Actualizări în hematomul subdural cronic: epidemiologie, mecanisme patologice, diagnostic și strategii terapeutice

Un studiu realizat la Neurosurgical Subspecialties și publicat în revista Neurosurgical Subspecialties la data de apariție a numărului 1(3), 2025, a analizat, pe o perioadă nedeterminată în textul-sursă, relația dintre evoluția hematomului subdural cronic și implicațiile epidemiologice, fiziopatologice, diagnostice și terapeutice la populația adultă, în special la vârstnici. Studiul urmărește modul în care epidemiologia, mecanismele inflamatorii și tehnicile terapeutice influențează prognosticul și rezultatele clinice.

Context

Hematomul subdural cronic este una dintre cele mai frecvente afecțiuni neurochirurgicale, cu o incidență globală estimată între 1,7 și 20,6 cazuri la 100.000 de persoane anual, crescând semnificativ la vârstnici. Creșterea speranței de viață, prevalența medicației antiplachetare și anticoagulante, precum și incidența crescută a traumatismelor minore la persoanele în vârstă sunt factori care contribuie la expansiunea continuă a acestei patologii. Literatura anterioară a arătat că, în pofida unui număr mare de intervenții terapeutice, nu s-au produs progrese majore în ultimele două decenii.

Numeroase studii au încercat să clarifice mecanismele patologice ale bolii. Primele teorii indicau ruptura venelor de legătură, însă investigațiile biomecanice și observațiile postmortem au sugerat că acest mecanism nu poate explica toate cazurile, în special pe cele non-traumatice. Cercetările recente s-au orientat progresiv către rolul inflamației, neoangiogenezei și instabilității vasculare. În paralel, au fost evaluate multiple abordări terapeutice – de la drenaje minim invazive până la terapii farmacologice și tehnici moderne precum embolizarea arterei meningeale medii.

Despre studiul actual

Studiul de față reprezintă o analiză amplă care integrează date epidemiologice, mecanisme fiziopatologice, imagistică și strategii terapeutice, comparând atât tratamentele consacrate, cât și noile tendințe, inclusiv embolizarea arterei meningeale medii. Autorii sunt Xiansong Zhu, Jingmin Cheng, Tao Yang, Kexia Fan, Yuan Ma și Yongxiang Yang, aflați în colectivul editorial al revistei. Textul include o prezentare detaliată a factorilor de risc, a evoluției clinice, precum și o evaluare comparativă a tratamentelor chirurgicale și non-chirurgicale.

Epidemiologie

Datele sintetizate în studiu arată:

• prevalență de 127,1 cazuri la 100.000 de persoane peste 80 de ani;

• risc de recurență în aproximativ 10% dintre cazurile tratate chirurgical;

• factori de risc pentru recurență: compartimentarea hematomului, reducerea insuficientă a volumului cerebral după intervenție, consumul de alcool, tratamentul anticoagulant sau antiplachetar, sexul masculin și disfuncția hepatică.

Mecanisme fiziopatologice

Studiul prezintă în detaliu mecanismele potențiale:

• Trauma craniană minoră: produce separarea stratului celular de la nivelul durei mater.

• Migrarea lichidului cefalorahidian și a sângelui în spațiul subdural.

• Inflamația: participă prin eliberare de interleukine (IL-6, IL-8), factor de activare plachetară, degradare de fibrinogen și bradikinină.

• Neoangiogeneza: niveluri foarte ridicate de factor de creștere endotelială vasculară în hematom.

• Membrane fragile și vasculatură incompetentă: generează microhemoragii recurente.

Studiul evidențiază că inflamația are un rol central, în timp ce teoria rupturii venelor de legătură este insuficientă pentru a explica toate cazurile.

Imagistică

• Tomografia computerizată rămâne metoda de elecție pentru diagnostic și monitorizare.

• Aspectele pot fi hipo-, iso- sau mixte ca densitate, elemente care pot ghida conduita terapeutică.

• Rezonanța magnetică permite evaluări mai precise ale septațiilor interne și poate prezice riscul de recurență.

Strategii terapeutice evaluate în studiu

Studiul compară multiple modalități, incluzând:

Tratament chirurgical

• Craniotomie cu orificiu mic (twist-drill)

  • cea mai mică invazivitate;

  • nu necesită anestezie generală;

  • risc mai mare de leziuni vasculare sau de dislocare a drenajului;

  • unele studii raportează cea mai mare rată de recurență.

• Craniostomie cu orificiu (burr-hole)

  • cea mai bună rată de vindecare conform datelor sintetizate;

  • eficientă și la pacienții foarte vârstnici;

  • controverse privind numărul optim de orificii, tipul soluției de irigare și poziționarea drenajului.

• Craniotomie

  • utilă pentru recurențe sau hematom septat;

  • cea mai mare rată de complicații și mortalitate.

• Tratament endoscopic

  • permite vizualizare completă a cavității;

  • reduce recurențele;

  • poate prelungi durata intervenției și presupune risc operator dacă vizibilitatea este limitată.

Embolizarea arterei meningeale medii (MMAE)

Studiul oferă o analiză amplă:

• justificată biologic prin conexiunile arterei meningeale medii cu membranele hematomului;

• reduce microhemoragiile și vascularizația patologică;

• rata de recurență raportată: 4,3%, semnificativ mai mică decât în abordările tradiționale;

• eficiența MMAE: reducere a recurenței cu până la 80% (după Henry et al.);

• poate fi folosită ca metodă primară sau adjuvantă;

• rata de eșec pentru tratamentul primar: 8,9%;

• nu tratează efectul de masă și nu ameliorează simptomele acute;

• raportări rare de complicații, inclusiv paralizie facială permanentă sau infecții.

Tratament non-chirurgical

Studiul analizează numeroase terapii:

• Atorvastatină

  • efecte antiinflamatorii și antiangiogenice;

  • reduce volumul hematomului;

  • studii clinice arată îmbunătățirea recuperării neurologice și reducerea recurenței;

  • controverse privind eficiența postoperatorie și combinația cu dexametazonă.

• Corticosteroizi (dexametazonă)

  • activitate antiinflamatorie puternică;

  • studii recente arată mai multe complicații și rezultate inferioare comparativ cu placebo;

  • combinația cu atorvastatină poate reduce recurența.

• Acid tranexamic

  • reduce fibrinoliza și inflamația;

  • unele studii arată reducerea recurenței, altele o creștere a acesteia;

  • risc de complicații trombotice, în special la vârstnici.

• Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

  • dovezi contradictorii;

  • unele studii sugerează creșterea angiogenezei prin bradikinină, crescând riscul de recurență.

• Medicină tradițională și extracte botanice

  • Goreisan, Saireito și Xiaoyukang au arătat efecte antiinflamatorii și antiangiogenice;

  • dovezile sunt încă limitate și necesită studii clinice suplimentare.

Rezultate

Studiul oferă o sinteză cuprinzătoare a progreselor înțelegării hematomului subdural cronic, evidențiind:

• inflamația și neoangiogeneza ca procese centrale în patogeneză;

• limitele tratamentelor chirurgicale tradiționale, în special recurențele ridicate (până la 21% după craniostomie cu orificiu);

• promisiunea embolizării arterei meningeale medii, cu cea mai mică rată de recurență raportată;

• efecte favorabile ale atorvastatinei, în special la pacienții tratați conservator;

• rezultate dezamăgitoare pentru dexametazonă administrată singură;

• controverse persistente privind tratamentele farmacologice precum acidul tranexamic și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Studiul încurajează adoptarea MMAE ca strategie complementară în cazuri selectate, dar subliniază necesitatea unor studii suplimentare privind criteriile de selecție a pacienților, materialele de embolizare și combinarea cu terapii medicamentoase.

Concluzii

Hematomul subdural cronic rămâne o provocare majoră în neurochirurgie, în ciuda progreselor din ultimii ani. Patogeneza sa complexă – implicând trauma, inflamația și neoangiogeneza – explică diversitatea prezentărilor clinice și dificultățile de tratament. Intervențiile chirurgicale rămân metoda principală de tratament, dar recurențele ridicate impun explorarea unor abordări inovatoare.

Embolizarea arterei meningeale medii se remarcă drept una dintre cele mai promițătoare metode, având o rată mică de recidivă și un profil de siguranță bun. Totuși, selecția pacienților și standardizarea procedurii necesită validare suplimentară.

Pe plan farmacologic, atorvastatina este tratamentul cu cele mai consistente rezultate, în timp ce corticosteroizii, acidul tranexamic și alte opțiuni rămân controversate. Viitorul tratamentului acestei boli depinde de studii de amploare, de elucidarea completă a mecanismelor fiziopatologice și de dezvoltarea unor strategii personalizate pentru pacienți.