Tumorile ovariene

Din punct de vedere histologic ovarul prezintă trei componente:

• mezenchimală primitivă;
• mezenchimală de origine mezonefrotică;
• germinală, patologia tumorală putându-se dezvolta pe oricare din aceste componente.

Clasificare

Tumorile ovariene benigne

Tumorile ovariene chistice – se pot împărţi în:

• Seroase precum chistul seros simplu care este cea mai frecventă tumoră benignă;
• Mucinoase;
• Dermoide.

Tumorile ovariene solide- acestea pot fi active din punct de vedere endocrin precum tumori ale granuloasei sau inactive din punct de vedere endocrine precum fibromul.

Tumorile ovariene maligne

• Tumorile ovariene primitive
• Tumorile ovariene secundare ce apar fie prin degenerarea unei tumori benigne, fie prin metastazare de la nivelul unei tumori primare.

Tumorile ovariene benigne

Factori favorizanţi:

• Menstruaţii neregulate;
• Pubarha precoce (< 11 ani);
• Antecedente de chist ovarian;
• Ţesutul adipos predominant în partea superioară a corpului;
• Infertilitate;
• Hipotiroidie/dezechilibru hormonal;
• Tratament cu Tamoxifen;
• Stimularea ovariană cu inductori de ovulaţie, mai ales dacă este prelungită se asociază cu o frecvenţă crescută a cancerului ovarian.

Chistul seros simplu

Este cea mai frecventă tumoră benignă întâlnită.
Aspect: formaţiune alb-sidefie, netedă, cu pereţii în tensiune, iar cu suprafaţa internă lipsită de vegetaţii.
Poate substitui partial sau total ţesutul ovarian. De obicei se găseşte unilateral.

Chistul mucinos

Este un chist multilocular, de obicei de mari dimensiuni ce prezintă un conţinut gelatinos. Ruperea lui determină apariţia peritonitei gelatinoase.

Chistul dermoid sau teratomul chistic

Reprezintă doar 30% din tumorile benigne de ovar.
De obicei este unilateral, se dezvoltă încă din copilarie şi îşi are originea în toate cele trei foiţe embrionare, conţinând păr, dinţi, sebum, ţesut tiroidian, oase.

Simptomatologia pentru tumorile ovariene benigne

Simptomatologia tumorilor benigne de ovar depinde de dimensiunile formaţiunii.

Simptomatologia comună este reprezentată de:

• Asimptomatic;
• Durere variabilă în hipogastru;
• Presiune sau senzaţie de plenitudine în pelvis;
• Durere lombară sau în regiunea sacrată;
• Menstruaţii neregulate;
• Metroragii;
• Dismenoree cu iradiere posterioară;
• Dispareunie;
• Disurie, dureri la peristaltismul intestinal;
• Greţuri, vărsături;
• Infertilitate.

În cazul în care tumora este localizată la nivelul pelvisului, la examenul clinic se palpează o formaţiune parauterină ce poate fi identificată la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale, rotund-ovalară, de consistenţă elastică sau renitentă, netedă sau boselată, mobilă şi nedureroasă. De obiecei este unilaterală, cu împingerea uterului de partea opusă leziunii.

Dacă tumora ajunge în stadiul abdominal, vom constata la inspecţie o deformare la nivelul peretelui abdominal, cu prezenţa sau nu a circulaţiei abdominale colaterale. Formaţiunea este renitentă, cu limite precise, ce poate fi sau nu mobilă. Se poate asocia cu tulburări digestive, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, insuficienţă cardiacă.

Tumorile active din punct de vedere endocrin determină de obicei apariţia unor sindroame endocrine ce pot fi de tip masculinizant sau feminizant.

Tumori feminizante

• Tumori de granuloasă - tumoră din celulele granuloase; prezintă structuri Call-Exner = arii de lichefiere.
• Pot apărea la fetiţe, la femeia adultă (se manifestă prin amenoree – polimenoree), la menopauză;
• Tumori cu celule tecale (tecom) - 60 % apar perimenopauză; sunt tumori benigne;
• Luteomul stromal (apare perimenopauză şi la menopauză), este benignă;
• Tumora Brenner – se dezvoltă din epiteliul de acoperire a ovarului şi stromei ovariene; apare la menopauză şi este o tumoră benignă.

Sindromul feminizant presupune apariţia pubertăţii precoce, tulburări menstruale, iar în cazul femeilor aflate la menopauză- metroragii sau apariţia unor procese neoplazice.

Tumori masculinizante

• Tumori cu celule Sertoli;
  Tumori cu cel Leyding;
• Forme mixte = androblastom (cu celule Leyding şi celule Sertoli);
• Tumori compuse din celule masculine/feminine = ginandroblastom

Sindromul masculinizant se caracterizează prin instalarea amenoreei, atrofierea sânilor, hipertrofiei clitoridiane şi hirsutism.

Examene paraclinice:

• Test de sarcină;
• Ecografia endovaginală este un examen essential; poate fi completată cu ecografia abdominală în cazul unei tumori voluminoase;
• CT;
• RMN;
• Celioscopia este o metodă minim invazivă ce permite identificarea masei anexiale şi diagnosticul de tumoră benignă sau malignă prin chistoscopie;

Examene biochimice:

• Markeri tumorali precum CA 125 ce creşte în cazul în care tumora este malignă; acest marker creşte însă şi în alte circumstanţe precum endometrioza, fibromul uterin;
• Valori hormonale în ser pentru estradiol, FSH, LH, testosteron.

Diagnostic diferenţial

• Sarcina uterină normală;
• Sarcina ectopică tubară;
• Hidrosalpinx;
• Piosalpinx;
• Fibrom al ligamentului larg;
• Chist hidatic;
• Peritonită închistată;
• Uter dublu;
• Rinichi ectopic.

În cazul localizării abdominale a chistului ovarian, diagnosticul diferenţial se face cu ascita, fibromul uterin voluminos, tumorile hepatice, renale, splenice.

Complicaţii:

• Torsiunea pediculului ce poate fi incompletă sau completă; clinic apare paloare, tahicardie, greţuri, vărsături, febră, apărare musculară.
• Diagnosticul diferenţial al torsiunii se face cu hemoperitoneul din sarcina ectopică complicată, peritonita, ocluzia intestinală, apendicita acută.
• Compresiunea pe organele vecine poate determina tulburări digestive ce se pot agrava până la oculzie intestinală.
• Hemoragia;
• Infecţia;
• Ruptura apare consecutiv torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului;
• Edemul acut complică în special tumorile solide;
• Transformarea malignă;
• Tulburări ale menstruaţiei;
• Dispareunie;
• Sindrom dureros pelvin.

Tratament

Tratamentul pentru tumorile ovariene benigne este reprezentat de intervenţia chirurgicală ce poate fi chistectomie sau ovarectomie, uneori chiar anexectomie. Dacă tumora este cunoscută şi apare creşterea de volum sau apariţia unei complicaţii, se realizează intervenţia de urgenţă.
În cazul chisturilor funcţionale (foliculi ce au suferit o degenerare chistică) tratamentul poate fi reprezentat de terapia cu estroprogestative.

Tumori ovariene maligne

Tumorile ovariene maligne reprezintă principala cauză de deces din sfera ginecologică. Au un prognostic rezervat.

Factorii de risc pentru tumorile ovariene maligne sunt reprezentaţi de:

Varsta medie: 63 ani;
Risc genetic: mutaţii ale genelor reglatoare a celulelor normale (protooncogene si gene supresoare);
Caracterul familial = 5 % (la rudele de gradul I) - se pune problema ovarectomiei profilactice;
Asocierea cu cancerul mamar - frecvent este prezentă gena BRCA-1;

Factorii de risc discutabili sunt reprezentaţi de:

• Infertilitatea;
• Creşterea în greutate;
• Fumatul, dieta.

Factori ce oferă protecţie:

• Fertilitatea şi paritatea mare;
• Contracepţia;
• Ligatura tubară (scade riscul cu 40-80 %).

80-90% din tumorile maligne de ovar sunt reprezentate de tumorile epiteliale şi stromale, mult mai rare fiind tumorile nediferenţiate, însă în cazul celor din urmă evoluţia este mai rapidă, iar prognosticul mai rezervat.
Localizarea poate fi uni sau bilaterală, în cazul prezeţei tumorii bilateral, prognosticul este sumbru.

Diseminarea se face astfel:

• Transcelomic: celulele tumorale se detaşează de la nivelul tumorii şi se fixează pe seroasă încă din stadiul I; acest lucru este favorizat de fluidul peritoneal;
• Extensie directă locală (invazia ţesuturilor adiacente prin capsulă: vezică, rect, trompe, cec, apendice)
• Diseminarea hematogenă se realizează tardive;
• Metastaze limfatice (prima staţie = ganglionii iliaci externi, a II-a staţie = ganglionii promontorieni, a III-a staţie = ganglionii paraaortici).

Tipuri histologice de tumori ovariene maligne

- 90 % = tumori epiteliale ce îşi au originea în epiteliul de suprafaţă; acestea se pot clasifica la rândul lor astfel:

• seroase – 50 %
• mucoase – 10-15 %
• endometrioide – 10-25 %
• cu celule clare – 5 %

- Tumori ce provin din cordoanele sexuale = 5-8 %;
- Tumori ce provin din celulele germinale: chist dermoid;
- Tumori borderline (fără afectarea membranei bazale) – 9-20 %.

Simptomatologia este nespecifică şi este reprezentată de:

• Durere la nivelul etajului abdominal inferior;
• Meteorism abdominal;
• Prezenţa unei formaţiuni abdominale;
• Metroragii;
• Tulburări vezicale;
• Greţuri, vărsături;
• Scădere ponderală;
• Dispnee.

Stadializare

Clasificarea TNM
Stadiul I - limitat ovar:
- IA – capsulă intactă
- IB – ambele ovare afectate
- IC – capsula ruptă +/-ascită
Stadiul II- extensie pelvină
- A - uter, trompe
- B - pelvis
- C - A+B+ascită
Stadiul III - diseminare peritoneală
Stadiul IV – metastaze

Diagnostic precoce pentru tumorile ovariene maligne

Nu există nici o metodă de screening, de aceea diagnosticul se face de cele mai multe ori în stadii avansate.
Examenul local în postmenopază poate identifica sindromul ovarelor palpabile (1 caz la 10.000 examinări).

Examene biochimice

• Markeri tumorali: CA-125, CA 15. 3, 19-19, UGF, TAG-72;
• CA-125 este asociat cancerului de ovar a cărui valoare normal este sub 35 UI; în cancerul ovarian titrul creşte peste 35 UI, însă există creşteri şi în cazul sarcinii (în primul trimestru), bolii inflmatorii pelvine, fibromului, sarcinii extrauterine, cancerului de sân; specificitatea este mare in postmenopauză (74 %).

Examene paraclinice

• Ecografie transvaginala +/- Doppler
• CT;
• RMN.

Tratamentul

Tratamentul pentru tumorile ovariene maligne se poate împărţi astfel:

Tratamentul chirurgical

• Scopul este reducerea tumorală sub 2 cm;
• Second look – evaluare, tratament;
• Rolul tratamentului chirurgical presupune stadializare (explorare, citologie, biopsii).

În stadiul I tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaţia tumorii, omentectomie, apendicectomie.
În stadiul IA se realizează anexectomie unilaterală.
În stadiul II se realizează histerectomie, ablaţia tumorii, omentectomie şi instilare de P32.
Limfadenectomia este inoportună deoarece invazia se face retroperitoneal.

Second look –ul este o reexplorare chirurgicală dupa chimioterapie, cu CA-125 normal, fără semne de boală.

Chimioterapia (tratamentul cancerului metastatic)
Cancerul de ovar este sensibil la chimioterapie. Se poate realiza mono sau polichimioterapie cu taxani precum PACLITAXEL
De asemenea se pot administra intraperitoneal:

• Interferoni;
• Instilaţii cu P32;
• Terapia genică cu virus herpes simplex.

Prognosticul

Tratamentul pentru tumorile ovariene maligne se face în funcţie de:

Factorii clinici:

• Stadiul/volumul tumoral initial;
• Tumora reziduală dupa tratament chirurgical;
• Vârstă;
• Ruptura capsulei;
• Volumul ascitei.

Factori histopatologici:

• După tipul histologic grading;
• După invazie, prezenţa sau nu a metastazelor.

Factori biologici:

• Ploidia ADN;
• Detectare receptorilor steroizi;
• Markeri tumorali.

Sindromul Demon-Meigs cuprinde triada:

• Tumoră de ovar: solidă, mobile;
• Ascită
• Hidrotorax recidivant.

Tumora ovariană poate fi un fibrom ovarian, dar poate fi şi tecom, ţesut tiroidian ectopic.
Tratamentul este reprezentat de ablaţia tumorii ce va determina vindecare rapidă şi definitivă.

Tumora Krukenberg

Este o metastază a unui cancer digestiv (80 % gastric) ce apare la femei tinere, cu prognostic sever, cu localizare bilaterală.
Din punct de vedere histologic, caracteristic este prezenţa de celule epiteliomatoase în inel cu pecete.
Diseminarea este sanguină sau limfatică.
Tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaţia tumorii, limfadenectomie, chimioterapie.