Abdomenul acut

Abdomenul acut reprezinta cea mai frecventa afectiune pentru care pacientul se prezinta la camera de garda. Pacientul acuza durere abdominala cu debut brusc si aparitie recenta. Abdomenul acut este o provocare in stabilirea diagnosticului, istoricul amanuntit al bolii, examenul clinic si investigatiile de laborator si imagistice fiind elementele importante si necesare. Stabilirea precoce a diagnosticului este extrem de importanta in abdomenul acut.

In stabilirea diagnosticului este necesara cunoasterea anatomiei abdominale, mai exact ariile de proiectie ale organelor abdominale si regiunile in care iradiaza durerea.
Peritoneul este o structura intraabdominala care tapeteaza la interior cavitatea abdominala prin componenta parietala si la exterior viscerele prin componenta viscerala. Intre peritoneul parietal si cel visceral exista o cavitate virtuala.

Cele doua foite au inervatie diferita; astfel, peritoneul visceral este enervat de sistemul nervos autonom, durerea fiind declansata de inflamatie, ischemie, distensie, tractiune si presiune crescuta. Durerea viscerala este de obicei surda si greu de localizat facand dificila decizia unei interventii chirurgicale. Peritoneul parietal are inervatie somatica prin nervii peretelui abdominal, durerea fiind declansata de procesele inflamatorii in contextul peritonitei bacteriene sau chimice.

Locul de debut al durerii corespunde originii embriologice a organului afectat. Durerea cu sediu epigastric poate corespunde stomacului, duodenului 1 si 2, sistemului hepatobiliar, splinei si pancreasului. Segmentul de tub digestiv de la duodenul 2 pana la doua treimi proximale ale colonului transvers este asociat cu durere periombilicala. Restul tubului digestiv pana la canalul anal determina durere suprapubiana.

Diafragmul este inervat de nervii frenici care sunt ramuri din plexul cervical (C3-C5). In cazul iritarii diafragmului de un abces subfrenic durerea poate fi resimtita in umarul ipsilateral.

Examenul clinic

Anamneza aduce informatii despre debutul, caracterul, iradierea durerii. Debutul acut informeaza despre severitatea durerii putand sugera perforatia viscerala, prezenta sangelui in peritoneu (sangele este iritant) in urma ruperii unui anevrism aortic sau ruperii unei sarcinii ectopice, ischemie mezenterica acuta, volvulus intestinal sau invaginatie. Durerea cu debut gradat apare in colica intestinala, obstructia biliara sau ureterala sau in afectiunile inflamatorii precum colecistita, apendicita sau pancreatita.

Caracterul durerii poate fi colicativ sau persistent. Colica este rezultatul hiperperistaltismului muschilor netezi fiind caracteristica obstructiei intestinale, ureterale. Colica este descrisa ca o durere puternica cu perioade de acalmie. Colica biliara este insa o durere intensa continua situata in epigastru.

Durerea persistenta sugereaza un proces inflamator sau infectios. Localizarea si iradierea durerii orienteaza diagnosticul. Astfel durerea din fosa iliaca dreapta apare in apendicita acuta, iar durerea din hipocondrul drept sugereaza colecistita acuta. Dar nu intotdeauna aceste localizari corespund diagnosticului precizat. In cazul neoplasmului de colon stang cu obstructie (la persoanele peste 50 de ani) se produce distentia lumenului in amonte determinand distensia cecului cu durere in fosa iliaca dreapta, situatie in care diagnosticul implica investigatii suplimentare.

Iradierea clasica a durerii este in colica biliara in unghiul inferior al scapulei drepte, iar in cazul organelor retroperitoneale (pancreas si aorta) iradierea este posterioara.

Durerea abdominala difuza este ameliorata de imobilizarea pacientului, iar in inflamatia colecistului pacientul isi reduce efortul respirator, intrucat miscarea diafragmului amplifica durerea.

Cand durerea este asociata cu febra si frisoane se produce un proces inflamator sau infectios. Greata si varsaturile apar devreme in afectarea peritoneului, in obstructia biliara si ureterala. In apendicita durerea preceda varsaturile cu cateva ore. Continutul varsaturii poate fi bilios, hemoragic sau fecaloid. Totodata este important de diferentiat daca varsatura este secundara durerii sau este consecinta obstructiei.

Tulburarile de tranzit asociate cu scaderea ponderala, inapetenta si prezenta sngelui in scaun sunt semne de prognostic nefavorabil (pot aparea in contextul neoplaziei).

Fiecare femeie trebuie anchetata in legatura cu data ultimei menstruatii. Durerea abdominala ar putea aparea in contextul dismenoreei. Intarzirea menstruatiei si durere in etajul abdominal inferior poate sugera o sarcina extrauterina.

In anamneza trebuie intrebat despre antecedentele abdominale chirurgicale (obstructia intestinala secundara aderentelor), alte comorbiditati si despre consumul de alcool si medicamente, precum si despre fumat. Daca pacientul urmeaza corticoterapie simptomele produse de inflamatie ar putea fi diminuate. Antiinflamatoarele nonsteroidiene predispun la ulcer peptic.

Examenul fizic

Inspectia bolnavului furnizeaza informatii despre starea generala a acestuia. Pacientul cu colica este nelinistit, agitat. Pacientul cu peritonita difuza, in schimb, sta nemiscat pentru a nu-si exacerba durerea. Pacientul cu ischemie mezenterica este nelinistit. Pacientul cu durere pancreatica sau de origine retroperitoneala prefera decubitul dorsal. Pacientul poate fi letargic, cu status mental alterat secundar sepsisului sau diselectrolitemiei.

Evaluarea semnelor vitale este foarte importanta. Tahicardia si hipotensiunea sunt semne de alerta, ele indicand hipovolemie sau sepsis. Febra apare in inflamatie sau infectie, dar poate fi ascunsa la batrani si la persoanele imunocompromise.

La examenul abdominal se pot observa distensia abdomenului, cicatrici postoperatorii. Se examineaza orificiile herniare. Palparea se realizeaza dinspre regiunea nedureroasa progresiv spre zona dureroasa. Se pot aprecia apararea si contractura musculara, se localizeaza zona dureroasa si se pot identifica regiuni tumefiate sau indurate.

La auscultatia abdomenului se pot decela zgomte de obstructie determinate de peristaltica intestinului in incercarea de a depasi obstacolul; absenta zgomotelor intestinale poate fi un factor de prognostic prost asa cum se intampla in ileusul din peritonita difuza.

Tuseul rectal constituie o componenta importanata a fiecarui examen clinic. Se pot evidentia stricturi ale rectului produse de fibroza din procesele inflamatorii sau de neoplasmul de rect. Un abces pelvic poate realiza compresie extrinseca asupra rectului. Pacientul cu inflamatie in sfera pelvina prezinta sensibilitate la tuseul rectal. La sfarsitul tuseului rectal se observa manusa pe care uneori poate exista sange, puroi sau mucus.

Un examen complet include evaluarea tuturor aparatelor si sistemelor: cardiac, respirator si nervos.

Investigatii

Teste de laborator

Hemoleucograma poate prezenta modificari: leucocitoza indica un proces infectios, hematocritul crescut poate aparea in contextul hemoconcentratiei, iar un hematocrit scazut semnifica hemoragie digestiva.

Varsaturile si diareea induc diselectrolitemii (hipokaliemie, hipocloremia). Deshidratarea se reflecta in concentratii crescute ale ureei si creatininei.

Testele hepatice pot fi modificate in sindromul obstructiv de cai biliare cu concentratii crescute de fosfataza alcalina si bilirubina. Modificarile se observa in colangita, pancreatita detrminata de impactarea calculului in ampula Vater si colecistita.

Amilaza serica este crescuta in pancreatita acuta, dar este nespecifica.

Investigatii imagistice

Radiografia toracica poate evidentia pneumoperitoneu care indica perforatie intestinala. Totusi la 20% din pacienti acest semn este absent. Insuflarea de aer sau decubitul lateral pot imbunatati sensibilitatea radiografiei toracice in aceasta conditie patologica. Radiografia toracica este esentiala pentru excluderea pneumoniei lobare.

Radiografia abdominala pe gol in decubit dorsal releva dilatarea anselor intestinale cu nivele hidroaerice in obstructia intestinala, prezenta ansei santinela adiacenta inflamatiei de organ care determina ileusul localizat, litiaza renala la 90% din calculii renali, 15% din calculii biliari si calcificarile din pancreatita cronica. Umbra psoasului poate fi evidentiata uneori. Prezenta gazului in sistemul venos protal si mezenteric si gazul intramural la nivelul tractului digestiv sunt semne de prognostic prost. In ileusul biliar poate aparea aerobilia, precum si in colangita cu anaerobi, dar cel mai frecvent apare postoperator si dupa colangiopancreatografie endoscopica retrograda (ERCP).

Radiografia abdominala in ortostatism poate evidentia numeroase nivele hidroaerice care corespund obstructiei intestinale.

Ecografia abdominala

Este o investigatie neiradianta, ieftina, portabila. Este eficienta in diagnosticul afectiunii biliare acute intrucat detecteaza litiaza biliara in 95% din cazuri. Poate fi stabilit diagnosticul de colecistita acuta semnele ecografice fiind ingrisarea peretelui colecistic, lichid pericolecistic, semnul Murphy (durere la compresia punctului cistic cu transductorul) si uneori litiaza biliara localizata la nivelul gatului colecistului sau calea biliara principala destinsa peste 1 cm in diametru. Totodata ecografia este o investigatie utila in evaluarea afectiunilor din sfera genitala: ruptura de chist ovarian, torsiune de ovar, sarcina ectopica; in plus se poate evidentia anevrismul abdominal aortic si prezenta lichidului liber intraperitoneal sau a abceselor.

Tomografia computerizata

Se realizeaza CT cu substanta de contrast orala si intravenoasa. Este necesara la pacientii cu durere abdominala de cauza incerta fara semne clare de peritonita. Se pot evalua structurile retroperitoneale, de exemplu la pacientii stabili la care exista suspiciunea de anevrism aortic abdominal disecant. Alte indicatii de CT sunt masele neoplazice intraabdominale cunoscute in istoricul pacientului, durerea abdominala acuta pe fondul unei afectiuni cronice (boala Chron).

Explorarea cu hidroxi-indol diacetic (HIDA) se foloseste pentru evaluarea umplerii si golirii colecistului in suspiciunea de colecistita acuta, in cazul in care afectiunea nu poate fi diagnosticata ecografic. Absenta umplerii colecistului dupa 4 ore de la injectarea colorantului indica colecistita acuta. Este utila, mai ales, pentru diagnosticul colecistitei alitiazice.
Marcarea eritrocitelor sau leucocitelor cu radioizotopi foloseste pentru delimitarea zonelor de sangerare de cele in care prdomina inflamatia.
Angiografia este utila pentru dagnosticul ocluziei de artera mezenterica si pentru hemoragia gastro-intestinala (daca rata sangerarii este mai mare de 1 ml pe secunda). In sangerarea gastro-intestinala se realizeaza embolizarea vasului sangerand.

Electrocardiograma (EKG) este realizata in scopul excluderii infarctului miocardului inferior, precum si in evaluarea preoperatorie.

Analiza urinei este necesara pentru realizarea unei culturi bacteriene in scopul excluderii infectiei de tract urinar si totodata se cauta hematuria care atunci cand este prezenta indreapta diagnosticul asupra etiologiei urinare.

Cauze de abdomen acut

- abdomenul superior: ulcer peptic, colecistita acuta, pancreatita acuta
- abdomenul inferior: apendicita acuta, diverticulita acuta, obstructie intestinala, ischemie mezenterica, ruptura de anevrism abdominal aortic
- alte cauze: ginecologice (boala inflamatorie pelvina, sarcina ectopica, ruptura sau torsiune de chist ovarian), urologice (nefrolitiaza, pielonefrita) si infarctul miocardic inferior, pneumonia lobara, cetoacidoza diabetica.

Tratamentul chirurgical al abdomenului acut

1) tratamentul suportiv: rehidratare hidro-electrolitica cu urmarirea debitului urinar, transfuzie sangvina, montarea unei sonde nazo-gastrice pentru decompresia stomacului si pentru a preveni aspiratia cand pacientul are status alterat, antibioterapie.
2) tratament simptomatic: analgezice
3) tratament specific: cura chirurgicala specifica fiecarei afectiuni

Apendicita acuta

Tipic pacientul prezinta indigestie si disconfort abdominal cu cateva ore sau zile inainte de debutul durerii. Simptomatologia clasica consta in durere epigastria sau periombilicala care migreaza spre fosa iliaca dreapta intr-un interval de 24-48 de ore. Poate asocia febra, greata, varsaturi, diaree sau constipatie, unii dintre pacienti prezentand simptome urinare si durere testiculara. Semnele uzuale se refera la sensibilitate in fosa iliaca dreapta si semne locale de peritonita, cu sau fara semnul psoasului sau semnul Roving. In cazul apendicitei perforate se produce peritonita difuza.
Variatiile anatomice ale pozitiei apendicelui sunt raspunzatoare de semnele si simptomele atipice. Diagnosticul este dificil la copiii mici, batrani si femei insarcinate.
In apendicita acuta este prezenta de obicei leucocitoza. Tratamentul consta in apndicectomie. Diagnosticul este mai dificil la femei la care trebuie luate in considerare intotdeauna cauzele ginecologice de durere abdominala inferioara.

Ulcerul peptic perforat

Pacientul prezinta durere epigastrica intensa cu debut brusc. Acesta poate prezenta boala ulceroasa in antecedente, ingestia de antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) sau ingestia de medicamente traditionale chinezesti.
Este esentiala interventia chirurgicala de urgenta. Mortalitatea perioperatorie este corelata cu socul hipovolemic, comorbiditatile pacientului si intarzierea interventiei peste 24 de ore din momentul perforatiei. Mortalitatea este ridicata la batrani si la persoanele cu comorbiditati severe.
La examenul fizic se deceleaza sensibilitate abdominala difuza si semne de peritonita. Apare leucocitoza si concentratia serica de amilaze crescuta. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza pneumoperitoneu, dar poate lipsi la 20 % dintre pacienti. Alte cauze de pneumoperitoneu sunt perforatia intestinala secundar neoplasmului intestinal obstructiv ulcerat, perforatia apendicelui sau efractia unui abces intraabdominal.

Odata ce diagnosticul de ulcer peptic perforat este stabilit se realizeaza laparotomie exploratorie.

Colecistia acuta

Pacientul poate prezenta istoricul de colica biliara manifestat prin durere epigastrica care se reduce dupa 4-6 ore; durerea revine la nivelul hipocondrului drept. Se asociaza cu greata si varsaturi. Febra este prezenta, iar icterul este o manifestare inconstanta. La examenul clinic se deceleaza sensibilitate in hipocondrul drept cu semnul Murphy pozitiv. Uneori se poate palpa colecistul destins. Hemoleucograma evidentiaza leuocitoza, iar biochimic testele hepatice sunt modificate.

La examenul ecografic se observa peretele colecistului ingrosat, lichid pericolecistic, semnul Murphy pozitiv cu sau fara litiaza. Tratamentul chirurgical presupune colecistectomia laparoscopica.
Litiaza de cale biliara se extrage prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda (ERCP) sau in cazul insuccesului (calcul mai mare de 1 cm) se realizeaza coledocotomie cu extractia calculului si coledoco-duodeno anastmoza la persoanele peste 60 de ani sau montarea unui tub Kehr la pacientii sub 60 de ani.

Pancreatita acuta

Principalii factori implicati in etiologia pancreatitei acute sunt consumul de etanol si litiaza biliara. Alti factori sunt trauma, hiperlipidemia, hiperparatiroidia si medicamentele (diuretice tiazidice).
Pancreatita acuta are caracteristica durerea epigastrica intensa, in bara cu iradiere dorsala. Uneori durerea este resimtita in regiunea scapulara stanga sau in fosa supraspinoasa stanga. Se produce hipovolemie care determina tahicardie. Febra poate fi prezenta.

La examenul fizic se observa extremitati reci, tegumente transpirate si puls slab corelat cu severitatea socului. Starea pacientului se poate deteriora in contextul sindromului inflamator sistemic. Sensibilitatea epigastrica se poate asocia cu aparare musculara. Semnele Grey Turner (echimoze pe flancuri) si Cullen (echimoza periombilicala) sunt semne de severitate in pancretita acuta aparand in forma severa.

Biochimic se deceleaza concentratii serice crescute de amilaza si lipaza, precum si teste hepatice modificate. Ecografia detecteaza calculii biliari. Tomografia computerizata cu contrast este utila in distingerea pancreatitei edematoase de cea necrotizanta (preluare neomogena a substantei de contrast).

Ocluzia intestinului subtire

Cea mai frecventa cauza de ocluzie intestinala este reprezentata de aderentele din interventiile chirurgicale anterioare. Alti factori implicati sunt hernia, carcinomul, telescoparea unui segment intestinal, volvulusul intestinal (rasucirea unui segment de intestin). Bezoarii trebuie luati in considerare mai ales la pacientii cu gastrectomie sau vagotomie si piloroplastie.

Pacientii cu obstructie intestinala acuza crampe, durere periombilicala intermitenta, greata si varsaturi. Pacientul este agitat. La examenul fizic se observa abdomen destins cu cu peristaltism vizibil ocazional la nivelul peretelui abdominal. La auscultatie se deceleaza borborisme (zgomote intestinale).

Radiografia abdominala pe gol evidentiaza anse de intestin subtire dilatate, nivele hidro-aerice. Interventa chirurgicala de urgenta este necesara mai ales cand durerea severa persista mai mult de 3-4 ore intrucat exista riscul de perforatie intestinala cu peritonita stercorala generalizata si sepsis.

Obstructia intestinului gros

Pacientul prezinta durere cu localizare in hipogastru in urma unei stenoze produsa de carcinom, diverticul, fecale impactate sau volvulus. Se asociaza constipatie, distensie abdominala. Pacientul mai poate prezenta varsaturi care la inceput sunt cu continut gastric, apoi bilios si chiar fecaloid. La pacientii cu valva ileo-cecala competenta se produce o obstructie localizata care necesita interventie chirurgicala de urgenta pentru a se preveni perforatia.
Radiografia abdominala pe gol evidentiaza distensia colonica si distensia importanta a cecului. riscul de perforatie cecala creste semnificativ cand diametrul depaseste 12 cm.

Tratamentul conservator presupune repaus intestinal si decompresia tractului gastro-intestinal si reechilibrare hidro-electrolitica. Dupa un tuseu rectal se pot realiza colonoscopia si sigmoidoscopia. Cand starea pacientului se deterioreaza si exista riscul de perforatie se realizeaza laparotomie exploratorie.

Ischemia mezenterica

Se produce in contextul trombozei, emboliei sau aterosclerozei de artera mezenterica superioara. Mai poate aparea la pacientii hipotensivi. Pacientul acuza durere constanata, severa asociata cu voma si diaree.

Investigatiile de laborator evidentiaza leucocitoza si acidoza importanate. Diagnosticul de certitudine se realizeaza prin angiografie si tomografie computerizata.

Disectia de anevrism aortic abdominal

Pacientul este cunoscut cu ateroscleroza la care se adauga factorii de risc precum hipertensiunea, diabetul, fumatul, istoric familial de dislipidemie. Este specifica durerea abdominala cu debut brusc si iradiere pe flancuri si dorsal. In ruptura unui anevrism aortic abdominal se produce hemoragie fulminanta situatie in care supravietuirea este rara intrucat se instaleaza socul hipovolemic.

La examenul abdomenului se constata o masa pulsatila, sensibila la care se poate asocia puls inegal la nivelul membrelor. Gold standardul pentru diagnostic este tomografia computerizata, dar se poate realiza numai la pacientii stabili hemodinamic. La pacientul instabil se intervine chirurgical de urgenta.

Concluzii

Entitatile patologice amintite reprezinta cele mai frecvente cauze de abdomen acut. Managementul fiecarui pacient cu abdomen acut are drept prioritate resuscitarea pacientului. Se dezobstrueaza caile aeriene, se realizeaza ventilatia si se reechilibreaza hemodinamic pacientul. Ulterior se obtine o anamneza completa si se realizeaza examenul fizic.

In cazul batranilor trebuie acordata mai multa atentie intrucat se pot intampina dificultati in obtinerea anamnezei. Mai mult simptomele la batrani pot fi atipice, iar comorbiditatile asociate pot intarzia diagnosticul. De asemenea, in cazul copiilor simptomatologia poate fi atipica.

Laparotomia exploratorie este obligatorie la orice pacient care prezinta abdomen acut ce necesita interventie chirurgicala. Interventia precoce se impune in urmatoarele situatii: peritonita difuza secundara perforatiei viscerelor, ischemie sau gangrena intestinala si obstructie intestinala severa.

Cand diagnosticul este neclar se supravegheaza pacientul si se realizeaza investigatii suplimentare diagnostice.