Pancreatita cronica

Pancreatita cronica este o inflamatie cronica a pancreasului care determina fibroza (inlocuirea tesutului pancreatic functional cu tesut fibros) si distructie a celor doua parti componente: pancreasul exocrin (responsabil de secretia enzimatica intestinala) si pancreasul endocrin (rol in secretia de insulina).

Pancreatita cronica trebuie diferentiata de pancreatita acuta care se caracterizeaza prin refacere completa a pancreasului dupa un episod acut, spre deosebire de pancreatita cronica in care distructia pancreasului e ireversibila.

In pancreatita cronica simptomul cel mai comun este durerea localizata in abdomenul superior, de intensitate mare, cu orar postprandial (declansata dupa ingestia alimentara si alcool). Maldigestia este o alta consecinta a pancreatitei cronice manifestat prin diaree cronica, steatoree (scaun grasos), scadere ponderala si oboseala.

Prevalenta pancreatitei cronice e cuprinsa in intervalul 0,04% - 5%. Un studiu realizat in Danemarca a aratat o incidenta de 8,2 cazuri la 100.000 de locuitori si o prevalenta de 26,4 cazuri la 100.000 locuitori, insa cifrele variaza in functie de zona. Alcoolul este principalul factor incriminat in patologia pancreatitei cronice. Astfel poate fi explicata incidenta scazuta a pancreatitei cronice in Japonia unde consumul de alcool este redus, spre deosebire de Danemarca care are o incidenta mai crescuta.

Mecanismul fiziopatologic

Factori de mediu sau ereditari pot influenta evolutia spre pancreatita la consumatorii de alcool. Alcoolul este cel mai frecvent factor care produce pancreatita cronica. Dupa ingestie alcoolul este absorbit ajungand in sediile principale de metabolism (ficatul si intr-o masura mai mica pancreasul) unde este catobolizat rezultand produsi secundari. La nivelul ficatului produsul final al metabolismului este acetaldehida.
In pancreas prin metabolizarea alcoolului se formeaza esteri de acizi grasi ai etanolului (FAEEs). Acesti metaboliti sunt responsabili de leziunile pancreatice. FAEEs produc cresterea nivelului de calciu in celulele acinare pancreatice. De asemenea alcoolul stimuleaza celulele stelate pancreatice, celule care sunt raspunzatoare de procesul de fibroza de la nivelul pancreasului.

Ingestia cronica de alcool determina la nivelul pancreasului secretia unui suc pancreatic bogat in proteine, de volum redus si cu nivel scazut de bicarbonat. Aceasta secretie bogata in proteine precipita la nivelul ductului pancreatic formandu-se calculi intraductali care impiedica drenajul eficient al secretiei pancreatice, antrenand astfel procesul inflamator.

Etiologie

Multipli factori sunt incriminati in etiologia alcoolului.

Alcoolul este triggerul cel mai frecvent raspunzator de mai mult de 70% din cazurile de pancreatita cronica. Riscul de a dezvolta pancreatita cronica este direct proportional cu cantitate de alcool consumata si tipul de alcool. Astfel consumul a 150 g/zi in decurs de 10 ani produce pancreatita cronica. Doar 3% pana la 15% din marii consumatori de alcool dezvolta pancreatita cronica. Acestia prezinta cofactori ca polimorfismul genic si mutatii, o dieta bogata in grasimi si proteine, deficit de antioxidanti si fumatul. Se pare ca fumatul este in stransa corelatie cu posibilitatea de a dezvolta pancreatita cronica la consumatorii de alcool. Dupa unele studii, 90% dintre pacientii care dezvolta pancreatita cronica sunt fumatori cronici. Riscul de a dezvolta pancreatita alcoolica cronica este mai crescut la populatia alba fata de cea neagra.
Multi dintre pacientii cu pancreatita cronica au episoade repetate de pancreatita acuta care pot dura 5-6 ani, urmate de dezvoltarea pancreatitei cronice. Aproape 40% din pacientii cu pancreatita acuta nu dezvolta pancreatita cronica. In plus, nu toti pacientii cu pancreatita cronica prezinta episoade de pancreatita acuta. Intreruperea consumului de alcool dupa debutul pancreatitei alcoolice diminua progresia spre insuficienta exocrina si endocrina dar nu o opreste.
Prognosticul pancreatitei alcoolice este rezervat. Mortalitatea este mai mare comparativ cu pancreatita cronica de alte etiologii. Calitatea vietii este alterata semnificativ; durerea poate persista multi ani.

Fumatul este asociat cu un risc crescut pentru calcificarile pancreatice la consumatorii de alcool. Intreruperea fumatului reduce riscul de a dezvolta calcificari pancreatice. Fumatul este si un factor independent in dezvoltarea pancreatitei alcoolice. Este de asemenea asociat cu un risc crescut de a dezvolta cancer pancreatic.

Pancreatita autoimuna este o boala inflamatorie in care pancreasul prezinta bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar. Cauza acestei afectiuni este necunoscuta, dar se presupune ca raspunsul imun este indreptat impotriva unei proteine de le nivelul celulei acinare pancreatice, UBR2. Anticorpii reactioneaza si impotriva unei proteine a bacteriei Helicobacter pylori, PBP (proteina care leaga plasminogenul), sugerand rolul infectiei cu Helicobacter pylori in pancreatita autoimuna.

Obstructia canalului pancreatic principal de catre tumori, stricturi, calculi ductali, chisturi, stenoze ale ampulei Vater pot duce la pancreatita cronica. Diferenta fata de pancreatita alcoolica consta in existenta unui singur obstacol la nivelul ductului pancreatic.

Pancreatita tropicala (indusa de alimentatie) e intalnita in randul populatiei Afro-asiatice. E descrisa la copii care prezinta durere abdominala recurenta, diabet la pebertate si exitus in prima etapa a vietii. Cauza pancreatitei tropicale este malnutriria.

Pancreatita ereditara este o afectiune cu debut in copilarie. Incidenta este egala la ambele sexe. Boala apare in urma mutatiei de le nivelul genei pentru tripsinogen (enzima pancreatica cu rol in digestie) si consta in autodigestia pancreasului si pancreatita. Este recomandat testul genetic.

Hiperparatiroidismul este o afectiune in care creste nivelul plasmatic de calciu. Hipercalcemia stimuleaza secretia enzimatica pancreatica si asfel creste secretia de calciu la nivelul ductului pancreatic, care precipita formand calculi.

Alte cauze de pancreatita cronica: hiperlipidemia, traumatismele abdominale sau dorsale, pancreasul divisum, pancreatita idiopatica.

Semne si simptome

Durerea este simptomul cel mai frecvent. Are localizare epigastrica, este constanta, poate iradia dorsal. Poate fi ameliorata stand in pozitia aplecat spre inainte. Se agraveaza la ingestia de alimente, de aceea apare tendinta de evita alimentatia ducand in timp la scaderea ponderala. Ingestia de alcool poate de asemenea agrava durerea.

Scaderea ponderala e determinata de refuzul de a se alimenta al pacientului cu pancreatita cronica din cauza agravarii durerii odata cu alimentatia. Mai participa la scaderea ponderala malabsortia si diabetul necontrolat.

Malabsortia este consecinta insuficientei pancreatice exocrine. La persoanele sanatoase secretia pancreatica e responsabila de digestie. In pancreatita cronica apar diaree si steatoree. Malabsortia apare cand secretia pancreatica este sub 10%. Sunt malabsorbite grasimile, proteinele, vitaminele liposolubile (A, D, K, E) si chiar amidonul. In pancreatita cronica sunt necesari 10-20 de ani pentru a se dezvolta insuficienta pancreatica.

Diabetul apare tarziu in evolutia bolii si e generat de insuficienta pancreatica endocrina (sunt distruse celule care produc insulina).

Alte manifestari sunt: icterul care apare in urma compresiei ductului biliar de catre pancreas, ascita sau revarsatul pleural cauzate de ruperea unui pseudochist pancreatic, noduli durerosi si rar poliartrita la nivelul articulatiilor mici ale mainii.

Diagnostic

Este adeseori sugerat de anamneza si examen clinic si confirmat de teste de laborator si radiografie.

Investigatii de laborator de rutina: testele de sange nu sunt utile pantre diagnosticul pancreatitei cronice; leucocitoza apare in timpul episoadelor acute de pancreatita. Anemia apare secundar malabsortiei. Hipocalcemia, hipoprotrombinemia sunt consecinta steatoreei. Compresia canalului biliar determina colestaza cu cresterea bilirubinei, gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline. Hiperglicemia apare in stadiile avansate de boala.

Teste specifice pentru diagnosticul pancreatitei cronice sunt impartite in teste pentru functia pancreatica si investigatii imagistice.
Nivelul seric al enzimelor pancreatice in pancreatita cronica poate fi crescut, normal sau scazut; in cursul exacerbarilor acute nivelul seric al acestor enzime (amilaza, lipaza, tripsina) poate fi crescut.
Teste pentru masurarea functiei pancreatice exocrine:
1) teste directe masoara secretia de bicarbonat si enzime
2) teste indirecte, pentru malabsortie

Teste directe

Cel mai folosit test direct de cuantificare a functiei exocrine pancreatice este testul la secretina-pancreozimina. Se administreaza secretina si/sau colecistokinina cu un pranz test, se aspira continutul intestinal si se masoara concentratia de bicarbonat si si volumul enzimelor pancreatice (tripsina/lipaza). Testul este pozitiv daca este distrus 30-50% din pancreas.

Testele indirecte

Sunt mai usor de efectuat, ele masoara enzimele pancreatice in ser, sau concentratia in fecale a enzimelor.
Masurarea enzimelor pancreatice in ser: valorile amilazei si lipazei nu reflecta afectarea cronica a functiei pancreatice. In schimb, nivelele scazute de tripsinogen se pot masura la pacientii cu pancreatita cronica avansata. Sensibilitatea metodei este de 33-65%.
Testul fecal-elastazei 1: elastaza1 este o enzima proteolica specifica pancreasului. Aceasta este concentrata in materiile fecale. Valori sub 100 de micrograme indica afectare severa.
Testul grasimilor fecale: steatoreea apare atunci cand nivelul lipazei scade la 5-10% din normal. Se masoara grasimile fecale timp de 72 de ore la un pacient cu ingestia de 70-100 g de grasimi pe zi.

Investigatii imagistice

Radiografia abdominala pe gol evidentiaza calcificarile pancreatice (patognomonice pentru alcoolism). Apar dupa 5 pana la 25 de ani de boala.

Ecografia abdominala este o metoda larg utilizata pentru diagnosticul pancreatitei cranice. Investigatia poate fi ingreunata deoarece pancreasul este un organ dificil de vizualizat din cauza localizarii posterioare si totodata alterarii acuratetei imaginii la pacientii balonati sau obezi. Se descriu dilatarea ductului pancreatic, calculi ductali, atrofia glandulara, pseudochisturi, structura hiperecogena a pancreasului si tromboza de vena porta sau splenica. Sensibilitatea este de 50-70% si specificitatea de 80-90%.

CT cu substanta de contrast este superioara ecografiei pentru diagnosticul pancreatitei cronice. Evidentiaza modificari de talie si structura pancreatica, calcifiari, dilatarea Wirsungului, noduli pancreatici si pseudochisturi, hipertensiune portala segmentara, tromboza de vena porta.

Rezonanta magnetica nucleara (colangioRMN) este o explorare neinvaziva a parenchimului si canalelor pancreatice care permite diagnosticul intre pancreatita cronica si cancerul pancreatic. Nu vizualizeaza calculii si se recomanda pentru pacientii ce nu pot face colangiopancreatografie endoscopica.

Colangiopancreatografia retrograda (ERCP) este invaziva si arata conturul neregulat al canalelor pancreatice, stenoze si rasunetul pe calea biliara.

Ecoendoscopia detecteaza anomaliile morfologice ale pancreasului cu o sensibilitate si o specificitate de 95%. Permite punctia ghidata in nodulul pancreatic si diferentierea pancreatitei cronice de cancerul pancreatic.

Tratament

1. Supresia alcoolului si fumatului: multe studii au aratat o diminuare a durerii in urma renuntarii la alcool si tutun.
2. Terapia durerii: unii pacienti raspund eficient la acetaminofen sau aspirina, dar multi folosesc analgezice mai puternice precum narcoticele, existand tendinta de a dezvolta dependenta (riscul de a dezvolta dependenta este estimat la 10-30%).
3. Terapia cu enzime pancreatice: secretia pancreatica este sub control de tip feedback. Folosirea enzimelor pancreatice pentru reducerea durerii este bazata pe mecanismul acestor agenti care prin raspuns de tip feedback determina reducerea secretiei pancreatice. Se administreaza per os si isi pierd activitatea la pH <3 intragastric, de aceea se administreaza omeprazol dimineata. Se gasesc sub forma de granule acido-rezistente (KREON) sau margarina CERES.
4. Octreotidul scade secretia pancreatica si reduce nivelul de colecistokinina serica. Aceasta substanta poate reduce durerea.
5. Pentru diabet se administreaza insulina, andiabetice orale (sulfonamide) si dieta.

Complicatii

Pseudochistul pancreatic apare la 25% din pacientii cu pancreatita cronica. Cel mai frecvent simptom asociat este durerea. Diagnosticul se face folosind ecografia, CT, RMN, ecoendoscopia. Complicatiile sunt reprezentate de compresia vaselor peripancreatice, a stomacului, duodenului, infectii, hemoragie sau dezvoltarea fistulei. Tratamentul consta in drenaj percutan sau endoscopic.
Pusee de pancreatita acuta pe pancreatita cronica
Stenoza sau compresiunea caii biliare principale apare in 20% din cazuri la 10 ani de evolutie si se datoreaza pseudochistelor sau cresterii capului pancreatic. Clinic apar angiocolita, icter, prurit.
Stenoza doedenala sau piloro-bulbara este rara si se manifesta prin varsaturi. Se datoreaza pseudochistelor sau cresterii pancreasului cefalic.
Hemoragia gastro-intestinala poate avea multiple cauze, cele mai frecvente fiind sangerarea unui pseudochist pancreatic, pseudoanevrism si tromboza de vena porta sau splenica.
Fistula pancreatica: fistula la exterior apare in urma terapiei chirurgicale sau percutane pentru pancreatita cronica sau pseudochist. Complicatiile frecvente sunt abcesul si sangerarea. Fistulele interne apar in urma ruperii unui pseudochist; apare ascita sau revarsat pleural. Tratamentul cansta in repaus alimentar, alimentare parenterala, paracenteza sau toracocenteza si octreotid.
Neoplasmul  - riscul de cancer pancreatic este crescut in toate formele de pancreatita cronica. Riscul este evaluat la 4% si eeste mai crescut la pacientii cu pancreatita ereditara si la fumatori. In prezent este dificil de diferentiat pancreatita cronica de pancreatita complicata cu adenocarcinom. Simptomele si semnele sunt identice (durere abdominala, scadere ponderala, icter) . In absenta metastazelor, investigatiile imagistice ca CT, ERCP, endoscopia pot fi limitate in stabilirea diagnosticului.
Markerii tumorali sunt utili pentru stabilirea diagnosticului. CA 19-9 markerul tumoral cel mai folosit pentru diagnosticul neoplasmului de pancreas este crescut in ser la 70-80% din pacientii cu adenocarcinom de pancreas.
Dismotilitatea  - Gastropareza si dismotilitatea antro-duodenala apar in urma inflamatiei perigastrice, modificarilor hormonale asociate cu pancreatita cronica (cresterea nivelului plasmatic de CCK) sau ca reactie adversa la narcotice. Gastropareza trebuie suspectata la pacientii cu satietate precoce, greata, varsaturi si scadere ponderala.