Boala Crohn

Boala Crohn este o inflamatie cronica, de origine necunoscuta, ce afecteaza indeosebi ileonul (portiunea terminala a intestinului subtire). Atingerea intregului intestin subtire este exceptionala, dar foarte grava. La fel ca si colita ulcerativa, boala Crohn face parte din familia bolilor inflamatorii ale intestinului (BII).

Boala Crohn evolueaza prin pusee succesive, caracterizate prin aparitia unor zone de inflamatie, de la cavitatea bucala pana la anus. Aceasta afectiune intestinala este insotita de ingrosarea mucoasei si de ulceratii (distrugerea mai mult sau mai putin profunda a mucoasei).

Boala Crohn si colita ulcerativa sunt asemanatoare, de aceea sunt deseori confundate. Ambele produc o inflamatie a mucoasei tubului digestiv si pot provoca crize grave de scaune diareice cu sange sau durere abdominala. Dar boala Crohn se poate localiza in orice portiune a tubului digestiv si se poate raspindi in profuzimea tesutului afectat. In schimb, colita ulcerativa afecteaza de obicei numai straturile profunde ale intestinului gros (colon) si ale rectului.

Nu exista un tratament pentru boala Crohn, dar semnele si simptomele sale pot fi reduse cu ajutorul unor terapii, care pot duce la o remisie pe termen lung.
Incidenta este de 3 - 6 la 100 000, egala pentru cele doua sexe. Boala Crohn este mai frecventa la adolescenti, tineri si la subiectii peste 60 ani. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate inaintea varstei de 30 ani.

Semne si simptome

Debutul bolii este progresiv si de obicei nu prezinta semne specifice. Simptomele variaza in functie de segmentul tubului digestiv atins.

Primele simptome:

• dureri abdominale frecvente, care se accentueaza dupa mese
• crampe de intensitate variabila
• diaree cronica
• oboseala
• apetit scazut
• pierdere in greutate in ciuda unui regim alimentar echilibrat

Simptomele tardive:

• prezenta sangelui in scaun
• anemie prin lipsa de fier (feripriva), datorita hemoragiilor sau a absorbtiei defectuoase
• scaune cu mucozitati
• tenesma (dureri anale)
• febra ( 39 ºC) in cazurile grave
• dureri articulare

Cauze si factori de risc

Cauza exacta pentru boala Crohn nu este cunoscuta. Totusi, se pare ca inflamatia este de natura autoimuna. Aceasta reactie anormala poate fi declansata de prezenta unui virus sau a unei bacterii in sistemul digestiv. Un microorganism ce poate fi implicat in aparitia bolii Crohn este Mycobacterium avium subspecia paratuberculosis (MAP), desi nu exista dovezi clare in acest sens.

O alta ipoteza este ca boala Crohn survine in urma unor reactii imunitare anormale la bacteriile care exista in mod normal in intestin.

Aproximativ 20% dintre pacientii cu boala Crohn au o ruda care sufera de aceasta boala. Mutatiile genei NOD2/CARD15 sunt frecvente la acesti pacienti si par a fi asociate cu aparitia precoce a simptomelor si cu un risc crescut de recidiva dupa tratamentele chirurgicale.

Unele obiceiuri de viata - in special alimentatia si gradul de stres – agraveaza simptomele bolii, desi nu favorizeaza aparitia ei.

Factori de risc

Urmatorii factori de risc sunt ipotetici, deoarece originea bolii nu este pe deplin cunoscuta. Ei actioneaza mai degraba prin agravarea evolutiei bolii, decat prin cresterea riscului initial de aparitie a ei.
Varsta - boala Crohn poate surveni la orice varsta, dar este mai frecventa la adolescenti, tineri si la subiectii peste 60 ani. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate inaintea varstei de 30 ani.
Antecedentele familiale – daca un frate sau o sora sufera de boala Crohn sau de o alta boala inflamatorie intestinala (BII), riscul de aparitie a bolii este de 30 ori mai mare.
Poluarea industriala – pentru persoanele care traiesc in marile zone urbane sau industriale.
Factorii alimentari – dieta bogata in zaharuri si grasimi si saraca in fructe si legume, cat si alergiile alimentare.
Tabagismul – fumatul poate reduce eficienta tratamentului, sau agrava simptomele bolii.
Comunitatea evreiasca este de 4 -5 ori mai afectata de boala Crohn si de alte BII.

Diagnostic

Analizele pun in evidenta:

•  prezenta unei anemii
•  cresterea numarului de globule albe
•  cresterea vitezei de sedimentare

Examene complementare

Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea directa a interiorului rectului si colonului. Examenul permite stabilirea cu certitudine a diagnosticului. Rectosigmoidoscopia pune in evidenta ingrosarea mucoasei intestinale si ulceratiile prezente la acest nivel.

Complicatii

Majoritatea pacientilor cu boala Crohn cunosc episoade de remisie (ce pot dura mai multe luni) si de recidiva, care se succeda in mod imprevizibil. Boala Crohn nu este in general fatala, dar poate antrena numeroase complicatii:

• obstructii partiale ale tubului digestiv, care determina balonare, greturi, varsaturi si constipatie
• malnutritie – deoarece absorbtia deficitara a alimentelor antreneaza carente nutritionale
• aparitia plagilor in jurul anusului (fistule, fisuri profunde sau abcese cronice) la 30% din pacienti
• retard de crestere la copii
• alte probleme: artrita, tulburari cutanate, inflamatii oculare, ulcere ale cavitatii bucale, calculi renali sau biliari

Pacientii cu boala Crohn prezinta un risc usor crescut de aparitie a cancerului de colon.

Tratament

Tratamentele bolii Crohn variaza in functie de segmentul afectat al sistemului digestiv, de severitatea bolii, de complicatiile si de raspunsul la tratament. Obiectivul tratamentelor este controlarea inflamatiei, corectarea insuficientelor alimentare si atenuarea simptomelor – durerea abdominala, diareea si sangerarile rectale.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoarele (sulfasalazina, acid 5-aminosalicilic sau corticosteroizii) sunt utilizate pentru tratarea inflamatiei intestinale si articulare.
Imunomodulatoarele sunt medicamente care actioneaza asupra anumitor componente ale sistemului imunitar, determinand cresterea sau diminuarea activitatii lor. Din aceasta categorie de medicamente, 6-mercaptopurina si azatioprina sunt cel mai frecvent prescrise pacientilor cu boala Crohn. Acestea actioneaza prin diminuarea reactiilor inflamatorii, dar provoaca si efecte secundare (greturi, varsaturi, diaree). In plus, ele diminueaza rezistenta la infectii.
Antibioticele – sunt prescrise pentru tratarea proliferarii bacteriilor in intestinul subtire. Printre antibioticele prescrise frecvent la pacientii cu boala Crohn se numara metronidazol si ciprofloxacina.
Antidiareice – incetinesc tranzitul alimentelor prin intestin, prevenind astfel diareea.
Laxative – in unele cazuri, inflamatia poate determina ingustarea tractului digestiv, ducand la constipatie.
Suplimente de fier – sangerarile digestive pot duce la aparitia anemiei feriprive (prin lipsa de fier).
Suplimente de vitamina B12 – Vitamina B12 contribuie la prevenirea anemiei, promoveaza cresterea si dezvoltarea si este esentiala pentru functionarea corecta a nervilor. Absorbtia vitaminei are loc in segmentul terminal al ileonului, afectat deseori in boala Crohn. In cazul in care inflamatia ileonului terminal impiedica absorbtia vitaminei, administrarea pe cale injectabila a vitaminei B12 este necesara pe toata durata vietii. Tratamentul este efectuat si la pacientii la care ileonul terminal a fost indepartat pe cale chirurgicala.
Suplimente de calciu si vitamina D – atat boala Crohn, cat si tratamentul efectuat cresc riscul de osteoporoza. 

Contraindicatii – antiinflamatoarele nesteroidiene: aspirina, ibuprofen sau naproxen pot agrava simptomele bolii Crohn. Pentru a reduce durerile abdominale se recomanda acetaminofen (paracetamol).

Alimentatia

Alimentatia pacientilor cu boala Crohn trebuie sa corecteze malnutritia pe plan caloric si al micronutrientilor. Lipsa apetitului si pierderea in greutate sunt consecinte ale durerilor abdominale si crizelor de diaree. Reducerea aporturilor alimentare si interventiile chirurgicale pot antrena carente in proteine, vitamine (A, acid folic, vitaminele B12, C, D, E si K) si in minerale (calciu, fier, magneziu, seleniu si zinc). Aceste carente se corecteaza cu ajutorul unei alimentatii echilibrate si bogate in macro- si micronutrienti.
Suplimentarea cu vitamine sau minerale se face pe cale orala sau sub forma unor complexe de vitamine si minerale. Daca intestinul este prea iritat, in formele grave ale bolii, se utilizeaza calea intravenoasa.
Aportul suficient de substante nutritive este deosebit de important la copii in perioadele de crestere rapida.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia este necesara in cazurile de evolutie nefavorabila a bolii, dar nu reprezinta un tratament definitiv. In general, chirurgia nu este recomandata decat in cazurile de esec al tratamentului medicamentos, in prezenta unei obstructii a tubului digestiv sau fistule.
Chirurgia poate oferi cativa ani de remisie si o atenuare temporara a semnelor si simptomelor. Poate consta in rezectia (indepartarea) unei portiuni afectate a tractului digestiv, in repararea fistulei sau in drenarea abceselor. Una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale in boala Crohn este plastia stricturilor, o interventie ce largeste un segment ingustat al intestinului. Chirurgia laparoscopica, ce necesita efectuarea unor incizii mici, ofera rezultate mai bune si scurteaza timpul necesar recuperarii in spital.
Beneficiile interventiilor chirurgicale in boala Crohn sunt temporare. Trei din patru pacienti necesita un tip de procedura chirurgicala, iar dintre acestia, jumatate necesita o a doua interventie. Cea mai buna abordare este administrarea de medicamente dupa chirurgie pentru a reduce riscurile de recidiva a bolii.

Prevenire

Nu se cunoaste nicio metoda de a preveni boala Crohn. In schimb, numarul de episoade acute poate fi redus cu ajutorul unor masuri: urmarea cu strictete a tratamentului si efectuarea unor modificari in obiceiurile de viata.

Modificarea alimentatiei

Intrucat este vorba de o boala care afecteaza sistemul digestiv, alimentele consumate influenteaza starea pacientului. Chiar daca nu se cunoaste rolul alimentatiei in declansarea bolii Crohn, se stie ca unele alimente si bauturi agraveaza simptomele, in timp ce altele sunt mai bine tolerate. O dieta specifica va fi elaborata pentru fiecare pacient.

Alimente ce trebuie limitate:
Produsele lactate – Pentru persoanele care sufera de intoleranta la lactoza, se recomanda consumul de produse lactate fermentate (iaurt, branza) sau luarea unor comprimate de enzime ce degradeaza lactoza. In unele cazuri, consumul de lactoza trebuie eliminat complet sau redus la minim. Un medic nutritionist poate concepe un regim cat mai sarac in lactoza.
Alimentele care fermenteaza – Pentru a limita diareea si durerile abdominale, se recomanda evitarea tuturor alimentelor ce pot favoriza flatulenta si balonarea: mazare, varza, ceapa, citricele, bauturile carbogazoase, pop-corn.

Alimente ce trebuie favorizate:
Proteinele de calitate – carnea slaba (pui, peste) si ouale contribuie la mentinerea unui aport nutritional adecvat si la reducerea simptomelor bolii Crohn.
Inlocuirea celor 3 mese principale cu 5 sau 6 gustari reduse cantitativ pentru a mentine un aport nutritional adecvat. Consumarea unor portii mici permite o  mai buna tolerare a alimentelor si oboseste mai putin organismul.
Consumul adecvat de lichide – intre 8 si 10 pahare pe zi, de preferinta apa. Aporturile lichidiene permit evitarea deshidratarii provocate de diareea cronica.
Tinerea unui jurnal alimentar – Primul sfat dat bolnavilor este notarea aporturilor alimentare, ceea ce faciliteaza identificarea alimentelor ce declanseaza simptomele.

Dupa caz
Limitarea consumului de fibre alimentare – Prezente in cerealele integrale, in fructe si legume, fibrele alimentare fac parte dintr-o alimentatie recomandata majoritatii persoanelor.
Pacientii cu boala Crohn care prezinta simptome suparatoare cauzate de consumul de fibre alimentare, pot incerca sa le consume in stare gatita. Daca aceasta masura nu este eficienta, se recomanda un regim "sarac in fibre". Printre legumele greu de digerat se numara: varza, ridichile, napii, prazul, etc.
Renuntarea la fumat
Renuntarea la fumat este o masura preventiva de prima importanta in controlarea tuturor bolilor sistemului digestiv. Riscurile de recidiva a bolii si necesitatea efectuarii unor noi interventii chirurgicale depind de durata consumului de tutun.

 

Managementul stresului

Evenimentele stresante pot antrena episoade de diaree. Prin urmare, pacientii trebuie sa isi modifice pe termen lung modul de a reactiona in fata acestor evenimente.