Suprapopularea bacteriana intestinala

Sindromul de suprapopulare bacteriana este o conditie patologica intestinala in care anumite bacterii care colonizeaza intestinul in mod normal se inmultesc excesiv.

In mod normal, intregul tract digestiv contine bacterii. Numarul acestora este mare in colon - peste 1 milion de bacterii la un ml de fluid si mai redus in intestinul subtire - sub 10.000 de bacterii pe ml de fluid. Suprapopularea bacteriana reprezinta cresterea numarului de bacterii din intestinul subtire la peste 100.000 pe ml de fluid, iar tipul de bacterii trebuie sa fie asemanator cu cel colonic.

Foarte multe afectiuni sunt asociate cu suprapopularea bacteriana intestinala. Cele mai frecvent intilnite sunt:

• gastropatia diabetica
• sclerodermia
• boala Crohn
• obstructiile de diverse etiologii ale tractului digestiv
• diverticuloza.

Unii bolnavi prezinta simptome putine sau doar scadere ponderala. Altii prezinta deficite nutritionale severe, diaree, distensie abdominala si flatulenta.

Miscarile normale ale intestinului - peristaltica - mentine un echilibru a bacteriilor ihn intestinul subtire. Afectiunile in care continutul intestinal are un tranzit incetinit sau determina staza permit inmultirea in exces a bacteriilor.

Bacteriile in exces consuma nutrientii, incluzind vitaminele B12 si carbohidratii conducind la un aport caloric scazut si deficit de vitamina B12. Bacteriile altereaza sarurile biliare secretate de ficat pentru a ajuta digestia. Pierderea sarurilor biliare determina dificultati in absorbtia grasimilor, ducind la diaree si status nutritiv deficitar.

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul clinic tipic. Tratamentul general include antibiotice, reducerea diareei, recolonizarea cu flora intestinala normala. Terapia chirurgicala cuprinde repararea stricturilor intestinale, a fistulelor si diverticulilor.

Patogenie

La nastere nu sunt bacterii in tractul digestiv. In timpul nasterii bacteriile din colonul mamei si vagin sunt inghitite de nou-nascut, iar in citeva luni populeaza tractul digestiv al acestuia.

Relatia dintre bacteriile intestinale normale si gazda lor umana este complexa. Este una de tip simbiotic, adica ambele parti beneficiaza de pe urma celeilalte. Bacteriile beneficiaza de mediul cald, umed, intunecos si cu o abundenta de nutrienti. Omul are la rindul lui anumite beneficii. De exemplu bacteriile stimuleaza cresterea mucoasei intestinale si dezvoltarea sistemului imun digestiv. Ele previn colonizarea intestinului cu alte bacterii patogene. Produc vitamina K ce este absorbita si folosita de gazda. Bacteriile sunt importante si pentru actiunea lor prokinetica asupra intestinului.

Exista un echilibru delicat intre bacterii si gazda lor umana. Tractul gastrointestinal, in mod particular intestinul subtire contine un sistem imun bine dezvoltat. Acesta protejeaza de bolile determinate de bacterii, virusuri si paraziti. Sistemul imun nu ataca bacteriile normale ci doar pe cele care determina boli. Acesta a devenit tolerant fata de ele.

Intestinul are alte metode pentru a se proteja de bacteriile normale si patogene. Activitatea musculara mentine numarul bacteriilor la un nivel redus. Mucusul secretat de mucoasa acopera mucoasa si previne distrugerea ei determinata de contactul cu bacteriile. Intestinul secreta Ac care pot bloca si ucide bacteriile si substantele care predispun la inmultirea acestora.

Mucoasa intestinala produce receptori pentru substantele toxice produse de bacterii pentru a preveni instalarea efectului lor toxic.
Acidul gastric reduce flora anaeroba a tractului intestinal superior.

Flora intestinala normala este formata predominant din Lactobacillus, care protejeaza fata de suprapopularea cu alte bacterii printr-un pH scazut.

Cauze

Exista trei situatii in care se produce gazul intestinal prin suprapopularea bacteriana.

Malabsorbtia carbohidratilor

Digestia si absorbtia redusa a zaharurilor din intestinul subtire determina pasajul acestora in colon unde sunt metabolizate anormal de bacterii cu producere de gaz excesiv. Exemplul cel mai frecvent de malabsorbtie este intoleranta la lactoza.

Alte cauze sunt:

• malabsorbtia altor zaharuri cum ar fi sucroza, sorbitolul, fructoza
• boli ale pancreasului care determina scaderea cantitatii de enzime pancreatice secretate si sintetizate: cancer, obstructie pancreatica, rezectie, pancreatita cronica
• afectiuni ale mucoasei intestinale: boala Crohn, boala celiaca

Tranzit intestinal rapid

Digestia normala a carbohidratilor necesita timp. Daca alimentele trec mult prea repede prin intestine, digestia si absorbtia nu va fi completa. Astfel carbohidratii ajung in colon unde sunt metabolizati de bacteriile rezidente cu producerea unei cantitati mari de gaz.

Sindromul de suprapopulare bacteriana a intestinului subtire

La acesti pacienti este prezent un numar mare de bacterii producatoare de gaz in intestinul subtire.

Alte afectiuni care pot determina suprapopularea bacteriana sunt:

Operatii ale tractului digestiv superior:

• anastomoza gastrojejunala
• vagotomie, rezectie antrala.

Afectiuni care scad peristaltica intestinala:

• neuropatia diabetica
• sclerodermia, pseudoobstructia
• amiloidoza, hipotiroidismul.

Formarea de pungi de staza intestinale:

• rezervoare intraabdominale
• diverticule duodenale sau jejunale, dilatatie segmentara a ileumului
• megacolonul.

Comunicari anormale colonice:

• fistule gastrocolice si jejuno-colice.

Obstructii partiale:

• stricturi, adeziuni
• mase abdominale, leiomiosarcomul.

Scaderea secretiei de acid gastric:

• aclorhidria si vagotomia.

Simptome si diagnostic

Semne si simptome

Atunci cind bacteriile anormale digera alimentele in intestin produc gaz. Gazul se poate acumula in abdomen determinind distensia acestuia. Distensia poate determina durere abdominala. Cantitatile mari de gaz sunt eliminate prin flatulenta.

Bacteriile transforma alimentele in substante iritante si toxice pentru mucoasa intestinala si intreg organismul. Aceste substante produc diareea prin determinarea unei secretii apoase excesive in lumen. Un tip bacterian producator de metan determina constipatie.
Bacteriile intestinale in numar mare concureaza cu gazda umana pentru elementele nutritive. Astfel apare malnutritia cu deficit de minerale si vitamine. Cind bacteriile sunt foarte numeroase pot conduce la scaderea in greutate.

Diagnostic

Studii de laborator

• analiza scaunului poate prezenta pH acid si substante reducatoare
• nivelul de acid lactic este crescut prin fermentatie
• nivelul de acizi grasi cu lant scurt este crescut in fluidul duodenal
• nivelul de acid 4-hidroxifenilacetic urinar este crescut
• teste ale malabsorbtiei vitaminei B12-testul Schilling
• testul D-xilozei, la glucoza, lactoza
• testarea deconjugarii sarurilor biliare.

Studii imagistice

Acestea pot evalua structura si mobiliatea intestinala. Se pot descoperi stricturi, malrotatii, diverticuloza, fistule si pseudo-obstructia.

Proceduri efectuate

Testele respiratorii utilizeaza produsi ai metabolismului bacterian pentru a identifica substantele malabsorbite.

Testul hidrogenului expirat. Bacteriile fermenteaza carbohidratii neabsorbiti. Fermentatia elibereaza gaz care este absorbit si eliminat prin respiratie.

Testul acidului expirat. Se administreaza glicocholat marcat cu carbon radioactiv, oral si se colecteaza mostre la 2, 4 si 6 ore. Un test patologic indica degonjugarea bacteriana a glicocholatului.

Testul Xilozei expirate. Bacteriile gram negative metabolizeaza xiloza cu eliberarea dioxidului de carbon radioactiv. Dupa administrarea xilozei marcate sub forma lichida, dupa un post nocturn, se masoara carbonul radioactiv eliminat prin expir la 30, 60, 90 si 120 de minute.

Diagnostic diferential

• sindromul de ansa aferenta
• sindromul de intestin iritabil
• afectiuni ale motilitatii intestinale
• tumori intestinale
• boala celiaca
• boala Crohn
• diverticuloza
• colita ulcerativa
• pancreatita cronica
• intoleranta la lactoza
• criptosporioza.

Tratament

Terapia generala

Include terapie antibiotica si reechilibrarea florei intestinale.
Pacientii cu sindrom de suprapopulare bacteriana nonidiopatic par sa raspunda bine la tetraciclina. Sensibilitatea bacteriana prin intubarea duodenala la acesti pacienti sugereaza folosirea amoxicilinei - clavulanat. Combinatia este eficienta la 70% din pacientii cu diabet.

Clindamicina si metronidazol sunt utile la pacientii in virsta cu sindrom de suprapopulare bacteriana idiopatica.

Gentamicina amelioreaza diareea severa la copiii sub 1 an.

Neomicina orala pentru 7 zile eradicheaza bacteriile producatoare de metan si amelioreaza constipatia.

Rifaximin pentru 7 zile, este singurul antibiotic care nu se absoarbe din intestin si actioneaza doar la acest nivel. Astfel efectele secundare sistemice sunt minime.

Administrarea de colestiramina reduce diareea la copii si nou-nascutii cu diareea severa. Copiii care au diaree de peste 10 zile, a carei cauze nu a fost diagnosticata, necesita tratament cu colestiramina si gentamicina sau metronidazol. Colestiramina si gentamicina reduce greutatea scaunelor eliminate la 4-5 zile de la initiere dar are efecte secundare importante asupra absorbtiei grasimilor si a nitrogenului.

Probioticele sunt bacterii vii care ingerate au multe beneficii pentru organism. Cele mai importante sunt Lactobacilli - utilizati la producerea iaurtului si bifidobacterile. Ambele sunt rezidente normale ale florei intestinale. Aceste bacterii suprima colonizarea bacteriilor patologice si determina scaderea inflamatiei mucoasei intestinale.

Terapia chirurgicala

Consta in reparerea stricturilor intestinale, a adeziunilor, fistulelor enterice, a sindromului de ansa oarba. Operarea cancerelor intestinale si pancreatice.

Prognostic

Sindromul de suprapopulare bacteriana a fost pentru mult timp o complicatie severa a obstructiei si afectiunilor motilitatii intestinale. Tratamentul a constat in antibiotice. Problema consta in dificultatea bolii cauzatoare a acestui sindrom. Ca rezultat simptomele se reinstaleaza frecvent iar tratamentul cu antibiotice poate deveni continuu.