 2, 3)

Semnele și simptomele asociate acestei afecțiuni variază în limite foarte largi în funcție de cantitatea de aer acumulată în mediastin și etiologie. Unii pacienți pot fi asimptomatici, în timp ce alții descriu frecvent simptome precum dispnee sau durere retrosternală, ce poate iradia în spate, umeri. Mai rar se întâlnesc disfonia, febra, durerea resimțită în alte zone decât cele amintite anterior (de exemplu în zona gatului), hipotensiune cu amețeli și lipotimie sau chiar decompensare cardiacă. (1, 3, 5, 6)

Diagnosticul se pune clinic și paraclinic. Din punct de vedere clinic, semnul Hamman este patognomonic pentru această afecțiune. Acesta implică un zgomot sec, sacadat și sincron cu sistolele cardiace, ce se auscultă cu stetoscopul în zona precordială. Tot la examenul clinic se pot evidenția semne și simptome ale bolii de bază, care a dus la apariția pneumomediastinului (de exemplu astmul bronșic), ale altor comorbidități sau ale complicațiilor posibile (emfizem subcutanat, pneumotorax).

Diagnosticul paraclinic se bazează în marea majoritate a cazurilor pe examenul radiologic sau, dacă acesta nu este concludent, pe computer tomograf. Tipic pe radiografie se observă striuri radiotransparente ce înconjoară opacitatea mediană a toracelui. Eventual aceste striuri pot fi observate și în zona gâtului dacă pneumomediastinul se complică cu emfizemul subcutanat. Computerul tomograf oferă imagini de mai mare acuratețe atât despre patologia în cauză, cât și despre alte comorbidități. Alte investigații utile pot fi radiografia cu substanță de contrast, RMN-ul sau ultrasonografia. (5, 7, 10)

În ceea ce privește tratamentul, cei mai mulți pacienți sunt asimptomatici, mai ales în cazul pneumomediastinului spontan cu acumularea unor cantități reduse de aer. În aceste situații niciun tratament nu este necesar și aerul se va resorbi spontan. Se vor preta pentru tratament chirurgical doar cazurile severe însoțite de colaps cardio-respirator sau cu etiologii care se pot vindec doar prin acest tip de abord. (3, 5, 6)

Anatomia mediastinului

Mediastinul reprezintă acea regiune a toracelui care este delimitată de :

• anterior – stern;
• posterior – coloana vertebrală toracală;
• lateral – plămâni;
• superior – apertura toracică superioară;
• inferior – diafragm.

Această regiune topografică a toracelui este divizată în trei segmente: superior, mijlociu, inferior, fiecare conținând structuri importante ale organismului.

Mediastinul anterior se găsește între stern și pericard și conține timusul, ganglioni limfatici și țesut conjunctiv lax.
Mediastinul mijlociu este dispus între fața anterioară și posterioară a pericardului și conține inima, pericardul, traheea, marile vase, ganglioni limfatici, nervii frenici și porțiunea superioară a nervului vag.
Mediastinul posterior se află între fața posterioară a pericardului și coloana vertebrală toracală și conține partea inferioară a esofagului, aorta descendentă, vertebrele toracale, nervi, ganglioni limfatici și tesul conjunctiv lax. (1, 8)  

Etiologie 

Deși prezintă etiologie multifactorială, pneumomediastinul este o afecțiune destul de rar întâlnită în rândul populației, cu un grad de mortalitate direct proporțional cu cauza acestuia și cantitatea de aer din mediastin.
Aerul din mediastin se acumulează ca urmare a afectării integrității unei structuri interne a organismului (cel mai frecvent a alveolelor pulmonare, traheei sau esofagului), respectiv din exterior ca urmare a unei traume la nivelul peretelui toracic. (2, 3, 5, 6)

Ruptura alveolară se produce spontan sau ca urmare a creșterii volumului/presiunii intratoracice. Cauzele cele mai frecvente ale creșterii volumului sau presiunii sunt trauma, ventilația mecanică și criza astmatică.
Ventilația mecanică poate conduce la ruperea alveolelor atât prin creștere presionala sau hiperdistensie a cailor aeriene, cât și prin închiderea și deschiderea repetată a unităților pulmonare. (4)

În timpul crizei astmatice are loc o creștere a presiunii intraalveolare ca urmare a obstrucției produse prin mecanismele fiziopatologice specifice acestei afecțiuni (bronhoconstricție, edem și hipersecreție de mucus).

Cauze mai frecvente ale rupturii de trahee pot fi trauma (de exemplu traheostoma) sau tusea puternică, iar ale rupturii de esofag trauma (de exemplu în urma endoscopiei), voma recurentă (din anorexia nervosa, sindromul Boerhaave) sau carcinomul esofagian. Sindromul Boerhaave implică perforația esofagului în urma unor episoade recurente de greată și vărsături, tipic la barbați cu consum excesiv de alcool. (3, 9)

Pneumomediastinul poate să apară, mai rar, și în alte situații precum în timpul acțiunilor ce implică efort excesiv (naștere, ridicat de greutăți, manevra Valsalva), în diverse infecții (tuberculoza, histoplasmoza, mediastinită), ca o complicație a pneumoperitoneului, în asociere cu alte boli obstructive pulmonare sau idiopatic. (2)

Semne și simptome

Pneumomediastinul se poate asocia cu simptome diverse în funcție de etiologie și extinderea leziunilor sau uneori poate fi asimptomatic. Pacienții descriu dispnee și durere resimțită retrosternal, care uneori poate să iradieze în umeri și spate, pretând la un diagnostic diferențial cu infarctul miocardic sau pericardita. Mai pot să apară disfonia, febra sau durerea resimțită în alte zone decât cele descrise anterior, precum la nivelul gâtului.

Rareori printre aspectele clinice ce însoțesc acestă afecțiune pot să apară hipotensiunea și decompensarea cardiacă, întrucât aerul acumulat în cantități mari în mediastin duce la creșterea presiunii la acest nivel, compresie vasculară și scăderea întoarcerii venoase către inima. (1, 3)

Semnul caracteristic acestei afecțiuni poartă numele lui Hamman, cel care a descris primă oară pneumomediastinul spontan în anul 1939. Constă în auscultația unui crănțănit sau clic sincron cu sistolele cardiace. Alt semn întâlnit presupune palparea unor crepitații subcutanate. Acestea denotă dezvoltarea emfizemului subcutanat, una dintre complicațiile pneumomediastinului.

Creșterea presiunii în mediastin poate produce ruptura pleurei parietale cu pătrunderea aerului între cele două foițe pleurale rezultând pneumotoraxul, o altă complicație posibilă. În acest caz la examenul fizic se vor găsi semne și simptome precum dispneea severă, durerea retrosternală ce poate iradia asemănător pneumomediastinului sau uneori tusea seacă, lătrătoare. (1, 3)

Diagnostic

Diagnosticul clinic presupune prezența semnului Hamman care este specific acestei afecțiuni. Acesta constă în auscultația în zona precordială a unui zgomot sec (crănțănit sau clic), sacadat, sincron cu sistolele cardiace. Uneori poate să apară și emfizemul subcutanat. De obicei odată ce leziunea s-a produs și aerul se acumulează în mediastin, presiunea la acest nivel crește. Pentru a preveni compresia vasculară aerul începe să disece de la nivelul unde s-a produs leziunea în sus, până când ajunge în țesutul moale al gâtului. Atunci putem spune că a apărut emfizemul subcutanat. Ulterior acesta se va extinde și către peretele toracic. Diagnosticul clinic al acestei complicații se pune prin palparea unor crepitații subcutanate. Alteori poate să apară o altă complicație, pneumotoraxul, cu dispnee, durere și uneori tuse seacă, lătrătoare. La examenul clinic se pot găsi de asemenea semnele și simptomele bolii de bază, care a condus la apariția pneumomediastinului sau a altor comorbidități. (1, 2, 3)

Radiografia toracică și computerul tomograf sunt cele mai importante elemente de diagnostic paraclinic. Pe radiografie se observă striuri radiotransparente ce înconjoară opacitatea mediană a toracelui (pe marginile cordului, în spațial retrosternal, în jurul traheei). De asemenea, dacă pneumomediastinul se complică cu apariția emfizemului subcutanat, se vor observa pe radiografie și zone radiotransparente la baza gâtului, corespunzătoare aerului dispus în țesuturile moi de la acest nivel. (3, 7)

Există câteva semne radiologice specifice acestei patologii, produse de aerul care, fiind un bun mediu de contrast, evidențiază anumite structuri anatomice. Câteva exemple sunt următoarele : „semnul inel în jurul arterei” (striu radiotransparent în jurul arterei pulmonare), „semnul arterei tubulare” (striuri ce evidențiază ramurile aortice majore), „semnul peretelui bronșic dublu” (aerul evidențiază peretele bronșic), „semnul extrapleural“ (aer dispus între pleura parietală și diafragm), „semnul diafragmului continuu” (partea centrală a diafragmului devine vizibilă radiologic din cauza aerului acumulat între pericard și diafragm). La copii, imaginea radiologică poate fi ușor diferită de cea a adulților, cu prezența unor semne specifice precum „semnul pânzei/aripii timice” (aerul acumulat în mediastin deplasează în sus lobii timici care vor fi vizibili pe radiografie sub forma unei pânze/aripi). (9, 10)

Computerul tomograf se utilizează atunci când imaginea radiologică nu este concludentă pentru a se putea pune diagnosticul de pneumomediastin (de exemplu atunci când există o cantitate mică de aer). De asemenea, această investigație se utilizează pentru a obține informații mai detaliate despre alte patologii coexistente, unele dintre acestea putând reprezenta chiar etiologia pneumomediastinului (de exemplu ruptura de esofag). (2, 10)

Alte investigații utile pot fi radiografia cu substanță de contrast, RMN-ul sau ultrasonografia.

Tratament

În general cei mai mulți pacienți cu pneumomediastin sunt asimptomatici și niciun tratament nu este necesar, întrucât această afecțiune se va vindeca spontan. Se consideră că aerul se va resorbi mai repede dacă pacientul inspiră cantități crescute de oxigen.

Intervenția chirurgicală reprezintă o abordare rar folosită, doar în cazuri grave însoțite de colaps cardio-respirator din cauza cantității mari de aer acumulată în mediastin sau atunci când pneumomediastinul are o anumită etiologie ce poate fi rezolvată doar chirurgical (trauma la nivelul peretelui toracic, ruptura de esofag sau trahee). Se pot utiliza diverse tehnici de decompresie, precum tubul de dren sau aspirația cu ac. (3, 5, 6)

Tratamentul implică de asemenea și limitare activității fizice până la vindecare. Nu există medicație specifică aceste afecțiuni, ci se va continua tratamentul comorbidităților.